クローン病大腸切除完了:教訓

要約

クローン病の外科的管理は、医学的治療に不応性の患者および手術によ 外科的切除は、回腸末端/小腸の狭窄およびまたは瘻孔化疾患を有する患者の健康を回復する最も効率的な方法であり得る。 しかし、クローン大腸炎患者の意思決定はより困難である。 部分切除術と亜全結腸切除術と結腸全切除術のメリットは、結腸の関与の程度、患者の年齢、および回腸切開術を避けるための欲求の程度を含む無数の要因によって影響される。 クローン大腸炎のために全直腸結腸切除術を受けている患者では、肛門管を除去する必要があります。 次のケースは肛門管がその場に残っているとき起こるかもしれない潜在的な難しさを強調します。

はじめに

クローン病では、外科的管理は、医学的治療に不応性の患者および合併症を発症する患者のために予約されている。クローン病のための1,2外科はcolorectal外科医および患者両方に同様に挑戦を表すが、注意深く選ばれた場合にそれは病気を厳しくし、fistulizingの設定の健康を、特に元通りにする最も効果的な方法を、表すかもしれない。3,4

手術計画は個別化されるべきであるが、特定の一般原則が適用される。 小腸疾患の管理では、外科的アプローチは、罹患した部分のみを切除して、保存的でなければならない。 広範な多数の小さい腸の切除は短い腸シンドロームで起因するかもしれません;従って、腸保存の外科は標準です。 しかし、クローン大腸炎の患者では、再発率が結腸全摘術または回腸造設術を伴う直腸全摘術を受けたクローン大腸炎の患者では、部分結腸切除術を受けた患者と比較して最も低いことが研究によって示されているため、逆のアプローチを採用する傾向がある。 研究は、そのような患者が10年で小腸でのみ10％の再発率を有することを示唆している。実際、正しい患者における直腸全摘術は、再発率の低下および罹患率の低下と関連している。6しかし、手術を必要とするクローン大腸炎患者の意思決定プロセスは複雑である。 ここで、著者らは、この複雑さを説明するケースを提示する。

症例報告

26歳の女性が、4日間の全身痙攣性腹痛、1日あたり10-15エピソードの血まみれの下痢、食欲不振、悪心、嘔吐を伴って救急部に提示した。 検査で彼女は体調不良に見え、彼女のバイタルサインは100/60の血圧、120/分の心拍数、38.5の発熱、および97％の酸素飽和度を示した。 彼女の最初の血液学的研究では、CRPが130、WBCが16.5であることが明らかになった。 肝機能検査，アミラーゼ，ヘモグロビンはいずれも正常範囲内であった。 臨床検査では，上腹部および周囲部に柔らかいことが判明した。

彼女の背景歴は複雑なクローン病であり、2009年に最初に診断され、以前に複数の入院を受けていた。 彼女は以前にASA化合物、免疫抑制剤で治療されていたが、最近ではインフリキシマブに反応していなかった。 彼女はまたhidradenitisのsuppurativa、多数の歯科潰瘍および膿瘍、喘息、セリアック病および再発深い静脈の血栓症を含む医学のcomorbiditiesの重荷を、運んだ。 彼女は喫煙者だった。

最高の医療管理による最初の蘇生後、大腸内視鏡検査で横行結腸から伸びる重度の右側疾患が明らかになり、s状結腸と直腸が温存されました。 採取した生検は，結腸Ｃｒｏｈｎ病と一致する多発性肉芽腫を伴う急性重篤な活性炎症として報告された。 治療の失敗により，回腸ｓｉｇｍｏｉｄ吻合を伴う結腸亜全摘術を施行した。 彼女の術後の経過は順調であり、彼女は手術後1年間無症候性のままであった。 患者は停止するアドバイスにもかかわらず、全体を通して喫煙を続け、投薬の遵守は貧弱であった。

手術後一年、彼女は一般化したけいれん性腹痛と直腸あたりの明るい赤色出血の2週間の病歴を救急部に再提示した。 ヒドロコルチゾン，メサラジン，ステロイド浣腸の静脈内投与を開始した。 ＭＲＩ小腸フォロースルーを行い，遠位回腸内に経壁肥厚を認めた。 これに基づいて、インフリキシマブの試験を再開始する決定が胃腸科によってなされた。 残念なことに、患者は頻脈、感覚異常、胸痛および呼吸困難を含む有害な薬物反応をインフリキシマブ投与後に発症した。 インフリキシマブは直ちに中止され，集学的議論の後，患者はヒュミラ，メサラジンおよびステロイド浣腸について開始された。 本療法で改善し退院した。

半年後、患者は血まみれの下痢/日の15-20エピソードを伴う腹痛を再提示した。 腹部と骨盤のＣＴを施行し，回腸–ｓ状結腸吻合から残存直腸までの活動性大腸炎を認めた。 医学的治療の失敗のために、集学的決定は、エンド回腸ろう造設の形成と完了直腸結腸切除術を行うために行われました。 術後回復は良好で退院した。

