便秘模倣：鑑別診断と管理へのアプローチ

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著者：ロジャー-ファーニー、DO（過渡期の居住者、サンアントニオ、TX）とジリアン-シュミッツ、MD（@Gillianmd1、EM主治医、サンアントニオ、TX）//編集：アレックス-Koyfman、MD（@EMHighAK）とブリット-ロング、MD（@long_brit）

はじめに

便秘は救急部（Ed）の一般的な主訴です。 2006年から2011年の間に、便秘関連の訪問は41.5％増加した497,034訪問から703,391訪問（1）。 便秘自体は生命を脅かすものではありませんが、それは生命を脅かす病気に関連しているか、またはつながる可能性があります。 便秘のための激しいEDの訪問の上昇と、医者は温和なようである生命にかかわる病気の誤診で誤解されるかもしれません。 したがって、救急医師は、バランスのとれた歴史と物理的なを実行し、その評価に広い差を維持する必要があります。

便秘は多くの病因によって引き起こされる可能性があります; 例を以下の表に示します:

ケース

60歳の女性は、過去5日間の排便がなく、腹痛を訴えてEDに提示します。 彼女は便秘の慢性的な問題を抱えていますが、腸の動きをせずにこれを長くすることはありません。 彼女は痛みを鈍く、腹部全体に拡散していると説明しています。 彼女はまた、吐き気の新しい発症を持っていますが、任意の嘔吐を拒否します。 彼女は発熱、血腫、吐血、または排尿障害を否定する。 彼女は解決せずに過去2日間、自宅で毎日1capful Miralaxを服用しようとしました。 さらなる評価は、子宮全摘術および胆嚢摘出術の遠隔外科的病歴を明らかにする。 彼女は現在、7日前に左膝関節鏡検査のために6時間ごとにVicodin5mg-325mg1タブを服用しています。

彼女のバイタルサインは、室温での温度98、BP135/87、HR110、RR16、Sp02 98%である。

彼女の腹部検査では、よく治癒した外科的傷跡を伴う軽度の膨張、すべての象限で甲高い腸の音、およびガードやリバウンドのない中等度のびまん性圧痛が明らかになった。 残りの試験は正常です。

当初、あなたは彼女の過去の同様のエピソードの歴史のために便秘を疑い、彼女はVicodinを服用しています。 しかし、患者の個人的な歴史と彼女の異常な腹部検査に基づいて、あなたはより深刻な原因のための増加した疑いを持っています。 二方向の蠕動運動の膨張させた、液体満たされた腸のループを明らかにする枕元の超音波を行います。 その後、静脈造影を伴うCTを行い、小腸閉塞の診断を確認する。 手術は相談され、患者は彼女の小腸閉塞の非外科的管理のために入院される。

ディスカッション

便秘は伝統的に医学では週に3回未満の排便と定義されてきましたが、患者は一般的に腹痛、膨満感、排便中の緊張などの用語で便秘を定義しています(2)。 機能便秘のための医学の辞書そして患者の理解を併合する有用な用具は医者がただ腰掛けの頻度だけに頼ることを可能にするローマの規準である。 便秘の基準には、下剤を使用しないとほとんど発生しない緩い便と、以下の症状の2つ以上が含まれています（3）:

ローマの規準の上記の徴候のほかに、患者は食欲のより低い移動の腹部の苦痛、けいれん、損失、悪心および嘔吐、直腸の出血、直腸の苦痛、断続的な下痢、放屁を渡す無力および説明されていない減量と示すことができます。 腹痛は便秘の患者の66％で最も一般的な苦情であり、ハード/まれな便を渡すことは46％（で第二の最も一般的な苦情である4）。

多くの状態と同様に、便秘を評価するための最も重要な側面は、患者の病歴と身体検査をマージすることです。 多くの場合、個人的および家族歴とともに症状の性格および持続時間は、鑑別診断を有意に狭める可能性がある。 適切な歴史は、このような最近の体重減少、直腸出血、腹膜徴候、発熱、または神経学的徴候（などの赤旗が欠落しないようにするのに役立ちます5）。 身体検査の一部には、腫瘤、痔核、裂傷、および肛門および肛門周囲の炎症のための慎重な検査および触診を伴う直腸検査も含まれる。 便の色と一貫性に注意する必要があります（6）。 直腸検査はまた、可能性のある神経学的障害（のために評価するために、糞便impactionと直腸緊張のための評価を含める必要があります7）。 有機性原因または妨害のための心配がない場合には、実験室およびイメージ投射はまれに必要とされない。 しかし、有機的な原因を排除できない場合や、閉塞の懸念がある場合は、さらなる検査とイメージングが必要です。

