下行胸部および胸腹部大動脈における慢性大動脈解離の外科的適応

はじめに

• 下行または胸腹部大動脈における修復されていない慢性大動脈解離を有する患者におけるタイムリーな介入の臨床基準を支持するための限られた自然史データがある。

• American College of Cardiology/American Heart Associationの現在のガイドラインでは、下行胸部大動脈径が5.5cmを超えるか、急速な拡張を示す（>5mm/y）ための外科的介入を推奨しています。

研究が追加するもの

• 破裂の発生率は、大動脈の大きさが大きいほど増加する。 4.0から4.4、4.5から4.9、5.0から5.4、5.5から5.9、および6.0から6.4cmで、破裂の発生率はありました0%, 3.3%, 15.3%, 18.8%, それぞれ28.6％となっている。

• 破裂のリスクは、最大大動脈径の増加に伴って破裂のリスクが徐々に増加し、5.0cmの動脈瘤直径で大幅に増加した。

下行胸部または胸腹部大動脈の慢性大動脈解離は、破裂の関連リスクのために生命を脅かす状態である。 さらに、この状態は、合併症が発生した場合、高い死亡率および罹患率と関連している。 外科的介入および外科療法の種類の適切な基準を決定するために、破裂のリスクを決定するために、修復されていない慢性大動脈解離の直径を評価 しかし、タイムリーな介入のための臨床基準をサポートするための自然史データは限られています。 この分析は、この患者群から得られた自然史データに基づいて外科的介入のための科学的基準を定義することを目的とした。

メソッド

これは横断的な研究でした。 2007年から2014年にかけて、大阪の国立脳-心臓血管センターでコンピュータ断層撮影（CT）スキャンを受け、慢性大動脈解離と診断されたすべての患者を特定するためにコンピュータ化された検索が行われた。 下行胸部または胸腹部大動脈における慢性大動脈解離を有する828人の患者のうち、データベースには571CTスキャンが含まれており、最大大動脈径が≤3.5cmの下行胸部または胸腹部大動脈における修復されていない慢性大動脈解離を有する571人の患者に対して行われた571人のCTスキャンが含まれていた。 我々は、これらの571人の患者（平均年齢、69.4±11.6歳;364人の男性）のチャートを見直した。 患者は、Marfan症候群、Ehlers–Danlos症候群、Loeys–Dietz症候群、平滑筋α-アクチン（ACTA2）の変異などの結合組織障害を有していた場合、<40歳であった場合、大動脈弓直径3.5cm以上、症候性動脈瘤、または真菌性動脈瘤を有していた場合、または下行胸部または胸腹部大動脈の外科的介入を受けていた場合に除外された。

イメージング変数

当センターの放射線科医は、大動脈径のすべての測定を行いました。 (1)CTスキャンのタイミングに関するデータは、破裂した場合：破裂時、非破裂した場合：当センターのCTスキャン時の初期大動脈径であった。 (2)大動脈の外輪郭に垂直な最大短軸径を測定した。1真管腔と偽管腔の両方を含む解剖された大動脈を測定した。 下行および胸腹部切開大動脈の最大大動脈径をＣＴスキャンにより決定した。 大動脈の断面スライスが楕円形をしていた場合、2つの直径のうち小さい方が記録された。2(3)CTイメージングにおける偽管腔の状態は、血栓が存在しない場合に流れが存在する場合は特許、流れと血栓の両方が存在する場合は部分的に血栓3

サブグループ分析

下行胸部大動脈（n=132）までの大動脈解離患者と胸腹部大動脈（n=439）までの大動脈解離患者とA型大動脈解離（n=242）とB型大動脈解離（n=329）の間で破裂のリスクを比較した。 A型大動脈解離の患者のうち、91.7％（222/242）は初期解離時に近位大動脈弓修復を受け、8.3％（20/242）は初期a型解離時に治療を受けた。

未破裂大動脈を有する患者におけるフォローアップデータ

平均フォローアップ時間は、最初のCTスキャンの日から3.8±5.5年であった。 患者の九〇から三パーセントは、私たちのセンターでフォローアップされ、7.0％が練習医師によってフォローアップされました。 フォローアップCTスキャンは、すべての患者で6ヶ月または1年ごとに行われました。 急性大動脈解離の既往を考慮して，高血圧患者はすべて医師が適切にフォローアップした。

