あなたがやろうとしている場合Thoracotomy…do 2019年04月18日あなたがするつもりなら、クラムシェル

April18,2019

あなたがするつもりなら、Thoracotomy…do クラムシェル

すべての今、再び誰かが蘇生開胸についてのソーシャルメディア上の問題を提起します。 適応症は何ですか（私たちはそのための東のガイドラインを持っています）、リスクは何ですか（この重要な最近の論文で強調されています）、そしてもちろん、EM

それはこの投稿のポイントではありません。 この記事は、あなたの外科医が社内ではなく、合理的な時間で利用可能なシステムで働いている救急医（EP）として、適応症を満たしている患者に直面した あなたはあなたのHOTTT（T）アルゴリズムを経て、その最後の「T」になりました–あなたは胸を開かなければなりません。

私はあなたが使用する技術が重要だと思います。 EPとして、開胸術は非常に高アドレナリン、高い認知負荷状況であるまれなイベントであり、したがって、あなた自身（そして重要なのはあなたの患者） そして、それはクラムシェル開胸を行うことを意味します。

クラムシェル開胸には、前胸部全体に広がる切開が含まれます（通常の左前外側開胸のために作られたものを反映しています）。 皮下組織、肋間筋、および胸骨を切開した後、胸壁が持ち上げられ（クラムシェルを開くように）、胸腔内の器官および血管への暴露が可能になる。

右胸の怪我の疑いがある場合は、クラムシェルに進むことを教えています。 では、なぜ私は救急医としてこれを提唱していますか？ 露出。 左前外側アプローチは米国で最も一般的に使用されている技術ですが（これは許容されます）、あなたが得るビューは限られており、定期的に胸を操作していない人にとってはすべての重要な病理へのアクセスが困難になる可能性があります。

あなたのキャリアの中で初めてこれをやっているとき、あなたはあなたが見る必要があるものを見ることができる必要があり、クラムシェルは、左前外側のアプローチよりもあなたが介入できる可能性のあるものをはるかによく露出させることができます。

しかし、時間は本質です！

外傷性の逮捕を管理するための鍵はスピードです–逮捕の期間が長いほど、結果は悪化しますよね？ だから、それは全体の胸（クラムシェル）を開くことは、それの半分を開くの倍の時間がかかるだろうという理由になります。

二つの研究は、二つの技術を比較して胸を開くための時間を比較し、それが両方の手順を実行するために外科的および非外科的臨床医に同じ時間を シミュレートされた創傷の制御は、クラムシェル切開を使用した場合、主観的に容易かつ迅速であることが実際に示された。

だから私は次は何をしますか？

一歩後退しましょう–私が述べたように、この手順を実行している間に手続き者に潜在的なリスクがあるので、適切な個人用保護具を着用しているこ

私はまた、可能であればあなたの蘇生室に単純化されたED固有の開胸トレイを持っていることの大きな支持者です。 ORからピックアップされた伝統的なセットはあまりにも面倒であり、開かれたときに不必要な混乱（および遅延）を引き起こ あなたの病院の生殖不能の供給を提供するために責任がある人々に話しなさい–開くときあなたの認識負荷に加えない行っていないより簡単な皿を

OK私は準備ができています…行きましょう（ステップバイステップ)

1. あなたの外傷逮捕アルゴリズムの一環として、患者は挿管されている必要があり、今では両側胸腔（第4または第5肋間腔、中央腋窩線）を持っています。 循環のリターンがなく、右の患者、右の徴候、右のシステムおよび右の用具があれば、それは箱を開ける時間である。
2. 覚えておいてください、これはクラッシュ手順ですので、完全な無菌性は優先事項ではありません–実際には、胸の上にベタジンを投げる行為は、おそら
3. 10刃メスを使用して、両側胸腔を接続します。 あなたの切り傷の計算をしなさい;肋間筋肉に皮およびsubcutaneousティッシュを通って切って下さい。 試してみて、単一の肋間スペースに残ります。 あなたは横方向に切開を拡張する必要があるかもしれませんが、そうする場合は、ベッドにまっすぐ下に行くが、腋窩にまで拡張しないようにしてく

1. 重いはさみを使用して、胸骨に向かって肋間筋を切断する。 肺を保護するために、私は通常、最初に2本の指を入れてから、私の手を切開して、私の手を切っている間に肺を押しのけます。
2. 胸骨は通過する次の構造です–重いはさみ、外傷鋏、Lebscheナイフ、またはGigli sawを使用することができます。 私は最初の二つは、救急医にはるかに精通しており、かなり効果的だと思います。 あなたがこれを行うとき、あなたはまた、下乳房動脈を切断されますが、あなたは循環を復元した後、あなたはそれらに対処することができます。
3. 胸骨を通ったので、胸壁（クラムシェル）を持ち上げて胸部の器官を露出させます。 あなたの肋骨拡散機を置いて下さいそうすればあなたの方法にない（手動クランクおよび長い金属棒は側面べきです）、キャビティをより広く開けて下 多くの場合、心膜の前部と後胸骨の間には繊維状組織があり、はさみで分ける必要があります。

