先天性静止性夜盲症（CSNB)

先天性固定性夜盲症（CSNB）は、国際疾病分類（ICD）命名法に従って以下のコードによって認識されます。

ICD-10

53.63先天性固定性夜盲症（CSNB）

疾患

CSNBは、光受容体、網膜色素上皮（RPE）、または双極細胞に影響を与えるまれな遺伝病の異種のコレクションです。 一般に、影響を受けた個人は生れから始まって非進歩的で暗いですか薄暗い視覚難しさ(nyctalopia)を表わします。

古典的には、CSNBは正常なfundiを有するものと網膜変化を有するものに分類されている（図1）。 眼底異常のないCNSBは、網膜電図（ERG）所見に基づいて、1）Riggs型と2）Schubert-Bornstein型に細分することができ、さらに完全（cCSNB）サブタイプと不完全（iCSNB）サブタイプに細分することができます。 cCSNBは、双極性細胞に局在する欠陥によって特徴付けられ、暗所ERG上のb波の欠如によって証明される双極性細胞を介した伝達の機能不全につながる。 ICSNBでは、欠陥が減少したが、記録可能なロッドERG応答によって示されているオンとオフ両バイポーラ細胞への変更されたシグナル伝達につながる、光受容体シナプスにローカライズされています。 眼底所見と関連しているＣＳＮＢ内の二つの実体である眼底白斑病と大口病である。 各サブタイプの特異的な臨床所見およびERG所見（臨床診断を参照）は、遺伝子変異および光誘導カスケードとの関係によって具体的に説明することができる（図2）（図3）。

図1. CSNBのカテゴリ

病因

現在の研究では、主に光転化および光転化後の伝達に関与する17の異なる遺伝子に影響を与える多数の遺伝的変異が関与している（表1）。 CSNBの4つのサブタイプは、特定のERG機能不全に対応する異なる遺伝学的欠陥を有する。 完全なＳｃｈｕｂｅｒｔ−Ｂｏｒｎｓｃｈｅｉｎに関連する既知の突然変異には、ｎｙｘ遺伝子におけるＸ連鎖突然変異および双極細胞の樹状突起上で発現されるＧＲＭ６、ＴＲＰＭ１、ＧＰＲ１ ７ ９またはＬＲＩＴ３ 不完全なSchubert-BornscheinのほとんどのケースはCACNA1FまたはCABP4のXリンクされた突然変異に二次的です。 Riggs型CSNBの既知の突然変異には、ROD光伝達に関与するGNAT1およびPDE6Bにおける常染色体優性突然変異が含まれる。 最近、SCL24A1の常染色体劣性変異は、Riggs型CSNBを引き起こすことが判明しています。 眼底albipunctatusは、レチノイドのリサイクルに関与しているRDH5遺伝子の常染色体劣性変異によって引き起こされます。 最後に大口病はGRK1かSAGの遺伝子のautosomal劣性突然変異を関連付けられます。

一般病理学

図2. CSNBを引き起こすことが知られている遺伝子変異の産物の局在化。 RPE=網膜色素上皮。

CSNBは、rod光受容体内のシグナル処理、RPE内のレチノイドリサイクル、バイポーラ細胞を介したシグナル伝達に一次的に影響を与える網膜疾患です(図2)。 360以上の変異と670以上の対立遺伝子を持つ17個の遺伝子がCSNBに関連していることが判明しています（図3）。

一次予防

現在、この病気に対する予防措置はありません。

診断

夜盲症および/または視力低下の詳細な個人および家族歴を引き出す必要があります。 古典的には、最近の証拠は、すべての患者が彼らの暗視機能障害を認識していないことを示しているが、CSNBを有する患者は出生からナイクタロピアを ICSNBを持つ子供のレビューでは、患者のわずか54％がnyctalopiaを提示し、したがって、nyctalopiaの苦情がない場合、臨床医が差動からCSNBを”除外”しないことが重要です。

健診

図3. CSNBを引き起こす可能性のある光誘導に関与するタンパク質の概略図。 CSNBを引き起こす可能性のある機能不全のタンパク質は赤色でマークされています。 RPE=網膜色素上皮; cGMP=環状グアノシン一リン酸

患者は眼底の異常の生来の夜盲症のために評価するために膨張させた眼底の検査を含む完全な眼の検査を、経るべきです。 視力はcCSNBの20/40およびiCSNBの20/60の中央値と普通減ります。 さらに、正式な色覚検査は、cCSNBの少数の患者が色覚の機能不全を有するために行われるべきである。 Ｒｉｇｇｓ型およびＳｃｈｕｂｅｒｔｂｏｒｎｓｃｈｅｉｎｃｓｎｂでは，一般的に見られる近視性変化以外の眼底は正常である。

徴候&症状

CSNBの患者は、夜間や薄暗い視力が悪いと不平を言うことがあります。 これらの症状は、多くの場合、主観的であり、明るい都市部に住んでいる人には理解されない場合があります。 光恐怖症は、特に明るい光条件では一般的な苦情です。 患者はまた近視、斜視および眼振と示すことができます。 ＣＳＮＢ患者における眼球運動記録は，小振幅，高周波，斜め方向の主に不協和音の振り性眼振を明らかにした。

