Tecniche di valutazione del paziente per la chirurgia della cataratta

Classificazione della cataratta

Sono noti tre tipi principali di opacità del cristallino nella cataratta legata all’età: cataratta nucleare, corticale e sottocapsulare posteriore. La cataratta nucleare si trova più comunemente nella popolazione anziana e nella cataratta subcapsulare posteriore nei pazienti con cataratta più giovani; tuttavia, poiché la cataratta diventa più grave, diversi tipi di solito coesistono nella stessa lente. La cataratta subcapsulare posteriore può causare una rapida perdita della visione centrale a causa della sua posizione nell’asse visivo.

Il metodo più comune per classificare la cataratta è il Lens Opacities Classification System III (LOCS III) utilizzato presso la lampada a fessura, che fornisce dettagli come il tipo e la densità della cataratta. Tre immagini a lampada a fessura sono prese e confrontate con lastre fotografiche a colori standard di cataratta corticale, opalescenza nucleare, colore nucleare e cataratta sottocapsulare posteriore. La classificazione LOCS III ha dimostrato di essere altamente riproducibile per la cataratta nucleare.

Un altro sistema di classificazione della cataratta basato sulla lampada a fessura è l’Oxford Clinical Cataract Classification and Grading System (OCGS). In contrasto con la classificazione LOCS III che utilizza trasparenze fotografiche dell’obiettivo come standard, l’OCGS utilizza diagrammi standard e campioni di colore Munsell per la classificazione della cataratta corticale, sottocapsulare posteriore e nucleare. In entrambi i sistemi viene assegnato un punteggio decimale. I LOCS III e OCGS hanno dimostrato di essere comparabili oltre ad avere una buona riproducibilità.

Tuttavia, entrambi i metodi sono soggettivi e potrebbero essere alla base del bias dell’esaminatore. Al fine di standardizzare il sistema di classificazione, sarebbe utile un metodo obiettivo e riproducibile. Le tecniche di imaging disponibili per quantificare oggettivamente il tipo e l’intensità della cataratta sono fotografiche, come Scheimpflug (Pentacam, Oculus, Germania) (Figura 2), o utilizzano scanner laser, come la tomografia a coerenza ottica (OCT). Recentemente, il segmento anteriore OCT (AS-OCT; Visante, Carl Zeiss Meditech AG, Germania) ha dimostrato di correlare bene con la classificazione LOCS III. OCT misura il tempo di ritardo di andata e ritorno di un’onda riflessa per sondare la struttura di un bersaglio in profondità, simile agli ultrasuoni, ma utilizzando l’interferometria a bassa coerenza per confrontare il ritardo delle riflessioni tissutali con una riflessione di riferimento. Ciascuna di queste scansioni di ampiezza risultanti (A-scan) contiene informazioni sull’intensità del segnale riflesso in funzione della profondità e dei risultati, dopo aver combinato tutte le A-scan, in un’immagine composita del bersaglio (brightness scan ).

A seconda dell’applicazione, sono in uso diversi PTOM di diverse lunghezze d’onda. La lunghezza d’onda ha un’influenza significativa sulla risoluzione della B-scan, insieme alla larghezza di banda della sorgente luminosa. Più breve è la lunghezza d’onda e più ampia è la larghezza di banda, migliore è la risoluzione. Tuttavia, le lunghezze d’onda più corte sono influenzate più dalla dispersione e, quindi, hanno meno profondità di penetrazione. Per scattare immagini dell’intero obiettivo, è necessaria una buona penetrazione e, quindi, sono necessarie lunghezze d’onda più lunghe. Un dispositivo che soddisfa questi requisiti è l’AS-OCT, che utilizza una lunghezza d’onda di 1310 nm (Figura 3). Questo OCT ha dimostrato di essere altamente riproducibile per le misurazioni AS. Tuttavia, questa tecnica presenta degli inconvenienti, come la valutazione di sole otto scansioni trasversali e gli alti costi delle apparecchiature.

Un’altra tecnica di imaging più facilmente disponibile e meno costosa è la tecnica fotografica Scheimpflug, utilizzata nel Pentacam (Oculus) e nel Gallilei (Ziemer, Svizzera). Per questo metodo, la pupilla deve essere ben dilatata per consentire l’imaging della lente. Le fotografie di Scheimpflug mostrano una dispersione di luce all’indietro nell’obiettivo indotta dalle opacità. Un sistema rotante Scheimpflug è stato sviluppato per AS imaging. Consente l’analisi di 25 immagini in sezione trasversale. Questo metodo ha dimostrato di essere riproducibile. Un altro dispositivo che utilizza l’imaging Scheimpflug è il Galilei, che consiste di due telecamere Scheimpflug e un disco Placido. Un altro dispositivo lanciato di recente è il TMS 5 (Tomey, Giappone).

La classificazione con lampada a fessura della cataratta, così come le tecniche di imaging, valutano la dispersione della luce all’indietro. Sebbene riproducibili, questi metodi mostrano solo ciò che l’osservatore vede quando guarda negli occhi del paziente, ma non ciò che il paziente vede effettivamente. Pertanto, non sorprende che la correlazione delle misurazioni di dispersione all’indietro della luce non sia correlata bene con le misurazioni della qualità visiva.

Le misurazioni della dispersione diretta della luce potrebbero effettivamente riflettere alcuni dei sintomi riportati dai pazienti, come l’abbagliamento, la perdita della visione a contrasto e gli aloni. I metodi per misurare la dispersione diretta della luce indotta dalla lente includono la quantità funzionale “straylight”, che è la quantità di luce diffusa vista dal paziente (C-Quant), e il metodo a doppio passaggio obiettivo recentemente introdotto per valutare la funzione di diffusione del punto sulla retina (OQAS, Visiometrics, Spagna).

Un’altra opzione per le misure di dispersione in avanti è il sensore frontale d’onda Hartmann–Shack. La correlazione tra VA e le misure di aberrazione di ordine superiore del sensore frontale d’onda Hartmann–Shack è stata osservata come soddisfacente. È stato recentemente dimostrato che i pazienti con cataratta (fessure d’acqua) mostrano aberrazioni di ordine superiore aumentate, in particolare coma e trifoglio.