インシデントレポート:洞窟で失われた

Gareth Lock

ヘッダー写真By Kirill Egorov

少なくとも完全な洞窟訓練を受けた四人のダイバーのチームが、クロアチアの洞窟システムを探索していた。 チームはすでに前年にかなりのラインを敷設していましたが、このダイビングの計画は現在のラインを修正して拡張し、基本的な測量を行うことでした。 また、新しいカメラマウントを使用して、特別な”selfie stick”に搭載された複数のGoProカメラを使用して360度の画像を生成することも計画していました。”最大深度は100ft/30mでしたが、ダイビングの長さを考えると、彼らはツイン18s（18リットルのタンク）とステージとスクーターを使用します。 洞窟には少量の流れがありましたが、大きなものはありませんでした。

計画通りに潜航が開始され、30分ほどすると、潜水士たちはラインの最後に到達し、前回の調査・探査チームとの最終的なタイオフを見た。 リードダイバーは、チームの残りの部分がカメラギアを整理したら、彼らは探検する準備ができているように、探検リールに結ぶために他の三つのいずれかを指 カメラと照明リグの複雑な性質のために、それはこの時点までの長い輸送中に収納されていました。 ラインが結ばれていたと仮定すると、他の三人はビデオギアを整理することで自分自身を忙しくしました。 このプロセスは、完了するまでに約3〜5分かかりました。

ビデオリグの準備が整うと、先導ダイバーは洞窟の探索とビデオ撮影を開始することをチームに合図した。 この時点で、リーダーは結ばれるべきであった主要な巻き枠がまだ最初のダイバーの馬具に切られたことに気づいた! 洞窟の中には少量の流れがあり、チームのほとんどはビデオリグを整理することに固執していたので、彼らはラインの終わりから漂流し、表面に固定されたラインなしで洞窟にいました。

彼らは今、ダイビングに40分、100フィート/30メートルの深さであり、どの方法が出ているのか分かりませんでした。 ではないには絶好の場所！ リードダイバーはその後、失われたラインプロトコルを開始し、彼らはに接続し、彼らの出口を開始するためにラインの終わりを発見する前に、それは15分

分析

多くのインシデントと同様に、ドットに参加して、チームが苦境に陥った理由を確認するのは簡単です。 後知恵は私たちに”それはこのように終わることは明らかだった”と言うビジョンを与えます。”この特定のケースでは、チームメンバーがタスクに焦点を当てていたこと、状況認識を失ったこと、自己満足していたこと、仮定をしていたこと、コミュニケーションループを閉じていないことを容易に推測することができます。 しかし、これらの否定的な行動はすべて、他のダイビングで定期的に起こりますが、通常は否定的な結果にはなりません。 つまり、エラーは通常、何かがうまくいかなかった後にのみ認識されます！

何度も、我々はそれらを探していないので、我々もエラーが表示されません。 状況を確認して（構造化された報告会を使用して）ニアミスを探しに行かないと、プロセスにエラーや違反がどのように含まれているかはわかりません。 その結果、（肯定的または否定的な）結果ではなく、私たちが焦点を当てる必要があるエラー生成条件です。 ラインを失うことは結果です; ダイバーの注意がより重要であるか、または関連性があると感知される何かになぜ指摘されたか私達が安全および性能を改善するために私達が見

結果に気づくだけでなく、結果の重大度に焦点を当てるように配線されています。 重症度が高くなればなるほど、関係者をより厳しく判断します。 例えば、このイベントについての私たちの気持ちは、チームがオープンウォーターで働いていて、彼らが結びつくことを覚えておらず、まっすぐに表面に登ることができた場合と同じでしょうか？ そして、どのように彼らは元のタイオフを見つけることができなかったので、誰かが死亡した場合はどうですか？

