医学における認知的エラー：一般的なエラー

これは4つのパートシリーズのパート2です。

• パート1：認知理論の概要
• パート3：可能な解決策
• パート4：認知理論の問題

この記事では、医学に記載されている一般的な認知エラーをレビューします。 あなたはこのリストがきれいではないことに気付くでしょう。 人間の認知は複雑なプロセスです。 バイアスの多くは重複しています。 いくつかは、他のより具体的な例を包含するより一般的な説明である。 多くの場合、二つの異なるバイアスは、認知スペクトルの反対側の端を表し、その両端はエラーを引き起こす可能性があります。 このリストは、医療ミスの文脈で最も頻繁に記述される認知バイアスを表していますが、私たちの日常生活に影響を与える他の多くの認知バイアス 例えば、私は特にIKEAの効果が好きです：最終的な結果にかかわらず、私たちが手を組んでいたオブジェクトを不釣り合いに評価する傾向があります。

感情エラー（別名アウトカムバイアス、値バイアス、悔しさ要因）

これは、あまり魅力的ではない選択肢ではなく、あなたが真実になりたいことが真であることを自分自身に納得させる傾向です。 たとえば、頭痛のある友人がいる場合は、くも膜下出血を排除するために腰椎穿刺を受けるよりも良性の診断を選択する可能性が高くなります。 同様に、患者が嫌いな場合、肺塞栓症を考慮するのではなく、息切れを不安として書き留めることがあります。 逆変換は情動誤差の部分集合である。

集約バイアス（別名生態学的誤謬）

臨床決定機器の検証に関与するデータなどの集約データは、あなたの目の前の患者には適用されないという信念。 これはPECARNのような決定の器械が無視されるとき高められたCTの使用法のような一致の間違いを、もたらすことができる。

あいまいさの影響

確率が不明なオプションを選択するのではなく、確率が知られているオプションを選択（または診断）する傾向があります。 例えば、患者はカリブ海の巡航の後で熱および接合箇所の苦痛と示すかもしれません。 あなたはインフルエンザを考えますが、また、Chikungunyaについて聞いて覚えています。 しかし、あなたは本当にChikungunyaがどのように一般的であるかを知らないし、それを確認するために利用可能なテストを持っていないので、あなたはインフ)

アンカー

は、初期提示のいくつかの重要な特徴に基づいて単一の診断に早期に解決し、新しい情報が利用可能になるにつれて調整に失敗した。 これは、確認バイアスと密接に関連しており、確認バイアスによって悪化しています。

診断ラベルが別の個人によって患者に割り当てられたら、そのラベルを取除き、新しい目と徴候を解釈することは非常に困難です。

あなたの思考が事前の期待によって形作られているとき。 言い換えれば、あなたはあなたが見ることを期待するものを見ます。 これは、ステレオタイプとジェンダーバイアスを含む傘のカテゴリです。 例えば、過去の薬物乱用のホームレス患者は無意識に発見され、実際には重度の低血糖症を有するとき、彼は過剰投与したと仮定される。

可用性バイアス

関連する例が頭に浮かぶ容易さによって疾患の可能性を判断する傾向。 特定の診断の最近の経験は、同じ診断が再び行われる可能性を高めます。 逆もまた真であるため、長い間見られていない診断が行われる可能性は低くなります。 一般的に、これはまれな疾患が診断されず、一般的な診断が過剰診断されることにつながります。 例えば、インフルエンザの季節の真中で、インフルエンザを持っているように息切れのあらゆる患者を診断することは非常に容易である可能性としては微妙な肺塞栓症を逃す。

“最近のケースバイアス”または”有意なケースバイアス”は、可用性バイアスのサブタイプです。 最も一般的な診断が頭に浮かぶ診断ではなく、最近見られた、またはあなたに重大な影響を与えるまれな診断（訴訟を起こしたミスなど）が差動を支配 孤立した脚の痛みを提示した患者で大動脈解離をキャッチした後、あなたは軟部組織損傷を持つ個人でより多くのCTスキャンを注文することが