眼底所見と関連するCSNB内の二つのエンティティである眼底albipunctatusと大口病。 眼底albipunctatusの患者は、後極（黄斑をスパーリング）に黄白色の点が散在しており、中央周辺に広がっていることを示しています。 これらのドットは、通常は安定していますが、時間の経過とともに消えることがあります。 それらは11-cis網膜前駆体（レチノイド）を含み、rpe/Bruch膜複合体から外側の核層に存在すると推定される。 大口病患者は，眼底が暗順応状態では目立たないが，光曝露後に黄色の虹色（黄金色）光沢を有する水尾-中村現象を示している。 このプロセスの根底にあるメカニズムは、現在よく理解されていません。

臨床診断

網膜電図（ERG）は、CSNBのサブタイプを区別する上で最も価値のある補助検査です。 Riggs型CSNBとSchubert-Bornstein CSNBは、2つの実体を区別するために使用される病理学的全磁場ERGトレーシングを持っています(図4)。 ERG生理学のより詳細な説明については、以下の記事（ERG）を参照してください。

図4. スコーピック-エルグ-オブ-ザ-イヤー受賞作。

Riggsサブタイプは、桿体機能の選択的喪失を示す光受容体機能障害と関連している。 薄暗い閃光暗点ERＧは平坦であるのに対し，強い閃光暗点ERＧは通常のａ波を示すＳｃｈｕｂｅｒｔ-Ｂｏｒｎｓｔｅｉｎと矛盾するａ波とｂ波の振幅が減少した。 明所性ERＧは正常のままであり、円錐機能が保存されていることを示す。

Schubert-Bornsteinサブタイプは双極性細胞機能不全と関連している。 ERGは、光受容体とバイポーラ細胞または光伝達後の欠陥の間のシグナル伝達の機能不全を反映しています。 観察される最も一般的なパターンは、正常なa波（ロッド光受容体における光伝達が依然として機能的であるため）が、減少したb波（バイポーラ伝達機能不全のため）を特徴とする電気陰性暗点ERGである。

Schubert-Bornstainの完全な形は、双極性経路機能不全に関連している。 明所性ERＧは通常のａ波を示すが，トラフが広がり，振動ポテンシャルが失われるｂ波が急激に増加する。 長い応答刺激は、診断を確認するために使用することができる：ＯＮ経路は特徴的な陰性ＥＲＧを示し、ＯＦＦ経路は正常である。 CSNBの不完全な形態は、オンおよびオフ経路機能不全と関連している。 暗所のｄｉｍ-ｆｌａｓｈ ERＧ信号は存在するが，ａ波の振幅は減少し，明所のERＧは電気陰性波形を示した。 明視応答は、完全な形態に比べてより深刻な影響を受ける：フリッカー ERG信号が遅延し、多くの場合、bifidピークを表示します。 相違は残りの棒機能が原因です。

Fundus albipunctatusは、リッグス型CSNBと同様のフルフィールドERGトレースを持っていますが、薄暗いフラッシュ暗点ERGを持ついくつかの検出可能なa波がしばしばあります。 興味深いことに、長期の暗順応では、暗点ERGsはしばしば正常化する。 小口病はまた、Riggs型CSNBに似たフルフィールドERGトレースを持っていますが、Fundus Albipunctatusに似た長期の暗順応（1-2時間）に対する明るいフラッシュロッド応答が改善されています。

診断手順

ERGはCSNBの診断に重要な役割を果たしています。 前述したように、ERGはCSNBの4つのサブタイプを区別するために重要であり、cCSNBとiCSNBの区別にも役立ちます。

光コヒーレンス断層撮影（OCT）は、白斑眼底および大口病の評価に役立ちます。 眼底albipunctatusでは、眼底検査上の視覚化されたドットに対応する外側の核層まで伸びるrpeに超反射沈着物がある。 大口病のOCTＴ研究では，光沢は短くなったロッド外側セグメントに物質（おそらくロドプシン）が蓄積していることによるものであると仮定している。

眼底自己蛍光は、通常、機能不全のレチノイドサイクルと一致する背景自己蛍光の減少を示しています。

臨床検査

臨床およびERG所見に基づいてCSNBの特定のサブタイプが解明されたら、選択的遺伝子検査を調達することができます。

鑑別診断

網膜色素変性症、進行性桿体ジストロフィー、後天性夜盲症（典型的にはビタミンA欠乏症）、および網膜色素変性症（眼底albipunctatusを模倣する）。

非進行性のCSNBと比較して、点状白斑網膜炎は進行性であり、症状、ERGおよび視野の漸進的な悪化をもたらす。

誤診は非常に一般的であり、患者は通常、csnbが最終的に診断される前に斜視、近視または先天性運動眼振と診断される。

管理

現在、CSNBの治療法はありません。 しかし、高用量経口9-cis-ベータカロチンで治療眼底albipunctatus（RDH5遺伝子の欠陥）を持つ七人の患者の小さな非ランダム化前向き研究は、視野とERG検査の改善を示 移植と遺伝子治療による光受容体置換は、CSNBの管理におけるパラダイムシフトかもしれない調査中のモダリティです。

予後

一般に、CSNB患者の臨床経過は時間の経過とともに変化しません。 文献に記載されている最長のフォローアップは、38年間追跡された患者である。 ＣＳＮＢの予後因子を確立するためには，臨床日のさらなる蓄積が必要である。

ここにテキストを追加

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