てんかん患者におけるうつ病の治療

米国Pharm。 2012;37(11):29-32.

要約：うつ病は一般集団のてんかん患者でより一般的である。 条件はunderdiagnosed残ります印および徴候の過少報告のために。 Lackofの処置のもう一つの理由は抗鬱剤にproconvulsanteffectsがあるという確信です。 多くの抗うつ薬は発作閾値を低下させることが知られているが、低用量では抗うつ薬が抗けいれん性を有することがデータから示されている。 証拠はまたanantidepressantが治療上の適量の範囲の内で使用されるとき、危険のofseizureの活動が低いことを提案します。 使用する抗うつ薬を選択するときてんかん患者では、臨床医は抗てんかん薬と抗うつ薬との間の薬物-薬物相互作用を慎重に検討すべきである。 一般に、選択的セロトニン再取り込み阻害剤は、第一線療法と考えられている。 てんかん患者における抗うつ薬の有効性は、支持療法または心理療法によって強化される。

うつ病の有病率は、てんかん患者では一般集団よりも有意に高い。 うつ病は、てんかんに罹患している患者における最も一般的な併存疾患であり、慢性障害または神経学的状態を有する患者よりもてんかん患者においてより頻繁かつ重度である。 てんかん集団におけるうつ病の発生率および有病率は、主にうつ病症状の過少報告および過少診断のために確立することが困難である。 さらに、研究全体で使用される多様な方法論とサンプル人口は、大幅に異なる研究結論をもたらす。1,2

一般集団と比較して、再発発作を有する患者のうつ病率は20％から55％である。制御された癲癇の患者では、不況の率は3%から9%です。1癲癇の人口のコミュニティベースの調査は不況のratesof9%から22%を報告し、病院ベースのサンプルは大いにより高い率を報告します（27%-58%）。2健康関連の生活の質は、過去数年間に発作がなかった人と比較して、再発発作を有する入院患者よりも悪い。3前年に発作がなかった患者と比較して、再発性の患者はうつ病を経験する可能性が五倍高い。3治療されていないうつ病は、てんかん患者の最も重要な死因の一つである自殺のリスクの増加につながる可能性があります。4てんかん患者の自殺は、一般集団の約10倍であると推定されている。1

病理と診断

てんかんは、24時間間隔で2つの非誘発発作の発生と定義されます。発作は、注意および／または患者の行動の変化をもたらす脳内の電気的活動の障害から生じる。5,6てんかんでは、脳組織の恒久的な変化は、脳の過興奮を引き起こし、脳は予測不可能な発作につながる異常な信号を放出する。5

先に述べたように、てんかんにおける最も一般的な併存疾患はうつ病である。1The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,Fourth Edition(Text Revision)は、大うつ病性障害（MDD）を一つ以上の大うつ病性障害（体重/食欲の変化、睡眠障害、精神運動症状、疲労、無力感、実行機能の欠損、自殺念慮など、うつ病の4つの追加症状を伴う抑うつ気分または関心の喪失の2週間）と定義している。7症状は、社会的、職業的、またはその他の重要な機能領域において重大な障害を引き起こしなければならず、物質の心理学的影響または死別に帰すことはできない。

セロトニンおよびノルアドレナリンの変化は、MDDおよびてんかんの病理において重要な役割を果たす。1正確な病理は不明ですが、MDDにはカテコールアミン（ドーパミン、ノルアドレナリン、セロトニン）と神経伝達物質（グルタミン酸、γ-アミノ酪酸）が含まれています。8同様に、てんかんでは、主な神経伝達物質（例えば、グルタミン酸）とカテコールアミン（例えば、カテコールアミン）との間の一時的な不均衡、セロトニン）は、感受性患者における発作のリスクを増加させる。5さらに、カテコールアミン機能の低下（セロトニン作動性およびノルアドレナリン作動性）は、いくつかの動物モデルで発作の重症度を悪化させることが示されている。1

抑うつ症状は、発作の発症に関連してその発生に応じて分類されるべきである。4preictalうつ病では、抑うつ気分は、発作のエピソードをpriorto日に数時間発生し、痙攣の発症によって緩和されます。9多くの場合、aura signifyingseizureの手始めとして記述されているictal不況では、落ち込んだ気分はacomplex部分的な発作の手始めの分前に起こります。4一部の患者は、発作前および発作性うつ病を発作の警告徴候とみなし、それらが他の人に知らせて安全な場所に移転することを可能にする。9Postictal depressionisは、発作のエピソードに続く日に時間を開発抑うつ気分によって特徴付けられます。 Interictal不況は癲癇の患者のaschronic不況を示しがちです。4