定義

主な終点はCTスキャンで示された大動脈破裂であった。 すべての破裂症例は，当センターの放射線科医によるＣＴスキャンにより診断された。 開裂は大動脈の穿孔部位からの活発な出血と定義された。 Ｃｔスキャンで大動脈周囲血腫の存在と定義した。 症候性動脈りゅうは，動脈りゅうに関連するとう痛を呈する患者の動脈りゅうと定義され，ＣＴスキャンでは未破裂であった。 亜急性大動脈解離は、発症後15日から90日の間に診断された大動脈解離として定義された。 慢性大動脈解離は、発症後>91日と診断された大動脈解離として定義された。 慢性心不全は、心エコー図上の<40％の左心室駆出画分として定義された。 患者は、治療を受けずに収縮期血圧が<135mmhgの場合、高血圧を有さないと考えられた。

統計解析

体の大きさに対するインデックス付き大動脈径を評価するために、DuBois式（体表面積=0.007148×体重0.425×高さ0）に基づいて体表面積（BSA）を計算した。７ ２ ５）、４およびＹａｌｅ指数（最大大動脈径／体表面積）を算出した。5

すべての連続変数は平均±SDとして表されます。 連続していない変数とカテゴリ変数は、頻度またはパーセンテージとして提示され、Mann–Whitney U検定を使用して比較されました。 慢性解離の破裂を有意に予測する共変量を用いて一変量ロジスティック回帰分析を行った。 P値が0のステップワイズ選択。後方除去のための05は、一変量解析における統計的有意性を有する共変量を使用した多変量ロジスティック回帰のために使用された。

動脈瘤の直径と破裂の発生率との関連が線形ではないことを考慮して、RoystonとSauerberiによるStataのMVRSコマンドを使用して、動脈瘤の直径および他の共変量に対6,7この期待最大化法ベースのアルゴリズムは、特定の値で変化する共変量に特定のしきい値が存在するかどうかを検索し、線形、二次、または三次スプラ たとえば、線形スプラインを使用すると、yとxの関係を直線で構成される関数である区分的線形関数として推定できます。 一方の線形セグメントはxの値がx0より下の関数を表し、もう一方の線形セグメントはx0とx1の間の値を処理します。 これらのカットオフポイントはノットと呼ばれます。 ロジスティック回帰係数に対する最良適合スプライン変数を選択した後，破裂の危険性に対するしきい値動脈瘤直径に対応する結び目の位置を決定した。 各動脈りゅう直径における破裂の予測オッズ比（Ｏ ｒ）をプロットした。 すべての統計的検定は2面であり、<0.05のP値は統計的有意性を示すとみなされた。 Ｂｏｎｆｅｒｒｏｎｉ法を使用して、単変量解析のための複数の試験においてＰｖａｌｕｅを調整した。 統計分析は、ＰＡＳＷ Ｓｔａｔｉｓｔｉｃｓ２ ０ソフトウェア（Ｓｐｓｓ、Ｃｈｉｃａｇｏ、ＩＬ）およびＳＴＡＴＡバージョン１ ２（Ｓｔａｔａｃｏｒｐ ＬＰ、Ｃｏｌｌｅｇｅ Ｓｔａｔｉｏｎ、Ｔ Ｘ）を用いて行った。 この研究は機関審査委員会によって承認され、被験者はインフォームドコンセントを与えた。

結果

表1は、大動脈径測定時の患者のプロファイルをまとめたものです。 偽管腔の状態に関しては、26.4％が特許偽管腔を有し、40.3％が部分血栓症を有し、33.3％が完全な血栓症を有していた。 最大大動脈径の位置は、534人の患者（93.5％）および37人の患者（6.5％）における胸腹部大動脈。

亜急性解離期（15-90日）には250人の患者が、慢性解離期（>90日）には321人の患者がいた。 大動脈径の測定時には、患者の71.0％にβ-アドレナリン作動性遮断剤、72.8％にカルシウム遮断剤、49.2％にアンジオテンシン受容体遮断剤、12.8％にアンジオテンシン変換酵素阻害剤、13.9％にα-アドレナリン作動性遮断剤が投与された。

