コクシジオイド真菌症の治療のための実践ガイドライン

エグゼクティブサマリー

コクシジオイド真菌症と診断された患者の管理には、感染の程度を定義し、疾患の重症度を素因とする宿主因子を評価することが含まれる。 比較的限局性の急性肺感染症を有し、合併症の危険因子がない患者は、しばしば自己制限プロセスの解決を実証するために定期的な再評価のみを必 一方では、伝染の広範な広がりを用いるか、またはimmunosuppressionか他の既存の要因のために複雑化の危険度が高いの患者はantifungal療法、外科デブリードマン、または両方を含 Amphotericin Bは頻繁にCoccidioidesのimmitisか急速に進歩的なcoccidioidal伝染による呼吸の失敗の患者の処置に選ばれます。 コクシジオイド真菌症の他のより慢性的な症状では、フルコナゾール、イトラコナゾール、またはケトコナゾールによる治療が一般的である。 治療期間は、多くの場合、数ヶ月から数年の範囲であり、一部の患者では、再発を予防するために慢性抑制療法が必要である。

はじめに

Coccidioidomycosisは、Coccidioides immitisの胞子（arthroconidia）を吸入することに起因する。 米国のほとんどの感染症は、アリゾナ州南部、カリフォルニア州中央部、ニューメキシコ州南部、テキサス州西部の風土病の主要な地域で発生します。 潜伏感染が再活性化する風土病および免疫抑制患者のこれらの地域を訪れる旅行者は、国の他の地域で医療管理を必要とする可能性があります。

年間推定100,000人の感染症のうち、半分から三分の二は無症状であり、これらの感染症を有するほとんどの患者は第二の一次感染から保護されている。 コクシジオイド真菌症の診断された症例における最も一般的な臨床的提示は、急性または亜急性肺炎疾患である。 感染の約5％〜10％は、肺の後遺症、通常は結節または末梢の薄壁の空洞を残存させる。 すべての伝染のより小さい割合、多分0.5%-1.0%は慢性の肺かextrapulmonary伝染と関連している病気で、起因します。 実質的に体内の任意のサイトが関与する可能性がありますが、肺外播種は、最も頻繁に皮膚、骨格系、および髄膜を含みます。

この診療ガイドラインの目的は、コクシジオイド真菌症の患者が治療から利益を得る可能性が高く、どの治療法が様々な形態の感染症に最も適切であるかについての推奨を提供することである。

治療オプション。 Coccidioidomycosisは進歩的な肺か広められた伝染に自発的に解決する第一次複雑でない呼吸器管の伝染から及ぶ病気のスペクトルを取囲む。 このため、経営戦略は患者ごとに大きく異なります。 疾患は、特定の抗真菌療法なしで早期感染症を提示するほとんどの患者で解決されますが、管理は、日常的に解決を文書化するか、肺または肺外合併症の 進行性肺疾患または播種性疾患を発症する患者は、特に明白な免疫不全状態の患者に対して、典型的には延長される—潜在的に生涯である抗真菌療法 これらの臨床形態のための厳密な管理指針は病気のタイプに従って変わり、ある程度、個別化されなければなりません。 例えば、いくつかの場合には治療の重要な要素である外科的デブリードマンの役割は、この実践ガイドラインでは対処されていない。 しかし、進行性または播種性疾患を有するすべての患者は、管理上の決定を導くために、定期的な身体検査、実験室研究、および放射線学的研究のいく

コクシジオイド真菌症の治療のための特定の抗真菌剤（およびそれらの通常の投与量）には、アンホテリシンB（0.5–0.7mg/kg/d iv）、ケトコナゾール（400mg/d po）、フルコナゾール（400-800mg/d poまたはiv）、イトラコナゾール（200mg b.i.d.po）が含まれる。 イトラコナゾールが使用される場合、2週間後のイトラコナゾールの血清濃度の測定は、吸収が満足であるかどうかを決定することができる。 一般に、より急速に進歩的なaのcoccidioidal伝染は、本当らしいamphotericin B最初の療法のためのほとんどの権限によって選ばれますあります。 逆に、亜急性または慢性の提示は、最初にアゾールで治療される可能性がより高い。

治療の望ましい結果は、感染の徴候および症状の解決、ｃ．ｉｍｍｉｔｉｓに対する抗体の血清濃度の低下、および関与する器官の機能の復帰である。 現在の治療は、しばしばこの目標を達成することができないが、治療の中止時に病気の再発を予防することも望ましいであろう。

抗真菌療法の利用可能性の前に、初期肺感染症の自然史は、これらの感染症が患者の少なくとも95％で解決することを明らかにした。 薬物療法が即時の症状の解決を早めるか、またはその後の合併症を予防するかどうかを決定するために、抗真菌薬の無作為化された前向き臨床試験