ベースレート無視

診断推論に病気の真の有病率を組み込むための失敗。 例えば、私たちはしばしば肺塞栓症の事前検査確率を過大評価し、本質的にリスクのない患者でそれを働かせ、ベイズ推論を歪め、コスト、偽陽性、および直 救急医療における標準的に教えられた”最悪の最初の”考え方は、基本料金無視の一形態であり、危険な状態を考慮する（時にはワークアップする）ように教

信念バイアス

個人的な信念に基づいてデータを受け入れるか拒否する傾向。 例えば、個人は虚血性脳卒中のためのtPAの真の信者である可能性があり、したがって、彼らの信念に反する証拠を拒否する。

盲点バイアス

私たちはしばしば自分の弱点や認知上の誤りを認識できませんが、他人の誤りや弱点を認識する方がはるかに簡単です。 関連するバイアスは、高度に熟練した個人が自分の能力を過小評価する傾向があるが、未熟な個人が自分の能力を過大評価する傾向を記述するダニング-クルーガー効果である。 たとえば、ほとんどの人が平均ドライバーよりも優れていると主張していますが、明らかに人口の半分は実際に平均よりも悪くなければなりません。 あなたは平均的な医師よりもあなたの患者との通信で優れていますか？ あなたの部門の残りの部分は自分自身について何を考えていると思いますか？

委員会と不作為のバイアス

委員会：不作為ではなく行動への傾向

省略：行動ではなく行動への傾向

私たちは皆、これらを持っていますが、しばしば間違った設定でそれらを採用しています。 低リスクの患者を作業するとき、我々は何もしない方が良いだろうときに過剰注文テストによってコミッションのエラーを作る傾向があります。 蘇生では、私達は頻繁に私達自身が行動することを躊躇していることを見つける。 私達がおそらくのために努力するべきであるベースラインの状態は蘇生および省略の任務である別の方法で。

確認バイアス

あなたが意見を形成したら、あなたを支持する証拠だけに気づき、反対の証拠を無視する傾向があります。 たとえば、患者は、偏頭痛について考えさせるズキズキした一方的な頭痛、光恐怖症、吐き気を呈するかもしれません。 あなたは片頭痛の家族歴があると聞くかもしれませんが、無意識のうちに、患者が発症を雷鳴として説明したという事実を割り引いています。

不確かさを試みることは不可欠な科学的戦略である。 私たちは皆、あなたが白い白鳥を観察するだけで、”すべての白鳥は白い”という声明を証明することはできません知っています。 しかし、単一の黒い白鳥を検索すると、”すべての白鳥は白ではない”ことを間違いなく証明することができます。 これを医学に翻訳するために、胸骨後の胸痛を燃やしている肥満患者を見るとき、これがGERDであることを確認する証拠を探すべきではなく、むしろその理論を不確かにしようとするべきです（ACSを探すことによって。)

診断モメンタム

アンカリング

フィードバック制裁

救急医療で特に一般的な他の診断エラーを強化する要因。 アイデアは、認知エラーの結果を見るまでかなりの時間遅延があるかもしれない、または彼らはその結果を全く見ることができないかもしれない、したがって、行動が強化されるということです。 例えば、診断を逃した場合、私たちは大きく批判されますが、CT使用量の増加の結果は決して見られません（引き起こされた癌は何十年も特定されな

フレーミング効果

あなたの決定は、質問をどのようにフレーム化するかによって影響されます。 例えば、CTを発注するかどうか決定するとき致命的な状態を逃す1/100チャンスまたは患者が良い99/100チャンスを考慮するかどうか重要である。

同様に、あなたの決定は、患者が見られる文脈と情報源によって影響されます。 蘇生室でまったく同じ患者を見る場合よりも、外来ゾーンで見ている患者のAAAを欠場する可能性が高くなります。