なぜ救急医はこれを認識すべきでしょうか？

便秘の簡単な議論から始めました。 議論されたように、いくつかの危険な病気は便秘を引き起こす可能性があります。 緊急医師は勤勉でなければならず、特に有機的な原因または閉塞のための赤い旗がある場合、患者がEDに便秘を呈するとき、常にバランスのとれた 徹底的な評価では、便秘の非有機的および非閉塞性の原因から他の病気を明らかにすることができます。＜2672＞＜8626＞虫垂炎＜8747＞＜6969＞虫垂炎は、外科的治療を必要とする急性腹痛の最も一般的な原因の1つである（9）。 米国では約300,000虫垂切除術は、毎年急性虫垂炎のために行われている（2）。 虫垂炎は、1.4：1（10）の男性の優位性で、人生の第二十年で最も一般的です。 教科書の提示は腹部のRLQに移住するperiumbilical苦痛です。 但し、この提示は患者の約50%にだけ起こり、年齢および解剖位置のような要因は可変的な提示を作成できます。 一般的な関連症状は、食欲不振、便秘、および主観的または客観的な発熱（である10）。

憩室炎

憩室炎は37％の排便習慣の変化と関連しており、最も一般的な変化は14％の便秘である（11）。 憩室炎の最も一般的な苦情は、左下側腹部痛み。 その他の関連症状には、悪心、嘔吐、発熱、白血球増加症、および下痢が含まれる。 選択される試験は、静脈造影を伴う腹部および骨盤のCTである（2）。 CTと病歴および身体検査により、患者が複雑な憩室炎または単純な憩室炎を有するかどうかが決定される。 CTで発見された複雑な憩室炎は、穿孔、膿瘍、閉塞、および瘻孔化を含み、入院治療を受けるべきである（12）。

  • 発熱、便秘、限局性LLQ圧痛は憩室炎の疑いを高めるはずです。

腸閉塞

腸閉塞の最も一般的な原因は、以前の腹部手術からの癒着であり、その後にヘルニアおよび悪性腫瘍が続く。 小腸の閉塞は悪心、胆汁性嘔吐、腹部の苦痛およびdistensionと一般に示します。 ガスや便を通過することができないことであるObstipationが発生する可能性があります（13）。 残念ながら、obstipationは妨害のための100%の感受性を所有していません。 身体検査では、腹部はパーカッションで鼓膜になり、聴診では甲高い腸の音が聞こえます。 大腸閉塞は、一般的に結腸癌、捻転および憩室疾患（によって引き起こされる14）。 大きい腸の妨害はobstipationと共に腹部の苦痛およびdistensionと、最も一般にありますが、悪心および嘔吐とまれに起こりません。

  • SBOのトップ3の原因: 癒着、投獄されたヘルニアおよび敵意。
  • Lboの上位3つの原因：悪性腫瘍、憩室炎、および捻転。

馬尾症候群

成人の脊髄はL1-L2のレベルで終わり、末端の腰椎および仙骨神経根は馬尾を形成する（15）。 馬尾症候群は、腰仙神経根の圧迫によって引き起こされるまれな緊急神経学的状態である。 最も一般的な原因は、椎間板ヘルニア、脊柱管狭窄症、感染または外傷である。 馬尾症候群の患者は、通常、1）重度の腰痛、2）鞍の感覚異常3）膀胱、腸および性的機能不全、または4）下肢の衰弱を示す。 患者は無緊張性腸を有し、s状結腸および直腸の副交感神経脱神経の結果であると考えられている重度の便秘を発症する可能性がある（17）。 これらの症状を呈する患者では、可能な減圧のための脳神経外科的相談を伴う緊急のMRIが必要である（16）。 DEXAMETHASONE10mg IVは、痛みを和らげ、浮腫を減少させることによって神経機能を改善するのを助けることができます（2、15）。 EDでは、膀胱容積を評価するために膀胱スキャン/超音波を取得することが、膀胱容積を評価するために保証される。 簡単な便秘は弱さ、鞍の感覚異常、または尿閉と示すべきではないです。