抗うつ薬による発作のリスク

多くの抗うつ薬は発作閾値を下げることが知られており、特にすでに発作の危険因子を素因とする患者では発作を誘発する可能性がある。 抗うつ薬が発作を引き起こすメカニズムは完全には理解されていない。10当初、抗うつ薬はセロトニンおよび/またはノルエピネフリンの再取り込みを阻害するため、痙攣性は抗うつ効果に二次的であると考えられていた。 これは以来unlikelyandであるために、実際、より低い線量でantidepressantsのanticonvulsant特性を説明します示されていました。 例えば、実験的な設定では、アミトリプチリンは低濃度でスパイク活性を低下させることが示されている。11,12抗うつ薬のtheconvulsant特性のための他の提案されたメカニズムはonglutamatergic、GABAergic、およびhistaminergic neurotransmission、GproteinつながれたK+チャネル、および頭脳得られたneurotrophicfactorを含んでいます。 これらの提案されたメカニズムが抗うつ薬の痙攣特性の決定的な原因であるかどうかを判断するにはデータが不十分である。11

うつ病の患者に発作を引き起こすと報告された最初の抗うつ薬は、三環抗うつ薬（TCA）であるイミプラミンであった。11治療用量では、TCAsのseizure率は0.4％から2％の範囲である。 一般に、リスクは各TCAsで同様のものと考えられている。10tetracyclicantidepressants(TeCAs)のmaprotilineおよびamoxapineは捕捉のより高い率をassociatedwithされました。 市販後のデータは、マプロチリンが強い用量効果関係を有し、その結果、治療用量範囲が低下した（最大225mg/日）ことを示した。 Monoamineoxidaseの抑制剤は比較的危険のofseizuresがあると信じられます。 トラゾドンは発作のリスクが低いと考えられていますが、発作はその使用によって報告されています。10新しい世代の抗うつ薬は、安全でより耐性があると考えられています。新世代の抗うつ薬の発作の発生率は低いTCAsおよびTeCAs（0％-0.4％）よりも低い。10新しい抗うつ薬による発作のリスクは、いくつかのレビューおよび研究論文（表1）で検討されている。リスクの範囲に影響を与える10,13,14因子は、用量および素因である。10

レビューはVigiBase、WorldHealth組織の有害薬物反応（ADR）データベースに関連付けられている報告された痙攣の数を評価し、1986年と2006.15の間に抗うつ薬と痙攣のためのレポートの割合は1.23％から14.43の範囲であった%; マプロチリン（14.43％）が最も多く報告され、続いてエシタロプラム（9.78％）、ブプロピオン（9.48％）、アモキサピン（8.74％）、トリミプラミン（5.69％）、クロミプラミン（5.6％）が続いた。15VigiBaseデータの限定は薬剤と報告されたADR間の因果関係がnotestablishedであることをisthat;代りに、レポートは早期検出のofadrsの手段として役立ちます。15

1985年から2004年の間に承認されたすべての抗うつ薬のFDA要約承認基準（SBA）レポートの分析が行われました。16(SBA報告書は、adrugの新薬適用からの前臨床および臨床データのレビューである。）ブプロピオンIRはシタロプラム（0.3％）に続いて、最高の発生率ofseizure（0.6％）を持っていた;他の抗うつ薬の違いは有意ではなかった。16

薬理学的治療

てんかんやうつ病の患者を治療する際には、適切な抗けいれん療法を用いて発作の最適な制御を達成することが優先されるべきである。2バルプロ酸、カルバマゼピン、ラモトリジン、ガバペンチンなどのいくつかの抗けいれん薬は、てんかん患者の気分改善を抑制している。 また、双極性障害患者の躁病や抑うつ症状の予防にも有効である。2これらの薬剤はこうして不況に苦しんでいる癲癇の患者に有利かもしれません。

てんかん患者のうつ病の治療を開始する前に、うつ病エピソードが抗てんかん薬レジメンの変更によって引き起こされないことを確認することが重 例えば、カルバマゼピン、バルプロ酸、またはラモトリギンを中止することは、気分安定化特性を有する—うつ病のエピソードにつながる可能性がある。このような場合には、抗てんかん薬を再導入するか、または開始するアミド安定化剤を安楽死状態を達成するのに十分であり得る。もう1つの例は知られていた否定的な向精神性の特性とのantiepilepticwithの導入か増加投薬の憂鬱なepisodefollowingを経験している患者です。 投与量の低下または可能であれば、薬物を継続することは症状の寛解につながる。1しかし、患者がnegativepsychotropic特性を持っている抗てんかん薬を服用している場合（例えば。、フェノバルビタール、プリミドン、ティアガビン、トピラメート、ビガバトリン）が優れた発作制御を付与することが知られているが、抑うつエピソードは、セルトラリンまたはパロキセチンなどの選択的セロトニン再取り込み阻害剤（ＳＳＲＩ）で治療することができる。4