ベースライン大動脈径

最大大動脈径3.5-3.9cmの患者187人、4.0-4の患者149人がいた。4cm、4.5から4.9cmの90人の患者、5.0から5.4cmの59人の患者、5.5から5.9cmの32人の患者、6.0から6.4cmの34人の患者、および≥6.5cmの20人の患者。 平均および中央最大大動脈直径は4.5±0.9および4.3cm（限界、3.5–9.5cm）であった。

大動脈破裂の症例の詳細

大動脈破裂を提示した三十から一患者。 大動脈破裂の平均および中央径は5.6±0.8および5.6cm（限界、3.6–8.0cm）であり、平均および中央値エール指数値は3.6±0.7および3.5（限界、2.3–5.0）であった。 オープン破裂は16人の患者で発生し、15人の患者で破裂を含んでいた。 破裂時の患者の状態は、意識喪失（n=16、51.6％）、ショックバイタル（n=14、45.2％）、および心肺停止（n=11、35.5％）であった。 二十人の患者が緊急手術を受けた。 四十五人の患者（48.4％）は大動脈破裂で死亡した。

大動脈径と破裂の関係

図1Aは、最大大動脈径の関数としての破裂の累積発生率を示しています。 破裂の発生率は大動脈径が大きいほど増加する。 大動脈径が35〜3.9cm、4.0〜4.4cm、4.5〜4.9cm、5.0〜5.4cm、5.5〜5.9cm、および6.0〜6.4cmの破裂の発生率であった。0.5%, 0%, 3.3%, 15.3%, 18.8%, それぞれ28.6％となっている。 図1Bは、大動脈の直径と破裂の危険性のためのORとの関係を示しています。 最適なスプライン関数を選択した後、動脈瘤の直径が5.0cmの結び目を持つ2自由度の線形スプライン関数を選択しました（P<0.0001）。 線形スプライン関数を使用して、動脈瘤径4.5cmでの破裂のORを基準値としてプロットしました（図1C）。 この分析は、破裂のリスクが5.0cm（または、7.4;95％信頼区間、2.8–19.8）の動脈瘤の直径で大幅に増加し、動脈瘤の直径の増加に伴って破裂のリスクが徐々に増加することを明らかにした（表2）。

大動脈破裂の危険因子分析

表3は、すべての破裂および破裂<5.5cmの危険因子分析を、患者の特性およびCTイメージングにおける大動脈解離の相に 経口薬は大動脈破裂の有意な予測因子であることは見出されなかった。 表4は、すべての破裂および<5.5cmの破裂の危険因子の多変量解析を示しています。 すべての破裂の危険因子は、高血圧（OR、4.5）、慢性心不全（OR、15.4）、慢性解離相（OR、7.9）、およびエール指数（OR、4.4）の欠如であった。 <5.5cmの破裂の危険因子は、慢性解離相（OR、8.4）およびYale指数（OR、10.9）であった。

破裂と初期大動脈解離からの時間との関係

図2は、初期大動脈解離からの時間による破裂の発生率を示しています。

亜急性解離期（15-90日）の間に、破裂の発生率は0.8％であった。 慢性解剖期（91日から6ヶ月）の間に、破裂の発生率は17.2％に増加した。 6ヶ月後、破裂の発生率は、最初の解剖からの時間の増加とともに増加する傾向があった。

サブグループ分析

下行胸部大動脈までの大動脈解離を有する群と胸腹部大動脈までの大動脈解離を有する群との比較

下行大動脈までの大動脈解離を有する群は、胸腹部大動脈までの大動脈解離を有する群よりも小径（<5.5cm）の破裂を呈する可能性が有意に高かった（表5）。 偽管腔の部分血栓症患者では，下行大動脈までの郭清を伴う大動脈が胸腹部大動脈までの郭清を伴う大動脈よりも破裂する可能性が高かった。

A型とB型大動脈解離の比較

<5.5cmの破裂、偽管腔の状態、大動脈解離の延長、または併存症を伴う2群間に有意差はなかった（表6）。

ディスカッション

外科的介入の適切な基準と外科的治療の種類を決定するためには、未治療の慢性大動脈解離の自然史を理解することが重要 ラプラスの法則によれば，大動脈壁応力は大動脈の直径に大きく依存すると広く考えられている。 American College of Cardiology/American Heart Associationの現在のガイドラインでは、特に重大な併存疾患のない結合組織障害と関連しており、下行胸部大動脈径が5.5cmを超えるか、急速な拡張（>5mm/y）を示す場合、慢性解離を有する患者に対して外科的または介入的大動脈修復を推奨している。1,5,8-10

