中枢神経系の細菌性、ウイルス性および真菌性感染症

画像：フィスルによる”帯状疱疹”。 ライセンス:CC BY3.0

ゴールドスタンダード脳脊髄液検査

はじめに

髄膜炎は、髄膜の感染および炎症として定義されます。

様々なタイプの髄膜炎は、感染の原因に基づいて分類することができます:

• 細菌性髄膜炎：これは髄膜炎の最も一般的な原因です。 それは発展途上国で一般的な病気です。
• CNS感染症のウイルス性原因:これにはヘルペスおよび水痘ウイルスが含まれる。 脳炎はウイルスによっても引き起こされます。
• 寄生虫の原因：これらは高い衛生基準のために非常にまれです。 それらは免疫抑制と関連している。

病因による分類の主な理由は次のとおりです:

• 病原体クラスを区別し、正確な治療アプローチを決定し、将来的に髄膜炎をより容易に診断するために
• 。

抗生物質による治療は、細菌性中枢神経系（CNS）感染が疑われる場合にのみ考慮すべきである。

髄膜炎の診断のための金本位は、特定のパラメータのための脳脊髄液（CSF）検査による腰椎穿刺である。 CSFでは、以下の側面が検討されています:

• 細胞数と細胞分化
• グルコースとタンパク質
• 微生物病原菌の検出: 顕微鏡による直接病原体検出、ポリメラーゼ連鎖反応（PCR）、抗原検出と培養、および病原体に対する抗体の髄腔内産生による間接病原体検出

CNS感染における典型的なCSF所見の概要

Ｂｅｎｄｅｒ ｅ ｔ ａ ｌ． (2013). メディスクリプト神経科. エルゼビア 191頁 7.2.

中枢神経系の細菌感染

急性細菌性髄膜炎

細菌性髄膜炎の疫学

急性細菌性髄膜炎では、髄膜とくも膜下腔が感染しています。 ヨーロッパでは、発生率は2-6人あたり100,000例です。 この疾患は、アフリカのサハラ以南の地域の髄膜症ベルトで有意に頻繁である。 Empiric antibiotic therapy is administered based on the age-specific pathogens associated with the disease.

• Newborns: Enterobacteriaceae, Streptococcus pneumoniae, Listeria monocytogenes ⇒ Therapy: cefuroxime and ampicillin
• Children: Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis ⇒ Therapy: ceftriaxone
• Adults: Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Listeria monocytogenes (in > 50-year-olds) ⇒ Therapy: ceftriaxone and ampicillin

細菌性髄膜炎の臨床像

主な症状：頭痛、首のこわばり、発熱、警戒の低下（この組み合わせでは症状が常に起こるわけではありません！)

また、吐き気、嘔吐、めまい、光恐怖症などの症状を呈することが多い。 患者の三分の一は、脳神経麻痺（主に脳神経3および6）、感度障害および言語障害などの焦点神経学的欠損を表示します; また、10分の1は脳神経の損傷を伴うものでもあります。 KerningのサインとBrudzinskiのサインは陽性である可能性があります（神経学的検査の記事を参照）。 Neisseriaの感染症では、Waterhouse-Friderichsen症候群の文脈で皮膚の出血が可能である。

細菌性髄膜炎の診断

CSF検査：診断はCSFの検査に基づいています。 CSF中の病原体は、グラム染色、CSF培養、抗原クイックテスト、PCR、および血液培養を使用して検出することができる。 急性細菌性髄膜炎の症例は、以下の画像を生成する（治療前）:

• 1,000以上の細胞/μ l、顆粒球が支配する
• タンパク質およびアルブミン
• グルコース↓、CSF/血清グルコース比< 0.3
• 乳酸塩

血液：差動血球数は、主に左シフト、C反応性タンパク質（CRP）、およびプロカルシトニンを伴う白血球増加症を示しています。

画像処理:頭蓋骨のCT検査では以下のことが明らかになっている。:

• びまん性脳浮腫または水頭症の結果としての頭蓋圧の増加の徴候
• 心室の鼓腸の蓄積による密度の変化
• 膿瘍
• 副鼻腔および乳様突起の炎症病巣

細菌性髄膜炎の治療

肺炎球菌性髄膜炎の成人に対しては、デキサメタゾンによる補助療法が現在（2019年現在）提案されています。 研究では、死亡率の低下と、聴覚障害などの悪影響の減少が示されています。

細菌性髄膜炎の予後

細菌性髄膜炎は高い死亡率と関連している。 すべての患者の二十パーセントは病原体の肺炎球菌およびリステリアによって引き起こされる伝染で死にます。 黄色ブドウ球菌によって引き起こされる急性細菌性髄膜炎では、死亡率は20-40％と高くなる可能性があります。 可能性のある副作用は、とりわけ、聴覚障害、神経心理学的欠損、片麻痺、てんかん発作、および脳神経麻痺である。

髄膜炎菌性髄膜炎の特徴

n.髄膜炎は液滴感染を介して伝染する。 疑わしい症例では、罹患した患者は、抗生物質療法の開始から24時間後まで隔離されなければならない。 感染させた患者が付いている接触があった人々はリファンピシンおよびciprofloxacin/またはceftriaxoneから成っているポスト露出の予防法を与えられるべきです。

髄膜炎菌性髄膜炎は、公衆衛生部門での強制報告の対象となります。

結核性髄膜炎

結核性髄膜炎の疫学

結核性髄膜炎の原因となる病原体は結核菌複合体のマイコバクテリアである。 この亜急性または慢性的に進行する疾患は、しばしば基礎髄膜炎（感染反応は基底脳領域、特に脳幹に焦点を当てる）として提示される。

活動性結核の統計:

• 結核は、世界の死因トップ10の1つです。
• 2018年には、推定1000万人が結核の影響を受けました。

結核性髄膜炎の臨床症状

結核性髄膜炎の臨床症状は、主に発熱、髄膜炎、頭痛、吐き気、嘔吐である。 患者の50％では、脳神経麻痺、警戒の障害、および混乱症候群が起こる。 脳炎または結核が発生した場合、てんかん発作も可能である。

結核性髄膜炎の診断

CSF検査：50-400細胞/μ l、タンパク質、グルコース↓（CSF/血清グルコース比<0.5）、乳酸によるPleocytosis。

インターフェロン-γ放出アッセイ: これらの試金は結核に特定の抗原によって刺激された後インターフェロンγのT細胞解放を、測定します。

微生物学：ZIEHL-Neelsen染色、Auramine染色、PCR、および培養物を用いてCSFにおける病原体検出を行うと、耐酸性ロッドが見出される。 （急性細菌性髄膜炎のように）治療を開始する前に、最終的な病原体の検出まで待ってはいけません！

イメージング:結核の脳の変化は、磁気共鳴画像法(MRI)またはコンピュータ断層撮影法(CT)スキャンで見ることが多い。

• 水頭症
• 基底造影剤の蓄積
• CNS結核の塊
• 関連する血管炎の場合の虚血性梗塞

結核性髄膜炎の治療

抗結核薬は以下の段階で投与される。

集中的なフェーズ:

これは、イソニアジド、リファンピシン、ピラジナミド、エタンブトールを含む標準療法として使用される四倍の組み合わせです。 薬物は、コンプライアンスのために直接監督下で投与される。

デキサメタゾンは、最初の用量の前に、または最初の用量と組み合わせて投与される。 ガイドラインに従って適切に投与された場合、死亡率を低下させることが示されている。

継続段階：

リファンピシンとイソニアジドはさらに6ヶ月間継続され、薬を撤回する前に治癒を確認する必要があります。

結核性髄膜炎の予後

抗生物質療法が投与されない場合、結核性髄膜炎は致命的である可能性があります。 適切な処置が管理されれば、死亡率はおよそ20%減ります。 影響を受けた人々のおよそ30%は水頭症、有機性頭脳シンドローム、脳神経麻痺、運動失調およびepileptic捕捉のような付随の徴候と示します。