  • 下肢の衰弱またはしびれおよび鞍の感覚異常は、CESの疑いを提起する必要があります。

巨大結腸

巨大結腸、または結腸の拡張は、蠕動運動の減少または腸の麻痺を引き起こす可能性があります。 これは、さまざまな疾患プロセスの数によって引き起こされる可能性があります。 盲腸およびs状結腸の平均直径は、それぞれ8.7cmおよび5.7cmである。 メガコロンは12cmより大きい盲腸の膨張および6.5cmより大きいs状結腸の膨張を示します（18）。 Megacolonは2つの部門に分類することができます:aganglionicおよび特発性。

神経節巨大結腸症は、典型的には、基礎となるヒルシュスプルング病またはシャーガス病によって引き起こされる。 Ｈｉｒｓｃｈｓｐｒｕｎｇは妊娠中の結腸神経節細胞の遊走障害によって引き起こされる。 典型的には、出生時に診断される; しかし、それは持続的な便秘や腹痛（されている主な症状で、思春期の後半に提示することができます19）。 新生児は腹部のdisension、悪い供給および生れの後の48時間以内の胎便を渡す失敗と示すことができます。 身体検査の一般的な所見は、直腸検査後の爆発性便である。 青年では、最も一般的な提示は、慢性便秘を有し、日常的に浣腸または坐剤を使用しなければならず、遅い成長および腹部膨満を示す子供である。 確定診断は、粘膜下層に神経節細胞が存在しないことを示す直腸吸引生検で行われる。 処置は影響を受けているコロンの部分を取除くことを含んでいます。 早期治療では、患者の大半は、悪影響なしに長く、正常な生活を送ることができます（19）。

シャーガス病は原生動物Trypanosoma cruziによって引き起こされます。 それは典型的には、心臓、神経系、および消化器系に影響を与えます。 シャーガス病は、腸神経系の変性を引き起こしますが、ヒルシュスプルング病とは対照的に、それは全体の消化管（に影響を与えます21）。

特発性または後天性巨大結腸症は、通常、成人および高齢者に影響を及ぼす。 それは有機性病気の不在でコロンの耐久性がある延長そして膨張を含みます。 特発性巨大結腸症では病態生理があまり理解されていない。 しかし、精神科患者、高齢者、特定の薬物療法、および結腸に冗長性を有する患者は、リスクの増加と関連していることが示唆されている。 23の記事のレビューでは、取得されたメガコロンのための以下の診断基準が作成されました：1）有機原因の排除;2）s状結腸直径10cm; 3）便秘、膨張、腹痛、および胃の苦痛を含む症状（20）。 最初は保守的な管理が試みられますが、患者が結腸捻転を発症したり、生活の質に影響を与える難治性の症状を有する場合は、通常手術が必要です。

  • 医師は、便秘とs状結腸>6.5cmの愁訴を伴う巨大結腸を疑うべきである。

妊娠

妊娠は女性の身体に著しい解剖学的および生理学的変化を引き起こす。 便秘は、妊娠中の女性の約11％〜38％で発生します（22）。 これらの解剖学的および生理学的変化は、腸の運動性および便の一貫性に影響を及ぼす可能性がある。 増加したプロゲステロンのレベルおよび減らされたmotilinのレベルは腸からの水reabsorptionを高めます。 拡大子宮の大きさは、便（の減少した動きを引き起こす可能性があります22）。 主な治療は、食物繊維、水分摂取量、および毎日の運動を増やすことです。

腸穿孔

腸穿孔は、全厚または部分厚の腸損傷のいずれかから発生します。 穿孔は、通常、突然の重度の腹痛を示す;患者は、多くの場合、発症の正確な時間を知っている。 しかし、慢性便秘と虫垂炎、憩室炎、閉塞、およびヘルニアのようなその模倣は、腸穿孔（の危険因子であることができます26）。 腸壁の虚血性壊死につながる慢性便秘の患者からの糞便腫によって引き起こされるまれな状況がある。 典型的には、これは特発性またはstercoral穿孔（として知られている直腸sigmoid結腸に影響を与えます25）。 腸穿孔は、腹腔内への腸内容物の漏出が腹膜炎、膿瘍、または敗血症の発症につながる可能性があるため、緊急の外科的介入を必要とする生命を脅かす状

  • 穿孔が疑われる場合は、直立したCXRを行う必要があります。

ヘルニア

ヘルニアは、通常それを含む体壁と考えられる器官または器官の一部の突出、膨らみ、または突出として定義されます。 それらは、その場所、内容、およびその内容の状態によって分類されます（2）。 縮小性ヘルニアは柔らかく、簡単に欠陥を介して戻すことができます。 投獄されたヘルニアはしっかりしていて、痛みがあり、還元できません。 投獄されたヘルニアが絞殺されたヘルニアとして知られている損なわれた血の流れを開発すれば外科緊急事態になります。 これらはひどく痛みを伴い、通常は患者は病気になります（27）。