結腸直腸切除術の完了後三週間、患者は敗血症性ショックで救急部に再提示され、集中治療室に入院した。 腹部および骨盤のＣＴを施行し，骨盤収集を示した。 経皮的ドレーンを挿入し，局所抗菌方針に従ってタゾシン静脈内投与を行った。

チェックチューボグラムを行い，骨盤収集は直腸断端と通信していることを示した。 直腸切除時の臨床的印象は，直腸は肛門直腸接合部で分割されており，こう門管だけがその場に残っていたことであった。 これにより手術時間が短縮され、会陰切開の罹患率が低下すると考えられた。 しかし、後知恵では直腸の残骸が残されていた。 肛門管の除去は、この潜在的な合併症を否定していたであろう。 患者は家に退院し、数週間後に同様のプレゼンテーションを持っていたので、開腹術と会陰アプローチを介して肛門切除術に進むことを決定しました。 骨盤野に小腸が存在することは、肛門周囲切開のみを伴う腸切開のリスクを軽減するために腹部アプローチも必要であることを意味した。 患者は手術後1年で良好なままである。

議論

クローン病は、回腸末端だけでなく、消化管全体にも潜在的に関与する可能性があります。 論議されるように、病気の外科管理は挑戦的であるかもしれ、従って複雑化を開発するか、または医学療法に不応性である人のために予約されます。 本症例では，インフリキシマブおよびステロイド浣腸に対して良好な初期反応を示したが，その後これらの薬剤に反応しなくなった。 興味深いことに、最初はインフリキシマブは十分に耐容されていたが、患者はいくつかの投与後に有害反応を発症し、これは以前に文献で認識されていたまれな現象であった。7,8

慎重に選択された患者では、クローン病の外科的治療は症状を緩和し、生活の質を向上させる可能性があります。 それはまた場合によっては救命することができます。1,2切除および無病マージンの程度の決定は、マージンにおける顕微鏡的疾患の存在が再発率の増加に関連していないため、組織病理学ではなく総検査に基づいて個別化されるべきである。回腸造設を伴う結腸全摘術を受けた9人の患者は、消化管の疾患に関与する領域の部分切除を受けた患者よりも再発率が低い。6選択された患者における結腸関与の孤立した領域には、分節結腸切除術のみが適切である場合がある。10総直腸結腸切除術は、広範なびまん性結腸直腸疾患を有する患者に適応され、回腸造設術を伴う亜全結腸切除術は通常、緊急時に行われる。 永久的な端の人工こう門を用いる腹会陰切除は通常anorectal介入の厳しいCrohnの病気の患者のために予約されます。 非治癒創傷のリスクを最小限に抑えるためには、髄腔内直腸切除術が推奨される。 一般に、手術の選択は結腸疾患の程度に依存したままである。 ストーマを避けたいと思っていて、左結腸/直腸の温存を持っている若い患者では、私は健康な残存結腸/直腸への一次吻合を伴う結腸亜全摘術を検討する。 何人かの患者のために、彼らが彼らの早い青年/若い大人の生命の間にストーマを避けることができればこれは彼らの生活環境基準のために重要であ 加齢とともに、彼らはその後、恒久的なストーマのより寛容である可能性があります。 しかし、私はこの決定を下す結腸直腸外科医は、患者が肉眼的に無病で吻合に適しているかどうかを判断するために、直腸と残存左結腸を個人的に評価すべきであると考えている。 患者の割合は肉眼的に無病に見えるかもしれないが、生検の病理組織学的分析に大腸炎を有するであろう。

この場合、私たちの患者は回腸–s状結腸吻合を伴う結腸亜全摘術を受けましたが、残念ながら1年後に回腸-s状結腸吻合、遠位回腸、直腸の炎症が活発になり、直腸結腸切除術の完了が必要となりました。 手術時にこう門管をｉｎｓｉｔｕに残すと手術時間は節約されたが，残りの直腸はｉｎｓｉｔｕに残され，これは骨盤敗血症の一因であった。 多くの結腸直腸外科医は、除去を伴う罹患率の懸念のために肛門管をその場に残し、一部は後の段階で下から肛門切除術を行うために戻っている。 しかし、肛門管にどのように取り組むかは、会陰disaeseの程度に依存する。 患者がperianal Crohnの病気に続発的な水まきの缶タイプの会陰があり、横方向に行く広範な路があれば肛門管の取り外しは延長された入院に終ってmyocutaneous折り返しを したがって、各ケースは個別化する必要があります。

しかし、この複雑な症例から学んだ教訓は、腸の連続性の回復が不可能な場合、肛門管の切除を伴う結腸間切開のために、完了直腸切除術を受けているクローン病の患者を考慮すべきであることを示唆している。これは残りの直腸がその場で残っていないことを保障する。

資金調達

受け取った資金拠出はありませんでした。

利益相反

このケースレポートに関与した著者には利益相反はありません。

著者の貢献

ケースレポートの概念、アイデア、デザインへの実質的な貢献：Yvonne Mihes、Myles R Joyce。 重要な知的コンテンツのために記事を起草するか、批判的に改訂する：Yvonne Mihes、Niamh M Hogan、Myles R Joyce。 公開されるバージョンの最終承認：Myles R Joyce、Larry Egan。

著者ノート