脳膿瘍

脳膿瘍の病因

脳膿瘍は脳の細菌感染症です。

脳膿瘍は複数の方法で形成することができます: 髄膜病巣の伝達、血行性伝達、および外科的介入中の医原性の原因を介して。 原因となる病原体は、主に連鎖球菌、嫌気性菌、グラム陰性腸内細菌、シュードモナス、および黄色ブドウ球菌である。 菌類および寄生虫はまた免疫の不足関連の膿瘍に責任があるかもしれません。

脳膿瘍の臨床症状

数日または数週間にわたって発症する可能性のある多種多様な症状があります。 これらには、次のものが含まれます:

• 頭痛
• 発熱
• 吐き気および嘔吐
• てんかん発作
• 神経学的検査：警戒障害および髄膜症

脳膿瘍の診断

実験室、微生物学、そしてイメージ投射プロシージャ:実験室変数の中で、crpは大抵高められます。 調査結果があまりにも曖昧であるため、CSF検査は必要ありません。 細菌培養、PCR、および真菌およびマイコバクテリアのテストを介して膿瘍材料を調べることは非常に重要です。

脳膿瘍の治療

脳膿瘍の予後

適時かつ適切な治療では、死亡率は<10％である。

神経変性症

神経変性症の疫学

神経変性症は、ダニによって伝達される細菌Borrelia burgdorferiによって引き起こされます。 この病気の発生率は50-100人あたり100,000例です。 感染したダニの地域的な普及は非常に異なっており、診断のために考慮されるべきである。

神経ボレリア症の臨床的特徴

神経ボレリア症の症状は、典型的には3つの段階で進行する：

ステージ1: 遊走性紅斑の形成-ダニの咬傷の約2週間後に主に発症する円形に限定された皮膚の発赤。 ステージ2に到達した患者の半分だけが遊走性紅斑を呈しています。

ステージ2：髄膜髄膜炎—焼け付くような痛み、神経根痛（バンワース症候群）、部分的に神経根性麻痺、および顔面神経の麻痺。 共同介入、心筋炎、心膜炎およびリンパ節腫脹のcutis benignaはまた可能です。

ステージ3：酵素免疫アッセイにおけるb.burgdorferiに対する抗体の検出。 抗体の検出は、血清およびCSFの両方で行われなければならない。 抗体は療法の査定のために適していません。 抗体は、成功した抗生物質療法の後、数ヶ月から数年の間にCSF中を循環することができる。

神経ボレリア症の治療

遊走性紅斑は、アモキシシリン、セフロキシム、ドキシサイクリン、またはペニシリンの経口14日間の抗生物質療法で治療される。 神経ボレリア症がステージ2または3に達した場合、経口療法は14日間にわたってドキシサイクリンで投与されるべきである。 代わりはceftriaxone、cefotaxime、またはペニシリンとの静脈内の（IV）処置です。

神経ボレリア症の予防

咬合後最初の12時間以内にダニを除去すると、ボレリア感染のリスクが低下する。 ボレリアに対する予防接種はありません。

CNSのウイルス感染

cns感染を引き起こす最も一般的なウイルスは、単純ヘルペスウイルス（HSV）、水痘帯状疱疹ウイルス（VZV）、ヒト免疫不全ウイルス（HIV）、エプスタインバーウイルス（EBV）、エンテロウイルスである。

単純ヘルペス脳炎

単純ヘルペス脳炎の疫学

単純ヘルペス脳炎はまれな疾患ですが、急速な発症を持ち、非常に迅速に発症します。 これは、単純ヘルペスウイルスが脳に入るときに発生します。 この病気の発生率は1人あたり250,000人です。

単純ヘルペス脳炎の臨床的特徴

失語症、運動失調、片麻痺、脳神経麻痺、視野欠損の可能性に加えて、これらは単純ヘルペス脳炎の最も一般的な基:

• 患者の60％におけるてんかん発作
• 髄膜炎なし

単純ヘルペス脳炎の診断

CSF

患者の60％におけるてんかん発作

患者の60％におけるてんかん発作

患者の60％におけるてんかん発作

患者の60％におけるてんかん発作

患者の60％におけるてんかん発作

患者の60％におけるてんかん発作

患者の60％におけるてんかん発作: ＣＳＦ所見は主にリンパ単球性pleocytosis，上昇した蛋白質およびアルブミン，および非低下したグルコースの典型的なパターンを示す（細菌およびウイルスにおける典型的なＣＳＦ所見に関する上記の表を参照）。