米国における鼠径ヘルニアの有病率は5-10％であり、間接鼠径ヘルニアが最も一般的なタイプである。 間接的な鼠径ヘルニアは、精索または丸い靭帯が腹部を出る内部鼠径リングを通って突出する（28）。 嚢の起源は、下上腹部動脈の側方にある。 通常、内部鼠径リングは、開発中に閉じますが、特許プロセス膣は、ヘルニアを発症するリスクを高めることができます。 直接鼠径ヘルニアは、ヘッセルバッハの三角形を介して下上腹部動脈に内側に突出している。 多くの場合、これは横筋膜の衰弱および腹壁筋肉の衰弱によるものである（28）。 大腿ヘルニアは大腿骨リングを通って突出するが、これらは最も一般的ではないが、合併症との関連が最も高い。 大腿ヘルニアの時間の約40％（投獄や絞殺と緊急事態として存在します23）。

通常、診断は病歴と身体からのみ行うことができます。 共通の不平は咳をするか、または緊張とより顕著の腹部区域の痛みのないか苦痛な膨らみです。 生殖器領域の鈍い痛みや重さは、ヘルニアの一般的な提示でもあります。 便秘は、ヘルニアの危険因子と症状の両方になる可能性があります。 枕元の超音波は投獄された、絞殺されたヘルニアを区別するのを助けるかもしれません。 超音波で絞殺の兆候がない場合は、ヘルニアを軽減するためのベッドサイドの試みを行うことができます（2）。

  • 絞殺ヘルニアは、組織への血流が損なわれるため、外科的緊急事態です。
  • 発生頻度は低いが、大腿ヘルニアは外科的緊急事態になる発生率が高い。
  • ベッドサイド超音波は、収監と絞殺を区別することにより、ベッドサイドで緊急医師を迅速に支援することができる貴重なツールです。

直腸異物

直腸異物の診断は、緊急医師にとって困難な作業です。 患者はしばしば恥ずかしがり屋であり、なぜ彼らがEDに提示したのかの真の理由を隠そうとするかもしれません。 典型的には、患者は、腹痛、肛門直腸痛、出血、またはガスまたは便（渡すことができないことの苦情を有することになります2）。

最大20%の症例において、患者は直腸異物の心配を開始しない(29)。 最も一般的に見つかったオブジェクトは、通常、家庭用品ですが、食品、ナイフ、スポーツ用品、大人のおもちゃ、または薬物パケットなどの多種多様なオブジェク 腹部の単純なx線写真は、多くの場合、物体と位置を示すのに十分であるが、CTスキャンは放射性物体および自由空気の検出に有用である。 鋭利な物体が存在しないことを確認するために、除去を試みる前に画像化を推奨します。 オブジェクトの削除は、場所とオブジェクト自体に依存します。 オブジェクトがガラスで作られている場合、鋭いエッジを持っている、患者が腹膜炎の兆候を示している、またはオブジェクトが直腸指診で触診するこ 上記が除外されている場合は、EDにおける経肛門抽出を試みるべきである（2,30）。 患者はtrendelenburgの逆のangulationのlithotomyの位置に置くことができる。 穏やかな鎮静および適切な潤滑はより大きい抽出の成功を可能にします。 オブジェクトを把握するために一般的に使用されるツールは、産科鉗子、Kocherクランプ、および吸引装置（2,30）が含まれています。 オブジェクトが削除されると、フォローアップ計画腹部x線写真は、可能な穿孔（2,30）のために再評価するために取得する必要があります。

電解質

3つの主要な電解質障害は、慢性の器質性便秘につながる可能性があります：低マグネシウム血症、低カリウム血症、および高カルシウム血症（31）。 マグネシウムは腎臓（におけるカリウム再吸収の役割を果たしているように、低マグネシウム血症と低カリウム血症は、典型的には、一緒に発生します32）。 ED医師は、重度の低カリウム血症、低マグネシウム血症、および高カルシウム血症を伴うECGを取得することを忘れてはならない。 ECGのT波の平らになること、QTの短縮および延長、Uの波およびSTの不況を捜して下さい（2）。 無症候性で>2.5の場合、カリウムは経口的に補充することができる。 症候性または<2.5の場合は、IVカリウムを投与する必要があります（患者ができる場合は経口補充もあります）。 マグネシウムレベル>1の無症候性患者では。6つのPOのマグネシウムはこれが患者の便秘を取り除くのを助けるべきであるので他ではIVマグネシウムは与えることができます与え 高カルシウム血症と徴候であるために見つけられる患者のために石、骨、うめき声およびうめき声を覚えて下さい。 正常な生理食塩水は積極的に患者に与えられるべきである（2）。

