医療品質の複合的尺度：理論的には賢明で、実際には問題がある|BMJ品質と安全性

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すべての医療システムは、プライマリケアサービスへのアクセス、1救急車の応答時間、2事故&緊急待機時間3、または治療プ4-6この品質の変化を監視することは、複数の目的を果たすことができます：ケアを求めるのが最善の場所について患者に知らせる;7臨床医が同業他社との実績を比較し、地域レベルの品質向上努力の目標を特定し、国家政策の発展を支援することを可能にする。 しかし、これらすべてが共通しているのは、医療の質を適切に反映するためのデータの信頼性への信頼です。

BMJの品質と安全性において、Hofstedeらは、提供者（病院、一般的な慣行、コミュニティチームなど）が品質指標でのパフォーマンスに応じてランク付けされる一般的な状況に対処している。 ランキングは、多くの場合、プロバイダ間の直接のパフォーマンス比較を行うために使用され、正または負の外れ値を識別するために使用されます。 しかし、このアプローチの欠点の1つは、プロバイダーのランクが指標のチャンス変動の影響を受けやすいことです。 したがって、これらの種類のケアの質を報告するアプローチを開発する際には、ランキングの精度、つまりその信頼性を慎重に評価する必要があります。 これは特に、支払いがパフォーマンス9にリンクされている場合、または継続的な品質改善努力が測定誤差によって損なわれる可能性がある場合に

パフォーマンス測定は、患者のケースミックス、提供されるケアの違い、チャンス変動によって駆動され、二つのコンポーネントによって決定される実際の品質変動に反映される精度を備えています。10最初は、各医療提供者の指標の信頼性です。 このコンポーネント（”プロバイダー内の不確実性”）は、各プロバイダーで問題のケアのタイプを受けている患者の数に大きく依存しており、特に小さな母集団グループでランダムな変動の影響を受ける可能性があります。 第二のコンポーネントは、プロバイダ間の指標の分散です。 この”プロバイダー間の不確実性”は、プロバイダー間の指標の真の変動に関連し、個々のプロバイダー内のチャンス変動を脇に置いています。 ランキングシステムの信頼性は、プロバイダー内とプロバイダー間の不確実性の両方に依存するため、これらの区別は関連しています。

これら二つの不確実性の原因を組み合わせる一つの方法は、病院間変動の比と病院間変動と病院内変動の合計に100を掛けたものとして定義される”ランク可能性”を測定することである。10この計算された割合は、ランダムノイズとは対照的に、真の病院の違いによる変動のレベルを記述する。 この割合の低い値は、病院全体のパフォーマンスの変化が主にパフォーマンスの真の違いではなく、チャンスを反映していることを意味します。 このような状況をランク付け可能性が低いと言うことは、病院のランキングが不安定であるという考えを伝えています。 対照的に、rankabilityの高い値は、パフォーマンスのほとんどの観察された変化が病院間の実際の違いを反映していることを意味します。

Hofstedeら8は、品質対策に基づいてランキングの信頼性を向上させることができるかどうかを検討している。 二つの戦略が評価されます: 数年にわたる指標データを組み合わせてイベントの数を増やす（例えば、単年ではなく複数年にわたって発生した入学数に基づいて再入学率を報告する）、または二つ以上の品質指標からの情報を組み合わせることによって複合尺度を生成する。 どちらのアプローチもランク付け性を向上させる可能性がありますが、品質指標の有用性の点でいくつかの欠点があります。

hofstedeたちは、95の病院で治療を受けた50万人以上の患者のオランダの国家医療登録データを利用しており、病院内死亡率、滞在期間、12年間の30日間の再入院率の指標を含んでいる。 著者らは、ランク付け率が50％以下では低く、50％から75％の間では中程度であり、75％以上では高いと考えていました。 この分析から得られた知見は、複数年にわたって個々の指標を収集するか、複数の指標を単一のコンポジットに組み合わせることで、単一のアウトカム測定の使用と比較してランク付け性を大幅に向上させることができることを示しています。 しかし、この研究では、複合測定はランキングの信頼性が最も高く、著者らは、複合測定は複数年の個々の指標を組み合わせるよりも多くの情報と信頼性の高いランキングを提供すると結論づけている。 しかし、もちろん、私たちが今取り組んでいる他の考慮事項があります。

複合メジャーを使用する利点は何ですか？

複合品質対策に焦点を当てることは、多くの保健システムで使用されているため、タイムリーです。 スター評価は、患者の経験やアクセスなどの側面をカバーする五つのカテゴリーで利用可能であり、薬物計画の全体的なスター評価は、薬物安全性などの側面をカバーする四つのカテゴリーに割り当てられている。11ドイツでは、全体的な評価は、それぞれ、複数の品質次元にわたって59と34の単一の基準をカバーし、住宅や在宅介護の家のために公開されています。12 13

