再発性脳metastasesに対するセシウム-131小線源治療:以前に照射された転移性疾患に対する耐久性サルベージ治療

Discussion

本研究は、Cs-131を用いた術中小線源治療が、以前に照射された転移性疾患に対する耐久性サルベージ治療として提供できることを実証している。再発性脳転移。 2の種活動をしながら。4Uは一般的に新たに診断された脳metastasesを治療するために使用され、我々は以前の照射を考慮に入れ、累積毒性に関連する合併症を避けるために、サルベージ しかし、私たちの最初の患者は、種子あたり3.01U活性で治療され、手術後5ヶ月MRIで明らかな軽度の無症候性RNを開発し、デキサメタゾンで治療されました。 この患者の空洞の周りのADCは1.43mm2/秒の対側白質ADCと比較して0.84mm2/秒であった。 彼は手術後7ヶ月のフォローアップに失われたとき、彼のステロイド投与量はテーパーされていたし、彼は無症候性のままでした。 この経験から学んで、我々は種子活性を低下させ、したがって後の患者はより低い種子活性レベルで治療された。 我々は、このアプローチは、有意な術後浮腫またはRNを回避し、まだ局所制御の優れた速度を提供することがわかった。

転移性脳疾患を有する患者の生存率の改善には、再発性脳転移の治療および管理を必要とする局所再発がより頻繁に伴う可能性がある。 サルベージ療法の選択肢には、切除単独または切除に続いて補助療法（SRSまたはWBRT）、反復SRS、WBRT、および術中小線源療法による切除が含まれる。 ほとんどの場合、単独で外科は救助の処置として不十分であるために示されていました。 再照射は、放射線に対する組織耐性を超え、RNを誘導するという正当な懸念を提起するため、多大な課題を提示する。17,23WBRTは、再発率を10％-20％に低下させながら、生活の質（QOL）を低下させ、神経認知障害を引き起こす。7,10,12,15,32,40このため、脳metastasesのサルベージを必要とする患者において、srsまたは小線源療法の形で焦点放射線を使用することに注意が払われている（表4）。

サルベージ療法としてのSRSの使用が増加しており、いくつかの機関がこの技術を新しいケア基準として採用しています。 原油のローカルコントロール率は60％-87％8,22,50,51からの範囲で、1年間の数理計算上のローカルコントロール率は60％-91％で1年です。8,33,37,41,58SRSのための理想的なターゲットは小さい円形キャビティであり、不規則な形またはより大きいサイズ（>2cm）の腫瘍キャビティは共形性の高度 実際に、術後ＳＲＳで処置されたより大きな腫瘍腔は、より少ないコンフォーマル治療計画に起因する局所制御が不十分であることが示されている。さらに、ＳＲＳを照射された患者では、照射された組織の体積は、症候性ＲＮの明確な予測因子である。4,40このため、小線源療法は、大規模または不規則な形状の再発性腫瘍の治療に役割を果たす可能性がある。 2.9cmの私達の中央の腫瘍キャビティ直径はほとんどのSRSの調査で報告される中央のキャビティよりかなり大きく、まだ私達のローカル制御率は対等 なお、徴候RNの例無しで、Cs-131のbrachytherapyは上記のSRSの調査の全体のコホートと比較されたとき優秀です。 腫瘍>2cmのアウトカムおよび副作用データを提供する研究を検討すると、局所対照の割合が低く（91％対62％で1年8）、RNの割合が高い（1.より小さい腫瘍と比較されるこのコホートの6%対7%37）はCs-131brachytherapyの利点をさらにもっと明白にさせます。

小線源療法では、非常に急峻な線量の降下を伴う局所領域に高線量の放射線を照射することができ、不規則な腫瘍床を覆うが、隣接する正常な脳組織を温存することができる。34,38paddickによって記述されているように、適合指数≤0.8は、SRSで治療された患者の1つの研究における多変量解析における局所障害と関連していることが知られている。56その研究の著者らは、これらのデータが、脳転移の治療のために腔に送達される放射線療法に続いて手術の理論的根拠を支持すると仮定している。 すべての患者は0.8以下の適合指数を有していたが、局所再発を有する1人の患者は0.7の適合指数を有していた。

非常に急な線量降下があることは、以前に放射線に曝された脳にRNを引き起こすことを避けることができるため、サルベージ療法を必要とする患者 小線源療法はまた、WBRTまたはSRSよりも費用対効果が高い。53さらに、初期サルベージ療法として手術を受けている患者では、通常、切除後約4週間で起こる癌細胞の再増殖を排除するために、即時放射線療法を 0.3–3.5Gy/hrでの近接照射療法の連続線量率放射線は、有糸分裂を阻害し、細胞周期の放射線感受性相であるG2に増殖する腫瘍細胞を蓄積させる。20小線源療法で治療された低酸素細胞の放射線抵抗は、低酸素条件下での致死下損傷の修復障害35および治療中に低酸素細胞が再酸素化される機会20