微生物学：単純ヘルペスウイルス（HSV）DNAはPCRアッセイを使用してCSFで検出されます。

撮像手順と脳波：ほとんどの場合、側頭葉が影響を受ける。 壊死および出血は典型的な徴候である。 脳波（EEG）は、多くの場合、時間的な減速を示しています。

画像：博士による”単純ヘルペス脳炎” ラフリン-ドーズ ライセンス：CC BY3.0。

単純ヘルペス脳炎の治療と予後

治療は、アシクロビルを1日5回14日間静脈内注射で構成されています。 タイムリーな治療にもかかわらず、すべての症例の20％が死亡する。 ほとんどの生存者は必然的な病気を持っています。

ウイルス性髄膜炎

ウイルス性髄膜炎の疫学

ウイルス性髄膜炎の発生率は6-10人あたり100,000人です。 エンテロウイルスは最も一般的な原因病原体であり、ウイルス性髄膜炎のすべての症例の約85％を占めています。 ヒトヘルペスウイルス6（HHV-6）、VZV、麻疹ウイルス、流行性耳下腺炎ウイルス、およびEBVもウイルス性髄膜炎と関連している必要があります。

ウイルス性髄膜炎の臨床的特徴

ウイルス性髄膜炎は、髄膜炎疾患の典型的な画像、すなわち発熱、頸部のこわばり、および頭痛を引き起こす。 多くの場合、患者はまた、インフルエンザ様症状を表示します。

ウイルス性髄膜炎の診断と治療

CSF所見は、タンパク質が上昇し、グルコースレベルが低下していないウイルスの典型的な画像を示しています。 PCRおよび間接血清学的病原体の検出は、微生物学的分析のために使用されます。

ウイルス性髄膜炎がVZVまたはHSVによって引き起こされる場合、アシクロビルによる治療は妥当である。 しかし、エンテロウイルスが原因である場合は、対症療法のみが推奨される。

帯状疱疹：帯状疱疹

画像：フィスルによる’帯状疱疹’。 ライセンス：CC BY3.0。

帯状疱疹の病因

過去のVZV感染（水痘）が再活性化されると、帯状疱疹が発症する。 これはしばしば免疫不全の発現である。 ただし、帯状疱疹はまたimmunocompetent人々に発生するかもしれません。

臨床的提示

通常、痛みを伴う相の後、神経根のデルマトーム上で水疱形成を伴う皮膚の発赤が起こる。 それは伝染が帯状疱疹のoticusおよび帯状疱疹のopthalmicusとして分類される顔のdermatomesで成長すれば特に厳しいです。 頻繁な合併症は、痛みおよびアロディニアを伴うヘルペス後神経痛である。

帯状疱疹の診断と治療

帯状疱疹の診断は、皮膚科の画像に基づいて行われることが最も多い。 まれに、水疱分泌および生検材料による病原体の検出が使用される。

virostatics acyclovir、brivudin、またはfamciclovirは複雑でない帯状ヘルペスの処置のために口頭で使用することができます。 重度の症例では、IV療法が示される。

初夏の髄膜脳炎（ESME）

ESMEの病因

ESMEは、ボレリアのようにダニによって伝染するフラビウイルスによって作動する。

ESMEの臨床的特徴

ESMEは2つの段階で進行する:

• フェーズ1：感染後8-10日;患者はインフルエンザ様症状を有する
• フェーズ2：1週間の発熱間隔、その後警戒障害、混乱症候群、姿勢および歩行運動失調、意思振戦、錐体外路症状

Esmeの診断、治療、予防

ESMEの典型的な臨床的特徴は次のとおりである。: リンパ球性pleocytosis、血液障壁障害、ESME-免疫グロブリンM（IgM）および免疫グロブリンG（IgG）-抗体の陽性検出、および疾患発症2週間後の髄腔内ESME特異的抗体産生を伴うCSF症候群。