下行大動脈および胸腹部大動脈の動脈硬化性無症候性動脈瘤の自然史および外科的適応に関するいくつかの研究がある。 Coadyらは、直径が≥5.5cmの上行大動脈および≥6.5cmの下行大動脈を有する患者における外科的介入が、ほとんどの破裂および解剖を予防することを 最近のケースシリーズは5.0cmの大動脈の直径の患者の間でさえ、5.5%が明確であり、8.0%が1年以内に可能な大動脈のでき事を有したことを報告しました。 したがって、特に侵襲性の低い血管内アプローチが実現可能である場合、介入のしきい値を下げることを考慮すべきである。11

しかし、タイムリーな介入のための臨床基準を支持するために、下行大動脈および胸腹部大動脈の慢性解剖に関する自然史データは限られている。 Elefteriadesら12は、動脈硬化性下行胸部大動脈瘤の患者で治療が推奨される値と同様に、大動脈が直径6cmに達したときに慢性大動脈解離の患者を治療すべきであることを示唆した。 しかし、Crawford13は、慢性的に解剖された下行大動脈の破裂を呈する患者の23％において、大動脈は5.0から6であることを見出した。直径0cm。 同様に、シナイ山のグループは、破裂前の最後の中央直径が5.4cm（限界、3.2–6.7cm）であることを見出した。14本発明者らの研究では、破裂した大動脈の平均直径および中央直径は5.6±0.8cmおよび5.6cmであった（n=31;限界、3.6–8.0cm）。 破裂を提示する患者の二十から九パーセントは、5.0-5.5cmの範囲の直径を有していた。 さらに、リニアスプライン関数を用いて動脈瘤径4.5cmでの破裂のORを基準値としてプロットすると（図1Bおよび図1C）、動脈瘤径5で破裂のリスクが大幅に増加することが明らかになった。0cm（または、7.4;表2）、最大大動脈径の増加に伴って破裂のリスクが徐々に増加する。

最近の出版物では、下行大動脈および胸腹部大動脈の選択的開放修復に対する死亡率が4.7%-5.0%であると報告されています。15,16オープン胸腹部大動脈修復を受けている27の研究と7833外科患者を含む現在の時代の従来のオープン胸腹部大動脈修復の手術リスクの以前のメタアナリシスは、5.1％（範囲、1.3％-10。3％）と選択的な状況下での<5％の永久的な神経学的損傷の割合。17大動脈破裂のための我々の結果とこれらの外科的リスクを比較した後、我々は≥5.0cmの最大大動脈径を有する下行胸部大動脈または胸腹部大動脈の慢性

Juvonenら18は、年齢、症状、慢性閉塞性肺疾患、下行大動脈および胸腹部大動脈の直径が、下行大動脈または胸腹部大動脈の動脈瘤の破裂の独立した危険因子 我々の研究では、多変量解析は、すべての破裂の危険因子は、高血圧、慢性心不全、慢性解離相、およびエール指数の欠如であったことを示した。 <5.5cmの動脈瘤破裂の危険因子は、慢性解離期およびエール指数であった。 興味深いことに，高血圧症の既往がない患者は動脈りゅう破裂のリスクが高かったが，高血圧症は大動脈破裂の危険因子の一つであることが知られている。 高血圧を有さないにもかかわらず大動脈解離を発症した患者の大動脈壁は，高血圧患者の大動脈壁よりも弱い可能性がある。 Ziganshinらは、胸部大動脈瘤および全エキソームシーケンシングによる解剖のための個人のルーチン遺伝子検査のための臨床プログラムを開始したことを報告した（n=102、平均年齢56.8歳;範囲: 13-83、70人）。 彼らは、胸部大動脈瘤および大動脈解離を引き起こすことが現在知られている遺伝子のまれな変異体が患者の22.5％に存在することを発見した。 したがって，高血圧を有さないにもかかわらず大動脈解離を発症する患者は，高齢患者でも何らかの遺伝子変異を有し，遺伝子検査が必要であると考えた。