基本的な帰属誤差（例えば負のステレオタイプ）

潜在的な外部要因を考慮するのではなく、個人の人格を問題の原因として過度に重み付けする。 言い換えれば、我々は彼らの病気のために患者を非難する傾向があります。 たとえば、肥満を引き起こす社会的および経済的要因を考慮するのではなく、肥満の人々を責める傾向があります。 同様に、MIが不足している医師について聞くと、救急部門の診断の文脈や広く多様な臨床プレゼンテーションの難しさを考慮するのではなく、医師が何か

ギャンブラーの誤謬

チャンスは自己修正であるという誤った信念。 たとえば、個人がコインを反転して10回連続して頭を取得した場合、次のフリップが尾である可能性が高いと信じる傾向があります。 救急部では、肺塞栓症を伴う3人の患者を連続して診断する可能性があるため、患者が明らかに無関係であるにもかかわらず、次の患者にもPEがある可能性は低いと考えている。 これは、テスト前の確率が無関係な事実に基づいて不適切に調整されるベースレート無視の形につながります。

後知恵バイアス

結果を知ることは、過去の出来事に対する私たちの認識に大きな影響を与える可能性があります。 私たちは、専門家が医師の行動を判断するが、すでにケースの結果を知っていることによって影響を受けているmedicolegalケースで頻繁にこれを参照してくださ

情報バイアス

診断をサポートするために収集できる情報が多いほど、より良いと信じる傾向があります。 これは、順序効果を考慮するときに特に問題になる可能性があるため、新しい情報は以前に得られた情報よりも高く評価され、推論が歪む可能性があ

秩序効果（別名primacy、recency）

これは、情報伝達がU字型の関数として発生するという事実を指します。 私たちは、出会いの始まりと出会いの終わりからの情報を覚えている傾向があります。 これは、患者が最初に言うことに焦点を当て、他の情報が提供されていても、その情報にアンカーするという点で、アンカーに関連する可能性があります。 順序効果は、ケアの移行において特に重要である。

オッズを再生する

これは、あいまいな提示に直面したときに良性の診断を仮定する傾向です。 あなたは、良性の診断が誤診の害を軽減するために一般的であるという事実に頼っています。 これは本質的に、標準的な緊急事態の「最悪の最初の」考え方の反対です。 それはまた、ベースレート無視のスペクトルの反対側の端です。

事後確率誤差

診断の確率は以前のイベントによって過度に影響されます。 それはギャンブラーの誤謬の反対です。 たとえば、筋肉の背中の痛みを持つ12人のまっすぐな患者を診断すると、13人目を同じように診断する傾向があります。 これは可用性バイアスと密接に関連しています。

早期閉鎖

これは、必要な情報をすべて収集したり、すべての重要な選択肢を探索する前に診断を受け入れたり、診断プロセスの早期に停止する傾向 これは、他の多くのエラーを包含することができる傘カテゴリです。 本質的に認知的誤りは、我々がすでに正しい診断に到達しているという信念をもたらし、さらなる検証を妨げる可能性があります。 アイデアは、”診断が行われると、思考が停止します。”

代表性拘束（プロトタイプエラーとも呼ばれる）

診断の典型的なプロトタイプに基づいて診断の可能性を判断する傾向。 病気の確率は、現在の提示がその典型的なプロトタイプによってどのように密接に表されるかに完全に基づいています。 その結果、病気の非定型的な提示が見逃される可能性が高くなります。 “それはアヒルのように見え、アヒルのように鳴く場合、それはアヒルでなければなりません”。

検索満足度

何かを見つけたら検索を停止する傾向があります。 これが、最初の骨折を特定すると、x線上の第二の骨折を見逃す理由です。

沈没コストの誤謬

一度何かに投資されると、元の投資が無関係になったとしても、それを手放すことは非常に困難です。 医学では、これは、医師が知的に特定の診断に投資していると感じるときに発生する可能性があります。 かなりの時間とエネルギーの後、医師が1つの診断に到着した場合、それらの努力（沈没した費用）を見過ごし、新しいデータが利用可能になった場合に診断を再検討することは困難である可能性があります。

