コミュニティ後天性肺炎の病態生理
はじめに
汚染された空気への一定の暴露と鼻咽頭細菌叢の頻繁な吸引は、肺実質を毒性微生物の影響を受け ほとんどの微生物は、吸入および汚染された微小液滴として下気道に到達する。 下気道に到達する吸引または吸入された微生物の病原性と量子との複雑な相互作用、防御障壁の完全性および宿主免疫状態は、肺炎の発生を決定する。1,2
直径が100μ mを超える粒子は容易に沈殿し、吸入されない。 10μ mより大きい粒子は鼻の分泌物で引っ掛かる。 ほとんどの粒子は気管の加湿のためにサイズが大きくなり、主要な気管支に閉じ込められます。直径が5μ m未満の3つの粒子が肺胞に到達する。 このような粒子は、細菌の大きさに応じて最大１ ０ ０個の微生物の細菌接種物を輸送することができる。 ほとんどの細菌の直径は1μ m以上であるが、マイコプラズマ、クラミドフィラ、コキシエラは5-100倍小さい。
ほとんどのコミュニティ後天性肺炎（CAP）は細菌性であり、しばしば簡単なウイルス性上気道感染に続く。 直立姿勢では、より低いローブは換気されるのが最善であるため、吸入された微生物の沈着はこれらのローブでより高い。 吸入肺炎は、多くの場合、（a）遠くに輸送されるように空気中に浮遊したままであり、（b）輸送中に十分に長く生存し、（c）5μ m未満のサイズを有する（d）高い接種物を運ぶ、および（e）局所宿主防御機構を回避する微生物によるものである。 Mycoplasma pneumoniae、Chlamydophila、Coxiella burnetiiなどの細胞内細菌による感染は、汚染されたエアロゾル吸入経路を介して起こる。 肺炎連鎖球菌、Haemophilusおよびグラム陰性桿菌によるキャップは、マイクロ吸引によって生じる。 微生物の拡散の重要な病態生理学的様式のいくつかは、表1に要約されている。
呼吸防御機構
一連の免疫および非免疫呼吸防御機構は、異なるレベルで効果的に機能し、正常な肺を細菌フリーゾーンに保ちます。1,2
これらの重要な気道防御機構のいくつかを表2に要約する。
これらの防御機構の障害と特定の素因因子の存在により、人はCAPを引き起こす感染の影響を受けやすくなります。 これらの条件のいくつかは、以下のように簡単に説明されています:
- 正常なoropharyngeal植物相の変化。 ローカル免疫グロブリン、特に免疫グロブリンA、補足物および正常な植物相の存在はまた病原性のマイクロ有機体によってoropharynxの植民地化を防ぎます。4糖尿病、栄養失調、アルコール依存症および他の慢性の全身の無秩序は唾液のフィブロネクチンのレベルを減らし、グラム陰性のバチルスによって植民地化を高めます。5正常な口腔内細菌叢の抑制に関連する抗生物質はまた、耐性グラム陰性桿菌による植民地化を促進する。
- 咳と声門反射の抑制。 これは、特に老齢、COPD、胸腹部手術または神経筋疾患
- 意識の変化を有する患者において、胃内容物の吸引を可能にする可能性がある。 健康な大人にoropharyngeal分泌のミリリットルごとの10から100百万の細菌があり、健康な大人の50%まで深い睡眠の間に咽頭分泌の小さい容積を吸い出します。6Oropharyngeal内容は昏睡状態、捕捉、cerebrovascular事故、アルコール依存症およびCNSの抑制剤の薬剤の過剰摂取のような状態でより頻繁に吸い出されるかもしれません。
- 有効な毛様体クリアランスは、有効な毛様体運動および粘液の物理的性質に依存する。 粘膜下腺および表面上皮杯細胞は気道表面液を産生する。 この液体はムチンのようなゲルの上層およびより低い非ゲルの液体から成っています。 繊毛はこの特別な媒体で打ち、口の方のゲルを推進します。 喉頭から末端細気管支に覆われた繊毛上皮によって提供される保護は、慢性喫煙、ウイルス性呼吸器感染症、熱い/冷たい空気または他の有害なガスへの暴露、不毛繊毛症候群、気管支内閉塞および老齢のような多くの状況で損なわれる。 これらの状況は、したがって、肺実質への微生物の通過を支持する。
- 単球は、移行後、急速に”常駐マクロファージ”の活動と機能を補完するために”炎症性”マクロファージに分化します。 他の血清成分に加えて、1-25-ジヒドロキシビタミンD3およびインターロイキン-10は、この応答を誘導することが特に可能である。7,8肺胞マクロファージは、広範囲の粒子状物質を捕捉することができる非常に効果的な貪食細胞である。 ほとんどの微生物は肺胞マクロファージのリソソーム系内で急速に分解される。 そのような分解のできない物質は二次リソソームの内でちょうど隔離され、大食細胞の残りの寿命のためにそこに存在します。 マクロファージの他の重要な殺菌メカニズムは受容器蛋白質のような通行料、活性酸素種の生成および一酸化窒素の形成を含んでいます。 慢性の喫煙、慢性の貧血症、延長された飢餓、hypoxaemiaおよび呼吸のウイルス感染は肺胞の大食細胞の減損を引き起こし、肺炎の発生で助けると知られています。
