がん関連VTEにおけるLMWH（血餅研究)

2018年9月20日

がん関連VTEにおけるLMWH（CLOT研究）

背景：静脈血栓塞栓症（vte）は、がん患者に頻発する。 このグループの処置は血栓症の再発のより高い率および出血のより高い危険を含むいくつかの挑戦を伴います。 症候性および無症候性の両方のVTEに対する2018年の標準治療法は、この研究に基づく低分子量ヘパリン（LMWH）である。 2003年以前は、患者は未分画またはLMWHのいずれかとブリッジした後、ワルファリンで治療された。 このアプローチは、薬物相互作用、栄養失調および嘔吐に関連する予測不可能な抗凝固レベルのために、頻繁な監視を必要とする。 これらの問題のために、LMWH単独での治療は、より効果的であり、患者によって好ましい可能性がある。

記事：Lee AYY et al. 癌患者における再発性静脈血栓塞栓症の予防のための低分子量ヘパリン対クマリン。 NEJM2003;349(2):146-53. PMID:12853587

臨床質問: 経口ビタミンK拮抗薬（ワルファリンまたはアセノクマロール）と比較して、ダルテパリン（LMWH）で治療された癌患者の再発VTEの割合はいくらですか？

人口：活動性癌（6ヶ月以内の診断、過去6ヶ月以内の治療、または再発または転移性癌）および新たに診断されたVte（症候性近位（子牛静脈を除く）DVTまたはPEま:

• 原発性：6ヶ月以内の症候性再発性VTE
• 二次: 臨床的に明白な出血（主要な出血および出血両方)

介入：ダルテパリン200IU/kg（最大18,000IU）q24X1ヶ月、フル用量の75-83％X5ヶ月

コントロール：ダルテパリン200IU/kg（最大18,000IU）q24とワルファリンまたはアセノクマロール（ビタミンKアンタゴニスト）。 ダルテパリンは最低5日後に中止され、INR>2.0を連続して2日間にわたって1回投与された

デザイン：無作為化、オープンラベル試験

は除外された: 基底または扁平上皮癌の患者,体重<40kg,ECOGパフォーマンススコア3または4,すでに以上のためのヘパリンを受けました48時間,すでに経口抗凝固に,最後

:

• 1303 最初に包含基準を満たした患者
  • 439人の患者が一つ以上の除外基準を満たした
  • 864人の患者が最終的に適格であり、676人が書面による同意を得た
• 676 無作為化された患者
  • Dalteparin：N=338
  • 経口抗凝固：n=338
  • 各腕の2人の患者は、適格なVTEを持たないために無作為化後に除外されました

重要な調査結果:

強み:

• 臨床的に重要な、患者中心の質問をする
• 外部の妥当性を高める多施設、多国籍研究
• ランダム化後一週間、一、三、六ヶ月で診療所で見られる982>すべての潜在的なイベント（再発vte+出血）は、治療割り当て

制限に盲目にされた中央裁決委員会によって検討されました:

• ランダム化プロセスは原稿に詳述されていなかった
• 患者が連続して登録されているかどうかは不明
• プロバイダと患者はバイアスを導入:
  • 20/53 経口抗凝固剤群のVTEは、患者のINRが<2であったときに発生した。0適切な抗凝固の重要性と治療範囲内にとどまることの難しさの両方を示す
  • 当初、経口抗凝固剤を注射することが好ましいと思われるかもしれないが、lmwh群ではコンプライアンスは悪化しなかった。 これは、ビタミンK拮抗薬

  による頻繁な検査、食事の変化などの不便さを反映している可能性が高い。:”癌および急性静脈血栓塞栓症の患者では、dalteparinは、出血のリスクを増加させることなく、再発性血栓塞栓症のリスクを低減する上で、経口抗凝固剤よりも効”

  私たちの結論：私たちは著者の結論に同意します。 Dalteparinは活動的な癌を持つ患者の再発VTEの防止のための口頭ビタミンKの反対者より少なくとも同じようによく、多分よくようです。 より明確な方法論と盲目化は、この研究をより強力にするでしょう。

  現在の慣行に影響を与える可能性：この場合、その影響はすでに明らかである。 CLOT研究は、癌関連VTEの治療におけるパラダイムシフトにつながった。 これは今NOACsの出現とシフトしているが、最後の十年のための標準的な慣行は、LMWHでの治療されています。

  臨床ボトムライン：ダルテパリンのようなLMWHsは、癌関連VTEにおける第一選択治療とみなされるべきである。

  1. Lee AYY et al. 癌患者における再発性静脈血栓塞栓症の予防のための低分子量ヘパリン対クマリン。 NEJM2003;349(2):146-53. PMID: 12853587

  投稿ピアレビュー:Salim R.Rezaie,MD(Twitter: @srrezaie)

  この記事を次のように引用してください：Anand Swaminathan,”Lmwh In Cancer-Related VTE(CLOT Study)”,REBEL EM blog,September20,2018. https://rebelem.com/lmwh-in-cancer-related-vte-clot-study/
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  Anand Swaminathan

  聖救急医学の臨床助教授 ジョーの地域医療センター（パターソン、ニュージャージー州)

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