今の私の優先事項は何ですか？

胸が開いたら、救急医としてのあなたの優先事項は次のとおりです:

• 心膜を開いてタンポナーデを緩和する
• 心臓損傷を特定し修復する
• 内部心臓圧迫を行う
• 必要に応じて大動脈を交差クランプする

1. 常に心膜を開きます–あなたはタンポナーデがあるかどうかわからない場合でも。 その堅いスペースで急速に集まる少量の血はタンポナーデの原因となる場合があります。 あなたは前正中線で心膜をピックアップするために鉗子を使用することができますが、時にはそれは非常に緊張し、把握することは困難な場合があ これは心膜の両側を走っている横隔神経から離れていて、あなたが血液を避難させて心臓を届けるのに十分なほど開きます。

1. 閉じることができる傷のためにすべての心臓の表面（背中を含む）を急速に見てください–これについては後で詳しく説明します。
2. 内部圧迫は、頂点から大動脈に血液を移動させることに依存しています–どちらかの表面に手を置き、心臓を頂点から上に圧迫します。 心臓がビートの間に埋めることを許可することを確認してください–心臓を水平にしないと、これが損なわれる可能性があります。 心臓をフリックすると、時には鼓動にそれを同軸にすることができます。
3. あなたは大動脈を交差クランプする必要があるかもしれません-心脳灌流を改善するために血液をリダイレクトすることを意図しています。 これは、横隔膜のすぐ上で最もよく行われ、下肺靭帯を切開し、大動脈を食道から分離するためにぶっきらぼうに切開し、血管（Satinsky）クランプを置くことを含む。 脈のない患者では、2つのチューブを区別することは困難であるため、食道を特定するのに役立つように口腔胃管を落としてもらうことができます。 繰り返しますが、これまでにこれを行う必要がなかった場合は、はるかに困難になるため、一時的な解決策は、助手が遠位胸部大動脈を脊柱に対して手で圧縮することです。
4. 心臓が細動している場合は、内部パドルが必要になります–10-20Jから始めます（外部除細動で使用するのと同じ予防措置を使用してください）。

しかし、それらの穴はどうですか？

心筋への創傷は、いくつかの方法で対処することができます:

1. それに指を置く–特に小さい場合
2. ステープルを使用する–標準的な皮膚ステープラーは、傷を一時的に閉じるのに非常に効果的です
3. 傷を縫合する–大きなサ これは以前は助言されていましたが、いくつかの理由で問題があります。 バルーンに適用される張力は、実際には心筋を裂く原因となり、さらに多くの損傷を引き起こす可能性があります。 さらに、心臓室はそもそもそれほど大きくはなく、バルーンを持っていることによって誤って室の容積をさらに減らし、心室の充填と心拍出量を減

   最後に、大規模な血胸を引き起こした可能性のある片側肺損傷の設定では、肺門を締め付けるか、肺をねじることに注意してください。 どちらも行うのが難しい場合があります。 むしろ、肺門に肺全体を圧縮することができます。 これは一時的な制御を提供する可能性があります。

   最終的な考え

   エンドポイントは、理想的には、いくつかのことが起こるかもしれないときにROSCです。 患者は目を覚ますかもしれないので、適切な鎮静が必要になります。 内部乳房動脈は出血し始めるかもしれ、hemostatsと制御されるか、または結ばれるべきです。 覚えておいてください-あなたは外科的ケアに便宜的に患者を取得する計画を持っている必要があり、蘇生は進行中のままでなければなりません。

   ROSCを達成していなくても、少なくとも開胸を進めることを決定したとき、あなたは患者のためにできる限り最善を尽くしたことを知っています。

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   7. Weingart S. 略称は”ED”。 2015年にEMCritt RACC blogを立ち上げた。

   投稿ピアレビュー:Anand Swaminathan,MD(Twitter:@EMSwami)And Salim R.Rezaie,MD(Twitter:@srrezaie)

   この記事を次のように引用してください:Zaf Qasim,「あなたがやるつもりなら、Thoracotomy…do ^”REBEL EM blog,2019年4月18日閲覧。 https://rebelem.com/if-youre-going-to-do-the-thoracotomydo-a-clamshell/
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   Zaf Qasim

   Zaf Qasim博士は、米国ペンシルベニア大学に拠点を置く救急医療およびクリティカルケアの主治医です。 彼は外傷、病院前のケアと血管内技術を含む高度な蘇生に特に興味を持っています。 あなたは@ResusOneとしてTwitterで彼を見つけることができます

   

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