では、なぜこれが起こったのですか？ この場合、タスクは斬新で挑戦的であり、ダイバーの精神的能力の大部分を占めていました。 タイインすることになっていたダイバーは、タイインの主なタスクではなく、カメラ、照明リグ、およびチームに興味があった可能性が高いです。 タイインタスクは重要でしたが、脳活動に関する研究は、積極的に注意を向けていないとき、人間は四つの重要な情報カテゴリーの間で焦点をシフトす: 危険な、面白い、楽しい、そして重要な（DIPI）。 この例では、カメラタスク/リグは興味深く（斬新な活動、調査を推進していたプロジェクトの一部）、楽しい（新しい洞窟の調査、360ビデオの撮影）でした。

照明チームはリグの設定に集中し、それによって周辺視野を減らすことになります。 明るい光の洞窟にいて、水の中にいることは、それをさらに減らすでしょう。 周辺視野は動きを検出するために使用され、これは彼らが洞窟の中にさらに漂流を逃した理由を説明するかもしれませんので、危険は逃しました。 彼らが動きに気づいたとしても、働く精神モデルは最初のダイバーがラインで結ばれていたことであり、彼らがその最初のダイバーを再び見たときに心配する理由はなかったでしょう。

仮定と誤解は、現代の生活の中で一般的です。 実際、感覚システムを通して受け取った膨大な量の情報を意識的に処理することができないため、前提は私たちのペースで動作するために不可欠で 前提条件に加えて、重要な命令が渡されました（つまり、ライン内のタイ）が、通信ループは完了しませんでした。 リーダーは、チームがビデオリグの作業を開始する前に、タイインが開始されたことを確認する必要があります。

これらのレッスンをあなたのダイビングに適用する

状況認識の限界。 間違った時間や重要な時間に気を取られたくない場合は、注意システムがどのように機能するかを理解する必要があります。 作業記憶には有限の容量があり、一度に7つの+/-2つの情報要素であることが示されています。 これは「要素」であり、情報の「断片」ではなく、状況認識と精神的能力を向上させることに関して重要な区別であることに注意してください。

私たちが活動に熟練するにつれて、私たちは情報を一緒にチャンクし始めます（例えば、私たちが最初にダイビングを開始するとき、私たちは積極的に停止時に安定させるための活動の順序について考える必要があります）。 コンピュータ/タイマーを見て、停止深さの下に3-5ft/1-2mであることに注意し、戻ってOPVダンプコード（またはインフレータホース）をつかみ、コードを引っ張って（deflateボタンを押して）、どのくらいのガスが翼を離れるか（またはボタンが押された時間/コードが引っ張られているか）を監視し、コンピュータを見て、私たちがどこにいるかを見てください。 残念ながら、私たちはしばしば、あまりにも早くまたは遅すぎる停止し、その後、停止の深さの周りに振動を開始し、右のそれを得ることはありません。

しかし、私たちがより経験しているとき、ストップに到着する活動は、これらのすべての行動を私たちが積極的に考えていない一つの”要素”に組み合 これは、私たちの周りで他に何が起こっているのかを見て、次に何が起こるのかを予測する能力がより高いことを意味します。 同じことが、開発する必要がある他の技術的なスキルにも当てはまります。

エラーの定義。 ダイバーは、彼ら（または他の誰か）が死んだり負傷したりしないことを保証する決定を下すことに既得権益を持っています。 そのため、ダイバーが結果が何であるかを100％確実に知っていて、それが否定的な結果である場合、彼らはその決定を実行しません。 エラーは常に発生しますが、すべてのエラーが事件や事故として終わるわけではありません。 安全性を向上させたいのであれば、結果だけではなく、今やったことを見直す時間を投資する必要があります。 最終的には、関係者にとってどのように意味があるのかを理解する必要があります。

事件報告のように？ 別のものを読んでください。

キリル-エゴロフによるヘッダー写真。

Garethロックはダイビングの人的要因の方の知識、技術および態度を高めることによってdivingsafetyおよびダイバーの性能を改善することの個人的な目的のOC 英国に拠点を置いていますが、オンラインポータルhttps://www.thehumandiver.com.Heを介して世界中のトレーニングと開発コースを運営しており、Gueのリスク管理ディレクターであり、2006年からファンダメンタルズクラスを修了してから組織に関与しています。