慢性肺または肺外非髄膜コクシジオイド真菌症のivアンホテリシンB治療の発表された報告は、オープンラベル、非ランダム化研究で治療された少数の患者に限定されている。 髄腔内アンホテリシンBによるコクシジオイダル髄膜炎の治療は、個々の研究者の蓄積された経験として報告されている。

いくつかの経口アゾール抗真菌薬に対する症候性慢性肺および肺外播種性感染症の応答は、真菌症研究グループおよび他の研究者による大規模な多施設、オープンラベル、非ランダム化試験において研究されている。 これらの研究のほとんどの患者は、数ヶ月から数年の期間のために治療され、症状の数の減少、胸部x線写真または肺外病変の改善された外観、血清またはCSF中のCF型抗体の濃度の減少、およびc.immitisのための喀痰培養の陽性から陰性への変換を示していた。 肺外病変からの標本のフォローアップ培養は、しばしば侵襲的処置を必要とし、しばしば実施されなかった。 さらに，治療を中止すると，これらの異常はしばしば再発し，病変の滅菌が達成されなかったことを示唆した。 フルコナゾール対イトラコナゾールの無作為化試験が完了し、結果はすぐに利用できるようになります。

主な価値は処置を受け取る患者に与えられます。 Coccidioidomycosisは呼吸のルートによって伝染性ではないです;従って、個々の伝染の制御に付加的な公衆衛生の利点がありません。

利益、害、およびコスト。 合併症の早期同定および治療は、組織破壊および結果として生じる罹患率の量を減少させる。 効果的な治療は潜在的に命を救うことです。

アンホテリシンBの使用は、多くの場合、厄介な効果をもたらします。 外科的リスクは、特定の手順に依存します。

抗真菌薬のコストは高く、治療の年間$5000–2 20,000の範囲である。 コクシジオイド真菌症の重症患者を管理するために、多くの日または数週間の集中治療支援を含むかなりの追加費用があります。

臨床実体の管理

以下のセクションでは、コクシジオイド真菌症のいくつかの症状のための管理戦略の説明があります。 各推奨事項の後には、疾患のカテゴリとグレードへの括弧付きの参照が続きます。 カテゴリ(A-E)は、使用に対する各勧告の強さを示し、グレード(I、II、またはIII)は、勧告が基づいている証拠の質を示します(カテゴリとグレードの定義についてはSobelを参照してください)。

この記述は、c.immitis感染症の新しい治療法のための臨床試験への患者の主要な貢献者で構成される執筆委員会によって改訂された一連の草案によ 最後から二番目の草案は、バイセイリア、カリフォルニア州のコクシジオイド真菌症研究グループの年次総会に関連して、3April1998のオープンセッションでヘルスケアプロフェッショナルによってコメントのためにレビューされました。

一次呼吸器感染症

合併症はありません。 Cによる一次呼吸器感染症の管理. immitisは将来の、制御された道の欠乏のために非常に物議を醸している。 ほとんどの患者ではないにしても、多くの患者にとって、管理は、抗真菌治療なしで解決を保証するために、症状およびx線所見の定期的な再評価に依 一方、いくつかの当局は、すべての症候性患者（CIII）の治療を提案する。 同時危険因子（すなわち、HIV感染、臓器移植、または高用量のコルチコステロイド）または異常に重度の感染の証拠は、抗真菌療法（AII）の開始につながるはずで 妊娠第三期または産後すぐの一次感染の診断は、治療（AIII）の検討を高めるべきである。 妊娠の間に、amphotericin Bはフルコナゾールおよび多分他のアゾールのantifungalsが催奇形性(AIII)であるので選択の処置です。

重症度を判断する最も関連性の高い要因によって意見が異なりますが、一般的に使用される指標は、>10%の体重減少、>3週間持続する激しい寝汗、1肺または両肺の部分の半分以上を含む浸潤、顕著または持続性の肺門腺症、C.immitisに対するCF抗体の濃度>1:16、参照方法または同等の力価によって決定されるように、coccidioidalに対する皮膚過敏症を発症しないことである。>2ヶ月間持続する症状。 アフリカ系またはフィリピン系の人は普及のリスクが高く、この事実も考慮に入れることができます（BIII）。 一般に規定された療法は推薦された線量で現在利用できる口頭アゾールの反fungalsを含んでいます。 典型的に推奨される治療のコースは、3-6ヶ月の範囲である。

びまん性肺炎。 C.immitisによって両側のある網状結節またはmiliary浸潤が作り出されるとき、根本的な免疫不全の状態がおそらくあります。 療法は通常amphotericin B（AIII）から始まります。 治療の数週間は、多くの場合、改善の明確な証拠を生成するために必要とされます。 回復期の間のこの時間の後で、amphotericin Bの処置は口頭アゾールのantifungal療法(BIII)と中断され、取り替えられるかもしれません。 組み合わせて、治療の全長は少なくとも1年でなければならず、重度の免疫不全患者では、二次予防（AIII）として経口アゾール療法を継続すべきである。 C.immitisによるびまん性肺炎は通常真菌血症の症状であるため、患者は注意を必要とする可能性のある他の肺外病変について評価されるべきである。