てんかん患者のうつ病を治療するために選択される薬物は、患者の最も顕著な抑うつ症状、ならびに薬物の有効性、抗てんかん薬との相互作用、およ9効果的な抗うつ治療は、適切に治療された患者が睡眠パターンを改善し、抗てんかん薬レジメンにmoreadherentであるという事実のために、間接的に発作制御を17一般に、Ssriは、うつ病および発作を経験している患者における第一選択治療と考えられている（表2）。2ssriは発作発症を悪化させる可能性が低く、過剰摂取後の死亡につながる可能性が低く、良好なADRプロファイルを有する。4TCAsはまた、てんかん患者のうつ病の治療において良好な臨床反応を示している（表2）。9Tcaは、治療範囲内で使用すると発作を悪化させるリスクが低い。2しかし、潜在的な心毒性効果および過剰摂取で起こる重篤な合併症のために、TCAsは第二のラインを使用される。1再発の可能性を軽減するために、うつ病の最後の症状が軽減してから4ヶ月間治療を継続する必要があります。9

非薬理学的治療

抑うつ反応は、支持療法、カウンセリング、リハビリで治療することができます。 支持療法は、てんかんと新たに診断された患者、ならびにその家族に提供されるべきである。9支持療法は、てんかんについての患者およびその家族を教育し、障害に関する患者の状態および感情的反応を決定するのに役立つ。 さらに、支持療法は、てんかんに関する誤った情報を排除するのに役立ち、各患者とその家族はどのように対処するか。9より深刻な行動は、患者の対処スキルを向上させることができる心理療法（例えば、認知行動療法）を必要とする場合があります。9患者が抗うつ薬に反応しない場合、または抗うつ薬の使用が患者のseizuresのリスクを増加させる状況では、電気痙攣療法（ECT）を代替治療として使用するこ ECTはepilepsypatients間でよく容認されるために示されていました。4

薬物-薬物相互作用

ほとんどの抗うつ薬は、一つ以上のCYP450アイソザイムを阻害し、肝臓で代謝されます。2ssrisのP450の阻止はphenytoin、phenobarbitalおよびcarbamazepineのようなantiepilepticssuchの有毒なレベルで起因できます。 フルオキセチン，フルボキサミン，またはネファゾドンを投与したとき，カルバマゼピン値の上昇が観察された。2フルオキセチンとカルバマゼピンの同時投与は、制御不能な震え、興奮、協調、座っているときの足の落ち着きのなさ、ミオクロニック様の脚の動きに進行する不随意の収縮、および過反射を特徴とする毒性セロトニン症候群につながる可能性がある。9SSRIシタロプラムは、抗てんかん薬との薬物動態学的相互作用を有していないため、代替として使用することができる。4

フェニトイン、カルバマゼピン、フェノバルビタール、プリミドンなどの抗てんかん薬は、強力なCYP450酵素誘導剤である。2この誘導効果の結果は抗鬱剤の加速された新陳代謝です。4この加速された新陳代謝はTCAのクラスとparoxetineで特に起こります。2,9しかし、誘導効果は、newerantiepileptics（例えば、gabapentin、lamotrigine、levetiracetam）で有意に減少する。4

いくつかの抗うつ薬（例えば、Ssri）および抗てんかん薬（例えば、バルビツール酸塩、ベンゾジアゼピン）は鎮静および認知障害を引き起こす。2これは、昼間の眠気および/または患者の精神運動機能の障害につながる可能性がある。9

結論

うつ病はてんかん患者に共通の併存疾患である。メカニズムが十分に理解されない1although、抗鬱剤は傾向がある危険とのそれらの握りを、特に誘発するか、または誘発するかもしれない握りの境界の低下と関連しています。 その結果、処方者はてんかん患者に抗うつ薬を使用することを躊躇するかもしれません。 さらなる研究は、より低い用量では、抗うつ薬が抗けいれん特性を有し、治療用量では、発作活性のリスクは最小限であることを示している。 てんかんおよびうつ病の患者は精神療法で治療されることが示唆されており、投薬が示されている場合、Ssriは、その安全性、忍容性、およびADRprofileのために一般 ECTは抗鬱剤を取ってない癲癇およびseveredepressionの患者のための実行可能な処置の選択です。 てんかん患者に使用する抗うつ薬を選択し，抗てんかん薬との薬物-薬物相互作用，発作活性の可能性，および患者が示す顕著な抑うつ症状について考慮する必要がある。