  • 重度の電解質異常を伴う心電図を注文することを忘れないでください。

甲状腺機能低下症

甲状腺機能低下症は甲状腺ホルモンが不足していることが原因です; これは、機能不全の甲状腺、バセドウ病の治療からの甲状腺の不在、または下垂体または視床下部からの中心的な原因に続発する可能性があります。 女性は甲状腺機能低下症を発症する率が高い（持っている33）。 甲状腺機能低下症は、血清TSHおよび遊離T4レベルで容易に診断することができる。 甲状腺機能低下症に一般的な兆候や症状は、疲労、寒さ不耐性、乾燥肌、体重増加、便秘、脱毛、顔面眼窩周囲浮腫、精神障害、および徐脈（含まれています33）。

既知の甲状腺機能低下症、または新たに発症した精神状態の変化および/または低体温症を伴う甲状腺機能低下症の臨床像を有するEDに提示する患者では、救急医は粘液水腫昏睡を考慮しなければならない。 昏睡状態の患者では、低体温、低ナトリウム血症、および高炭酸ガス症（34）の三つ組で診断を考慮する必要があります。 治療は以下のもので構成されています: 甲状腺ホルモン補充（IVレボチロキシン4mcg/kg）、グルココルチコイド（ヒドロコルチゾン100mg IV8時間ごと）、および支持療法（電解質、受動的再ウォーミング、抗生物質療法、体液および低血圧の昇圧剤）（2,33,34）。

  • 低体温症は粘液水腫の危機と共通しており、常温では根底にある感染が強く示唆されています（2）。

炎症性腸疾患

クローン病および潰瘍性大腸炎を含む炎症性腸疾患は、再発および寛解の経過によって同定される消化管の特発性疾患である（35）。 二つの病気の区別は、その定義から来ています。 UCは、直腸から近位の結腸粘膜に連続的に影響を及ぼす原因不明のびまん性炎症性疾患として定義される（36）。 クローン病は、不連続な経壁肉芽腫性炎症を特徴とする原因不明の慢性炎症性疾患である（2,36）。 UCとは異なり、クローン病は口から肛門までのどこにでも影響を与える可能性がありますが、回腸末端は特徴的な場所です。 この疾患は、典型的には下痢および生命を脅かすことのない緊急事態に関連しているが、それらの合併症は生命を脅かす可能性がある。

UCとクローンの両方が腸壁の炎症と浮腫の反復的なエピソードから二次的な狭窄を発症する可能性があります（37）。 狭窄は通常良性であるにもかかわらず、それらは進行し、合併症として重度の腸閉塞を引き起こす可能性があります。 両方の疾患において便秘として存在することができるもう一つの主要な合併症は悪性腫瘍である。 クローン病患者は悪性腫瘍の発生率が3倍高いのに対し、UC患者は悪性腫瘍の発生率が10倍から30倍高いのに対し（2）。 一般的に、腸閉塞のような合併症を引き起こす病気の場合は、支持療法のほかに、早期に手術を受けることをお勧めします。

  • UCまたはクローン病の既往がある腹痛および便秘を呈する患者では、腸閉塞が差動にある必要があります。

概要

-便秘を呈する患者は腹痛を主訴とすることが多い。

-便秘自体は生命を脅かすものではありませんが、それは生命を脅かす病気につながるか、または生命を脅かす病気を表す可能性があります。 緊急医師は、誤診または機能的原因への症状の帰属を避けるために、幅広い鑑別診断を行う必要があります。

-赤旗を探すのは救急医次第だ。 体重減少、直腸出血、腹膜徴候、発熱、神経学的徴候、および浣腸の定期的な使用を必要とする便秘の歴史は、良好な歴史と身体検査で得ることができる赤

–非有機性便秘は、食事の変化、繊維および水分摂取量の増加、および他の原因が除外された後のポリエチレングリコールなどの薬の短期コースで治療可能

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