Daviesら5は、大動脈径と体表面積の両方を考慮した大動脈サイズ指数（Yale指数）が、最大大動脈径よりも有害事象のより良い予測因子であることを報 また，多変量解析では，Ｙａｌｅ指数が大動脈破裂の良好な予測因子であることが分かった。

最初の解剖から91日から6ヶ月の慢性解剖を伴う動脈瘤の破裂の発生率は、亜急性解剖を伴う動脈瘤の破裂の発生率と比較して高かった（15-90日;図2）。 これらの結果は、この期間（最初の解剖から91日から6ヶ月）は、作業中など、患者の活動レベルが比較的高くなる期間と一致する可能性があることを示唆 大動脈解離患者は、解離の開始から6ヶ月間、より厳密にフォローアップされるべきであり、亜急性解離の定義は15日から6ヶ月に延長されるべきで

下行大動脈まで大動脈解離を有する群と胸腹部大動脈まで大動脈解離を有する群との比較のサブグループ分析は、第一群の患者が第二群の患者よりも小径の破裂を呈する可能性が高いことを示した。 大動脈圧を含む能力がないため、短距離大動脈解離が破裂する傾向があると仮定した。 したがって，下行大動脈までの慢性郭清患者では，胸腹部大動脈までの慢性郭清患者よりも早期に外科的介入を行うことを推奨した。 Tsaiら3は、急性大動脈解離の国際登録簿の観察において、完全な開存性と比較して偽腔の部分血栓症が、これらの患者における退院後死亡率の有意な独立した予測因子であることを報告した。 偽管腔の部分血栓症患者では，胸腹部大動脈に拡張する大動脈解離よりも下行大動脈に拡張する大動脈解離が破裂する可能性が高いことが分かった。 対照的に、a型とB型大動脈解離を有する患者間の比較のサブグループ分析は、2群間に有意差を明らかにしなかった。

制限

この研究にはいくつかの制限がありました。 ロジスティック回帰分析は少数の事象によって制限された。 我々の分析は、中程度の危険因子の影響を検出するための電力が低く、したがって高い偽陰性率を生成する可能性が高い。 この限られたサンプルサイズはまた、慢性A型およびB型解剖、亜急性および慢性解剖などの詳細なサブグループのための層別多変量解析を可能にし これは、この研究における臨床的異質性のバイアスのいくつかの原因である可能性があります。 これは横断的な研究であり、データセットは単一の三次センターの経験を表していました。 したがって、データはコミュニティからの紹介（エントリ）バイアスの対象となりました。 これは、病院に来る前に以前の情報がない破裂した症例と、偶然に同定された非破裂症例との間の動脈瘤の大きさに焦点を当てた断面研究である。 この研究の断面的性質から，有病率-発生率バイアスが存在する可能性があり，サイズと動脈りゅうのサイズとの間の明確な因果推論を行うことはできない。 破裂の危険を予測するために、理想的な調査の設計はすべてのコホートのメンバーのためのCTスキャンの前向きのコホート調査である。 しかし、大動脈瘤は、人口ベースの研究を行うために比較的まれです。 さらに、既に認定されているサイズ>5.5cmの表示では、サイズ>5.5cmの患者の自然史を観察することはできませんでした。 このような状況の中で、我々はリスク分析のための第二の最良の選択として横断的研究を選択しました。 現在、手術の明確な適応がない5cm未満の患者のための将来の前向き研究は必要である。 改訂されたＧｈｅｎｔ基準に基づいてＭａｒｆａｎ症候群の診断を確立した。さらに、50歳以上で大動脈解離を呈した患者や大動脈解離の家族歴を有する患者など、結合組織障害を有する疑いのある患者は、遺伝子検査を受けた。 しかし、結合組織障害を有する患者の潜在的な包含が依然として存在した。

結論

大動脈径は、下行胸部または胸腹部大動脈の修復されていない亜急性または慢性大動脈解離における大動脈破裂に関連する主な要因であった。 大動脈破裂のリスクは、大動脈の直径が≥5.0cmで増加し始めた。 下行胸部または胸腹部大動脈の亜急性または慢性大動脈解離の選択的切除のための許容可能なサイズとして5.0cmをお勧めします。

脚注