小線源療法に対する批判は、新たに診断された転移を治療するためにモダリティが使用されたいくつかのシリーズで報告されたRNの高い率に焦点 これらのシリーズは、定位生検に続いて永久的な高用量implants25を関与し、治療はWBRT5、48または同時WBRT投与に難治性の再発病変に対して行われました。58WBRTなしで新たに切除された転移の局所制御のための近接照射療法の使用は、より最近報告されている。 これらのシリーズでは、RNはグリアサイトバルーンのような高用量の一時的な小線源療法の使用とより一般的であり、23％の割合で発生すると報告された。47連続低用量永久小線源療法の設定では、RNの0％率がBogartらによって示された。、whoは、活性0.32-0.45mCiと80–160gyの累積用量でi-125種子を使用し、13種子6、46の中央値を使用したが、わずか80％の局所制御を達成した。 黄ら 新たに診断されたコホートにおけるRNの21％の割合を報告し、35I-125種子の中央値を使用し、0.30mCiの中央値の活動と表面への中央値の用量800Gy（200gyから1cmの深さ）、92％の報告された局所コントロールをもたらした。これらのデータは、より低い処方用量と結合されたより低い種子活性が、局所対照への最小限の影響のみでＲＮの速度を減少させることを示している。

我々は、この高リスク集団におけるRNの発生率を最小限に抑えるために、Cs-131による治療を設計する際に、上記の情報を慎重に考慮しました。 我々の研究におけるCs-131および用量処方の低下した種子活性は、局所制御の高い割合を達成するだけでなく、脳metastasesに対するサルベージ療法の公開された研究と比較して症候性RNの発生をもたらさなかった（表4）。 Ｒｎを画像上の偽進行または再発と区別することは依然として課題であることに留意すべきである。 ADCは、腫瘍細胞性と逆相関しているので、いくつかの研究は、この問題に対処するために拡散加重イメージング技術を使用して提案している、と我々は病理学的分化を許可しているであろう再切除を必要とするすべてのケースが存在しない場合には、我々の現在の研究では、このアプローチを使用しています。9

I-125の代わりにCs-131を採用する理由は、Cs-131のいくつかの物理的および放射線生物学的利点にある。 29keVのCs-131の高い平均エネルギーは少数の放射性種がある特定の容積ごとに植え込まれるようにする。 さらに、I-125の線量率が0.069Gy/hrであるのに対し、Cs-131の線量率は0.342Gy/hrであり、本質的には、これはCs-131の移植後、線量の90％が33日に吸収されることを意味し、同じ期間にI-125で発生する線量吸収の32％のみとは対照的である。 9.69日のこの短い半減期（I-125のための59.4日と比較される）は放射性種のより短い平均寿命を保障する。 もし全身療法が種の注入の後で始まれば、Cs-131の短い半減期は患者が放射および全身療法両方に露出される時間を、それにより可能性としては処置関連の毒性の重複を最小にする限りでは制限する。 さらに、空洞収縮、徐々に時間をかけて一緒に近い種子を移動するあまり理解されていないプロセスは、3、14、29、57は、小線源療法の使用を複雑にするので、手術後の早期に配信総線量の大きな割合は、放射線への暴露から、より多くの正常な組織を倹約します。 私たちのグループは、手術後1ヶ月、Cs-131用量の大半が配信される期間に空洞容積の有意でない減少を発見しました。54i-125のようなより長い半減期を有する同位体は、空洞動態の変化の影響がより重要である可能性がある場合、手術後に有意な用量をより長く提供し続

種子が置かれた後、空洞収縮の程度を低下させるためのいくつかの措置を講じました。 種子は個別に配置されず、引張強さを有する紐によって取り付けられた。 これらの文字列は、崩壊からそれを維持するために空洞に外向きの圧力の一定量を維持し、バレル譜面のように空洞を並べました。 同様に、フィブリン接着剤は、それらが動かないようにするだけでなく、空洞の収縮を防ぐために空洞に追加の外向きの圧力を作り出すために、種子の上に置かれた。54腫瘍バルクの質量効果の大部分は、最初の手術後に緩和されたので、69によって示される。種の配置前のキャビティ容積の6%の収縮は、処置の期間の間のより小さい残りの容積の維持固まり効果の除去の外科目的を妥協しませんでした。

腔内小線源治療の成功とRNの低率は、合併症の増加率によって緩和されなければならない。 創傷治癒、感染、および発作は、これらの患者における些細な問題ではなく、全生存率およびQOLに影響を与える可能性があります。 私たちのシリーズには術後感染症の3人の患者が含まれていましたが、再手術は簡単ではありませんでした。 最初の患者は2つの前のcraniotomiesおよび2つの前の放射線治療を受け、HIV陽性であり、手術直前にCD4+カウント413であった。 第二の患者は、4つの前頭蓋切開および6つの前放射線治療を受けており、第三は2つの前頭蓋切開および2つの前放射線治療を受けていた。 したがって、これらは再発性の腫瘍を増殖させた。 その間に複数の放射線治療を受けた第三または第五の頭蓋切開術を受けている患者の感染リスクに関するデータはほとんどなく、間違いなく、第一または第二の手術を受けている患者よりも率が高い。 さらに、500未満のCD4+カウントは、外科的創傷感染の高い率と独立して関連していることが報告されている。1それにもかかわらず、これらの患者では、術後感染率を低下させるために、以下の操作を推奨する。 骨および創傷は、標準的な抗生物質灌漑に加えて、閉鎖前にベタジンおよびバンコマイシン粉末で灌漑されるべきであり、形成外科医は創傷閉鎖を2,19,45これらのリスクは、治療が生存および無増悪生存に及ぼす影響とバランスをとる必要があり、患者とのオープンな会話は、個々の最良の治療法を選択するために不可欠である。