複合措置の採用の根拠は単純である。 長年にわたり、収集された管理データが利用可能になり、電子医療記録だけでなく、監査やレジストリからの疾患固有のデータによって補完されています。 その結果、アウトカム対策が急増し、情報過多になる可能性があります。 複合メジャーは、この膨大な量の情報を単一のインジケータに凝縮するのに役立ちます。14の合成の手段は質次元の範囲を要約する情報を提供する。 これは質の複数の異なった面に大きい重要性を置きがちである患者のために特に有用であるかもしれない、即ち有効、安全、患者中心にされ、思いやり

複合メジャーの制限

複合メジャーの潜在的な利点は、その実質的な制限によって上回る可能性があります表1。 イギリスの一般的な練習の質を測定するためのアプローチについての健康財団による独立したレビューは、複合スコアの開発と普及を落胆させた。15一つの問題は、複合措置は、改善プロジェクトの対象となるのに十分具体的なケアの質の変化を知らせる能力を欠いている可能性があるというこ 品質改善の努力は頻繁に心配配達の特定の問題の方に指示され、正確に定義された一組の表示器によって測定される。 これらの指標に対する改善は、他の品質ドメインの情報も含む複合メジャーの変更にはつながらない可能性があります。

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表1

複合品質対策の長所と短所

もう一つの問題は、複合メジャーが潜在的な波及効果を拾う可能性があることです。 例えば、死亡率の減少は、そうでなければ死亡したであろう最初の入院を生き延びる患者の割合がより多いため、その後の病院の再入院の増加につな 死亡率と再入院率に関するデータを組み合わせて複合尺度が形成された場合、2つの効果が相殺される可能性があります。 スピルオーバー効果の別の可能なタイプは、ケアの一つの領域への改善は、例えば、限られたリソースのために、他の場所での劣化を犠牲にして来るときに発 複合メジャーは、いくつかのドメイン間で包括的かつバランスの取れた品質ビューを提供することを目的としていますが、これは必要なデータが利用可能である場合にのみ可能ですが、いくつかのドメインのデータが欠落している場合、それらのドメインは複合スコアに反映されず、誤解を招く可能性があります。

もちろん、個人や利害関係者グループは、構成措置の相対的な重要性についての評価が異なる可能性があります。 例えば、患者は思いやりを持ってタイムリーに提供されるケアを受けることに大きな価値を置き、16臨床医は時には効果的な治療の提供に重点を置く したがって、複合メジャーの使用における重要な課題は、個々の好みを反映するために選択された単一の結果メジャーの計量であり、17は、等しい、分子およ18重要なことに、複合メジャーの使いやすさを確保するためには、アウトカムメジャーの構築と選択は、その使用の全体的な目的によって導かれ、エンドユー 複合メジャーは、エンドユーザーに関連する特定のドメインのデータが利用できない場合に誤解を招く可能性があります。 また、ある品質指標と次の品質指標とが異なる可能性のある交絡因子の複合尺度を調整することは困難である可能性があります。

結論

臨床医、医療管理者、政策立案者は、過去の取り組みが品質に与える影響について判断し、将来の改善を導くために、信頼できる情報に依存しています。 複合対策は、ケアの質のさまざまな側面に関する対策の数が増えていることを理解する方法を提供できるため、理論的には良いアイデアです。 コンパニオン論文はまた、入院中の死亡率、30日間の再入院および長期滞在の複合尺度は、一般的にパフォーマンス測定を受けるいくつかの重要な医 実際、ランカビリティは、偶然ではなく真の違いによる性能変動の割合を記述し、あらゆる性能尺度にとって重要な技術的考慮事項を表しています。

しかし、実際には、データの欠落、複雑な因果関係、個人の好みを反映するための適切な重みの設定が困難であるため、複合尺度には大きな制限があります。 これらの制限が対処されていない限り、例えば、複合対策の固有の目的と制限に関する透明性を向上させることによって、またはユーザーがデータ視覚化ツールを介して支援することができる個々の好みを反映するように複合材料を適応させることによって、19彼らの主な用途は、品質改善ではなく、患者がケアのためにどこに行くかを決定するのを助けることである可能性が高い。 パフォーマンスランキングの作成者は、複数年にわたるデータを組み合わせて影響評価を行うことをお勧めします。 しかし、最終的には、任意の評価と同様に、品質測定の目的は、測定の選択を決定する必要があります。

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