ESMEでは、対症療法のみが推奨されます。 リスクの高い地域に住んでいる人や働く人は、予防接種を受ける必要があります。

進行性多巣性白質脳症（PML）

PMLの病因

PMLの原因となる病原体はJohn Cunningham（JC）ウイルスであり、感染した地域で白質の脱髄につながる。 主に、この疾患は、T細胞欠損などの免疫不全のために起こる。 それはほぼ独占的に過去にHIV患者に影響を与えましたが、PMLは現在、多発性硬化症のために免疫抑制されている人々にも頻繁に影響を与えています。

PMLの臨床的特徴

脱髄焦点の局在に応じて、行動上の問題、認知障害、麻痺、視覚障害、警戒障害、言語障害などの症状が観察されることがあります。

PMLの診断と治療

JCウイルスはPCRを介してCSFで検出することができます。 MRIスキャンでは、PMLの典型的な徴候は、造影剤の蓄積のない合流脱髄病巣である。

利用可能な治療法では免疫能の改善のみが可能である。 抗ウイルス療法は（まだ）存在しない。 PMLの罹患患者は良好な予後を有さない：しばしば、患者は2年以内に死亡する。

サイトメガロウイルス（CMV）感染

CMV感染は、非常に重度の免疫抑制を有するHIV感染患者で起こる。 イメージング手順では、感染は、脳および/または水頭症における微小結節の変化を示す。 ウイルスはPCRを使用してCSFで検出することができます。 Ganciclovirは療法のために使用されます。

Cnsの原生動物および真菌感染症: 事実の概要

以下の概要は、原生動物および真菌によって引き起こされる最も重要なCNS疾患に関する事実に迅速にアクセスすることができます。

	脳トキソプラズマ症	クリプトコッカス-髄膜脳炎		CNS—アスペルギルス症	嚢胞症
病因	エイズ-定義疾患、寄生虫: Toxoplasma gondii	エイズを定義する疾患、真菌感染、特にCryptococcus neoformans		Aspergillus fumigatusによるカビ菌感染は、重度の免疫抑制なしには起こらない	汚染された肉の消費および条虫Taenia soliumの卵; 脳の嚢胞を引き起こす
クリニック	人格変化、麻痺感覚、感性障害、視覚障害（トキソプラズマ症-脈絡膜炎）、言語障害、てんかん発作、頭痛		頭痛を伴う髄膜脳炎、発熱および警戒障害、麻痺、感性障害、視覚障害などの局所神経学的欠損	症状の場所に応じて、肺の頻繁な苦痛および副鼻腔炎副鼻腔: 呼吸困難、喀血、副鼻腔炎、肺浸潤、気管支喘息	嚢胞の場所に応じて：しばしばてんかん発作
診断	イメージング:病変を蓄積する複数の円形造影剤 実験室:トキソプラズマ症に対する抗体	イメージング:目立たないMRI、TUSCHE標本における胚芽検出、PCR、培養、血液: 血液およびCSF、培養およびPCR中のアスペルギルス抗原、生検材料中の組織学的検出		イメージング：脳嚢胞の検出およびワームの頭部の検出（scolex）研究室：間欠的な好酸球
治療	スルファジアジンまたはクリンダマイシンおよびピリメタミンを少なくとも4週間、その後6ヶ月間投与量を減少させた	アンホテリシンBおよびフルコナゾールを6週間、その後フルコナゾールによる継続療法		ボリコナゾール予後：浸潤性CNSアスペルギルス症で死亡率が高い。	プラジカンテル（浮腫形成による静止）;嚢胞が手術可能な場合は外科的

HIV/AIDS患者における日和見感染

エイズ患者における免疫抑制は、CNSに現れるいくつかの疾患につながる。 主に、AIDSの診断は、いわゆるAIDS定義疾患に基づいて行われる。 CD4細胞が特定のレベルに低下した場合に発生します。

• Cns:トキソプラズマ症(at<100/μ l)
• 原発性CNS: リンパ腫（制限なし）
• 脳クリプトコッカス感染症（at<100/μ l）
• CNS：結核（制限なし）
• CMV：脳炎（at<50/μ l）
• PML（at<250/μ l）
• PML（at<250/μ l）
• PML（at<250/μ l）
• PML（at<250/μ l）
• PML（at<)

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