- 免疫応答は、気道を通って来て、気道に住む微生物を含む病原性微生物による感染に対する防御の主要な様式である。 これらの免疫応答は、Ｔリンパ球およびＢリンパ球による抗原の特異的認識に依存する。 このような応答はまた、肺樹状細胞、マクロファージ、好中球、好酸球、および肥満細胞などの免疫系の非特異的炎症細胞によって調節され、補足される。 顆粒球、リンパ球、先天性/後天性免疫不全および免疫抑制療法の障害は、肺炎の素因となる。
肺炎の分類
関与する肺実質の解剖学的部分に基づいて、伝統的に、肺炎は以下の三つのタイプに分類されます：
小葉肺炎：葉の一部または完全な葉の急性 全葉は頻繁に発火がKhonおよびLambertチャネルの気孔を通って広がると同時に影響を受けます。 一般的に肺炎球菌、黄色ブドウ球菌、β溶血性連鎖球菌およびより少なく一般にインフルエンザ菌、klebsiella pneumoniaeは小葉肺炎に責任があります。
気管支肺炎:斑状の強化に終ってendobronchialルートを通って周囲の肺胞に伸びる化膿性の浸出物によって特徴付けられる末端の細気管支の激しい細菌感染。 それは通常年齢の極端でそして慢性の衰弱させる条件と関連付けて見られます。 一般的には、連鎖球菌、黄色ブドウ球菌、β溶血性連鎖球菌、インフルエンザ菌、クレブシエラ肺炎およびシュードモナスが気管支肺炎の原因である。
間質性肺炎：ウイルスまたはマイコプラズマ感染によって引き起こされる斑状の炎症性変化で、主に肺胞滲出液のない肺の間質組織に限局する。 これは、肺胞中隔浮腫および単核浸潤を特徴とする。 一般的にマイコプラズマ肺炎、呼吸器合胞体ウイルス、インフルエンザウイルス、アデノウイルス、サイトメガロウイルス、まれにクラミジアとコキシエラが間質性肺炎の原因となる。
臨床的には、治療する医師が経験的抗菌療法を行うのに役立つため、肺炎を発生する設定に応じて分類することが賢明である。 したがって、肺炎は、ＣＡＰ（典型的および非定型ＣＡＰ）、院内肺炎、誤嚥性肺炎、免疫障害宿主における肺炎および壊死性肺炎に分類され得る。
もともと、肺炎の”非定型”および”典型的な”形態への分類は、肺炎球菌感染患者の”典型的な”提示と比較して、肺炎患者の臨床的特徴および自然歴が異な9,10″非定型”肺炎症候群は、最初はM.pneumoniaeに起因していました。10後に、m.pneumoniaeによって引き起こされる亜急性疾患と区別できない亜急性疾患を引き起こす可能性のある他の細菌およびウイルス剤が同定された。11,12″典型的および非定型肺炎”という用語は、現在、CAPの臨床的特徴の正確な記述ではないが、表3に記載されている特定の病原体を指すために、”非定型”という用語の使用はこの記事で保持されている。
病因の理解と調査ツールの進歩により、現在の練習は表4に示すように肺炎の病因学的分類に従うことです。
肺炎球菌小葉肺炎の病理学的段階
抗生物質以前の時代には、小葉肺炎を引き起こす肺炎は、伝統的に四つの連続したが明確な段階を経て進化する:
- 鬱血の段階:この段階は早い激しい炎症性応答を表します。 影響を受けた葉は、血管の鬱血のために赤く重くなります。 豊富なタンパク質性液体、豊富な好中球および多くの細菌が肺胞に見られることができる。 この段階は1-2日間続きます。
- : 影響を受けた葉は赤くなり、しっかりして、一貫性のような肝臓を獲得します。 タンパク質性流体は、好中球の顕著な細胞滲出液を有するフィブリンストランドに変換する。 統合された肺に赤い色を与える赤い細胞のExtravasation。 この段階は2-4日間続きます。
- 灰色の肝化の段階：影響を受けた葉は、赤血球が溶解したために乾燥し、しっかりとした灰色になります。 好中球性細胞性滲出液は炎症性細胞の破壊により減少し，マクロファージが見られるようになった。 微生物の負荷も軽減されます。 この段階は4-7日間続きます。
- : 酵素の行為が原因で、fibrinous問題は溶け、肺通気は次第に再確立します。 マクロファージは肺胞の主要な細胞です。 3週にわたる正常な肺実質に導く喀出およびリンパ排水を通って肺胞からの液体および細胞滲出物の進歩的な減少があります。
結論
下気道に到達する吸引または吸入微生物の毒性と量子の複雑な相互作用、防御障壁の完全性および宿主免疫状態は、肺炎の発生を決定する。 抑うつ咳反射、意識の変化、粘液繊毛系の障害および免疫抑制は重要な素因である。 ほとんどのコミュニティによって得られる肺炎は起源で細菌で、頻繁に短いウイルスの上気道の伝染に続きます。 Ｍｙｃｏｐｌａｓｍａ ｐｎｅｕｍｏｎｉａｅ，Ｃｈｌａｍｙｄｏｐｈｉｌａ，Ｃｏｘｉｅｌｌａｂｕｒｎｅｔｉｉなどの細胞内細菌による感染は汚染されたエアロゾル吸入経路を介して起こるが，Ｓｔｒｅｐｔｏｃｏｃｃｕｓｐｎｅｕｍｏｎｉａｅ，Ｈａｅｍｏｐｈｉｌｕｓｉｎｆｌｕｅｎｚａなどのグラム陰性桿菌によるＣＡＰは微小吸引によるものである。 典型的なキャップは、前抗生物質の時代には、統合、赤肝、灰色肝、および解像度の4つの連続した段階を経て、03週間以上で進化した。 早い抗生の使用はちょうど数日にこの持続期間を廃止しました。