肺結節、無症候性

孤立性結節が非侵襲的手段または細針吸引によってC.immitisに起因すると判断された場合、特定の抗真菌療法または切除は不要である（EIII）。 同様に、有意な免疫抑制がない場合、病変が完全に切除され、診断が切除された組織の検査から決定される場合、抗真菌療法は推奨されない。

C.immitisによる多くの空洞は、その過程で良性であり、介入を必要としない。 このような空洞は、生存可能な真菌を有し、喀痰または他の呼吸分泌物の培養物は、一般的にＣ．ｉｍｍｉｔｉｓのコロニーを産生する。 ほとんどの当局は、無症候性空洞のこれらの特性を治療を開始するのに十分な理由とは考えていない。 さらに、対照臨床試験がない場合、我々は、抗真菌療法が無症候性のコクシジオイダル空洞（BIII）の経過に有益な効果を有するという証拠を欠いている。 時間の経過とともに、いくつかの空洞が消え、介入の必要性がなくなります。 介入なしの無期限のフォローアップは多くの患者にとって適切であるが、特に2年後に空洞がまだ検出可能である場合、進行性の拡大を示している場合、または胸膜（BIII）にすぐに隣接している場合、将来の合併症を避けるために、空洞が同定されてから1年から数年後の最終的な切除が推奨されることがある。

Coccidioidal空洞の合併症は、局所的な不快感、他の真菌またはおそらく細菌との重感染、または喀血である。 もしこれらの複雑化が起これば、アゾールのantifungalsとの口頭療法は徴候の再発が、少なくとも何人かの患者で、療法の停止に起こるが改善で起因するかも 外科的リスクが異常に高くない場合、局所空洞の切除はおそらく問題を解決し、慢性または間欠療法の代替アプローチとして推奨される可能性があ

胸膜腔への尾状空洞の破裂は、pyopneumothoraxをもたらすまれであるが、よく認識された合併症である。 若い、そうでなければ健康な患者のために、切除を伴う葉切除による外科的閉鎖が好ましい管理（AII）である。 抗真菌療法は、特に活動性疾患、診断の遅延、または共存性疾患（CIII）を有する急性症例において、カバレッジのために推奨される。 診断が1週間以上遅れた患者、または共存する疾患がある患者では、管理アプローチは均一ではなく、手術前にアンホテリシンBまたは経口アゾール抗真菌剤

慢性線維嚢胞性肺炎

慢性線維嚢胞性肺炎の初期治療は経口アゾール抗真菌薬（AII）によるものである。 患者の状態が十分に改善すれば、治療は少なくとも1年間継続されるべきである。 療法が満足でなければ、代わりは代わりとなるアゾールのantifungalに転換し、それが最初に選ばれた口頭アゾールだったらフルコナゾールの線量を上げ、amphotericin B（BIII）との 外科的切除は、十分に局在しているか、または有意な喀血が発生した難治性病変に対して有用な選択肢であり得る。

播種性感染症、肺外

非髄質。 治療は通常、経口アゾール抗真菌薬（AII）で開始される。 臨床試験では、ケトコナゾール、イトラコナゾール、またはフルコナゾールの400mg/dが使用されています。 一部の専門家は、フルコナゾール（BIII）の高用量を推奨しています。 特に損害が急速に悪化するようで、脊柱(BIII)のような特に重大な位置にあれば、Amphotericin Bは代わりとなる療法です。 アンホテリシンBの投与量は、びまん性コクシジオイダル肺炎の治療のための投与量と同様であるが、持続時間はより長くなる可能性がある。 外科的デブリードマンまたは安定化は、重大ではないにしても時折重要な補助手段である。

経口フルコナゾールによる治療が現在好ましい。 報告された臨床試験で使用された投与量は400mg/d（AII）であった。 一部の医師は、フルコナゾール（BIII）の800または1000mg/dで治療を開始する。 400-600mg/dのイトラコナゾールの適量はまた比較可能に有効であるために報告されました（BII）。 何人かの医者は応答がこのアプローチとより敏速であるという確信に基づいてアゾールに加えてintrathecal amphotericin Bとの療法を始めます。 この状況における髄腔内アンホテリシンBの用量および持続時間は定義されていない（CIII）。 アゾール療法に反応する患者は、この治療を無期限に継続すべきである（AIII）。

水頭症は、ほとんど常に減圧のためのシャント（AIII）を必要とする。 水頭症は使用される療法にもかかわらず成長するかもしれ代わりとなる療法への転換は要求されません（BIII）。 フルコナゾールまたはイトラコナゾール治療に応答しない患者は、アゾール治療の継続の有無にかかわらず、髄腔内アンホテリシンB療法の候補である。 Amphotericin Bの髄腔内線量は0.01から1.5mgまで普通及びます;それは毎日から毎週まで及ぶ間隔で管理され、低い線量で始まり、忍耐強い不寛容が現われるまで