サットンのスリップ

サットンの法則は、銀行強盗のウィリー-サットンの話に基づいており、なぜ彼女が銀行を強盗したのか尋ねられたとき、”それはお金が”アイデアは、私たちは明白のために行くことによって、私たちの診断戦略を集中すべきであるということです。 明らかな以外の可能性が十分に考慮されていない場合、これはエラー（サットンのスリップ）になります。 例えば、インフルエンザの季節の間にその日の第10熱性、鼻水、咳の子供のための明白な診断はインフルエンザですが、それは間違いであろう発熱の他の考えられる原因を考慮しないでください。

トリアージ

診断決定が患者が置かれている元のトリアージカテゴリによって影響される場合。 （診断運動量の一形態–トリアージ看護師は患者を”病気ではない”と診断したため、患者は病気であってはならない。）あなたの評価に基づいて、あなたのコンサルタントをキュー救急部門の外に作る紹介に、ケアの異なるレベルに自己トリアージ患者から、トリアージの多く

Ying Yang bias

すでに多数の陰性検査を受けているため、患者はdiagosisを持つことはできないという信念。 （すなわち。 彼らはying-yangを働いてきました。）これは、診断の勢い（診断が「何もない」）と基本率の無視（以前に否定的なテストを過大評価し、テスト前の確率が低すぎると割り当てます）の組み合わせで

（私はこれをリストから残していたことを指摘してくれたAaron Skolink@ToxCCMに感謝します。)

ゼブラリトリート

まれな診断から離れてバックアップそれはまれであるためにのみ。 多くの場合、これは、医師が非現実的であることやリソースを無駄にするという評判を開発したくないためです。 これは、可用性バイアスと基本レート無視を伴うスペクトルに沿って発生します。 あなたはまれな診断を作業していない場合は、それはゼブラの後退を表すことができます。 しかし、あなたが頻繁にシマウマを探している場合、それはベースレートの無視を表し、過剰診断と無駄なリソースになります。

これらの特定の認知バイアスに加えて、認知エラーを起こす可能性を高めるために注意すべき多くの要因があります。

• 認知過負荷
• 高い意思決定密度
• 中断または気晴らし
• 睡眠不足（認知意思決定は午前3-4時に天底に達する傾向があります。 いくつかの研究は、法的に酔っていると一度に認知能力を同一視します。
• 概日同期異常
• 疲労
• 感情的摂動（情動状態)

来週、私はこのシリーズのパート3を続けて、これらのエラーを軽減するいくつかの方法を概説します。

その他

意思決定と認知エラーに関する救急医療症例の3つの優れたエピソードがあります:

• 第11話: 認知的意思決定と医療エラー
• エピソード62救急医療における診断的意思決定
• エピソード75EM–認知的脱バイアス、状況認識&優先エラー

Croskerry P.臨床認知と診断エラー:推論の二重プロセスモデルの応用。 Adv健康Sci教育理論Pract. 2009;14Suppl1:27-35. PMID:19669918

Croskerry P.診断障害:認知的および感情的アプローチ。 で:Henriksen K,戦いJB,マークES,Lewin DI,編集者. 患者の安全性の向上: 研究から実施まで（第2巻：概念と方法論）。 ロックビル（MD）：ヘルスケア研究と品質のための機関（米国）;2005Feb. PMID:21249816

Croskerry P.ED認知:いつでも誰かによる任意の決定。 CJEM… 2014;16:(1)13-9. PMID:24423996

Croskerry P.診断における認知エラーの重要性とそれらを最小限に抑えるための戦略。 Acad Med. 2003;78:(8)775-80. PMID:12915363

Croskerry P.愚かな練習から意識的な練習へ–認知バイアスと臨床的意思決定。 N Engl J Med. 2013;368:(26)2445-8. PMID:23802513

Groopman,J. (2008). 医師の考え方ホートン-ミフリン-ハーコート

Tversky A,Kahneman D.不確実性の下での判断：経験則とバイアス。 科学だ 1974;185:(4157)1124-31. PMID:17835457