口腔メトトレキサートによる肉芽腫性白斑症の治療に失敗した

要約

肉芽腫性白斑症（CG）は、クローン病、サルコイドーシス、異物反応、感染などの他の特定可能な原因がない場合の非壊死性肉芽腫性炎症を特徴とする、無痛の唇腫脹を伴うまれな特発性状態である。 CGは長期フォローアップの後でクローン病の提示に先行するかもしれません。 CGの自発的寛解はめったに起こりません。 今日まで、CGの希少性を考えると、金本位制はありません。 推奨される治療法は、小規模な研究、症例報告/シリーズ、および専門家の意見によって支持されています。 Glucocorticoidsは病気の激しい段階の第一線療法です;但し、再発は一般に起こります。 以前，メトトレキサート（ＭＴＸ）はＣｒｏｈｎ病を伴うＣＧの症例で口腔顔面腫脹に有益な効果を示した。 Ｃｒｏｈｎ病を有さないＣＧ患者を紹介した。 口唇片側に病巣内コルチコステロイド注射を併用した経口ＭＴＸで治療した。 注入された側は改善を示したが、非注入領域の唇腫脹は治療の3ヶ月後に変化しなかった。 したがって、CGは私たちの経験からMTXによる治療に難治性です。 MTXの最適適量に関するそれ以上の調査は必要です。

©2019著者。 S.Karger AGによって出版された、Basel

はじめに

Cheilitis granulomatosa（CG）は、一方または両方の唇のまれな特発性の再発性または持続性の痛みのない腫脹である。 病理組織学的所見は、クローン病、サルコイドーシス、異物反応、または感染などのCGの診断前に除外しなければならない他の識別可能な原因がない場合に非壊死性肉芽腫性炎症を特徴とする。 GCの処置のための主な目的は自己心配した個人のための化粧品の結果を訂正することです。 残念なことに、CGの治療のための標準的なレジメンはありません。 したがって、CGの管理は依然として困難です。

症例発表

以前に健康な26歳のアジア人男性は、1年間徐々にびまん性の痛みのない上唇腫脹を発症した。 最初は、症状はワックスと衰退する傾向がありました。 彼は、喫煙、アルコールを飲んで、熱くて辛い食べ物を食べることによって症状が悪化したと指摘した。 腫れは過去3ヶ月の間に持続した。 発熱，顔面腫脹，顔面麻ひ，口腔内病変，生殖器病変はなかった。 彼はまた、胃腸症状（腹部不快感、排便習慣の変化、血腫、下血など）または他の臓器特異的症状を否定した。 局所唇処置，唇注入，血管浮腫，アナフィラキシーの外傷歴を否定し，以前の薬物アレルギーも存在しなかった。 彼は臨床改善なしで経口プレドニゾロン15mg/日で14日間治療された。

身体検査では、赤みがかったピンク色、滑らかな表面、およびしっかりした一貫性を有する局所的な上唇腫脹が明らかになった（図。 1). 他の全身徴候は目立たなかった。 顔面麻ひ，歯肉腫脹，潰よう，裂舌は認められなかった。

上唇の皮膚穿孔生検では，真皮全体に多核巨細胞を伴う慢性肉芽腫性炎症を認めた。 このセクションでは異物は検出されなかった（図10）。 2). 全血球数，肝機能検査，胸部Ｘ線，糞便検査の検査結果は正常範囲内であった。 臨床所見および組織学的所見に基づいてＣ ｇと診断した。

彼は上唇の左側の病変内トリアムシノロンアセトニド注射10mg/mLで2週間ごとに治療され、経口メトトレキサート（MTX）10mgは毎週一回、葉酸5mgは一日一回で治療された。 3ヶ月のフォローアップでは、左上唇腫脹は実質的に減少したが、注射されていない右側は変化しなかった（図。 3). その後、彼は上唇の右側にトリアムシノロンアセトニド10mg/mLの病巣内注射を2週間ごとに与えられた。 フォローアップの5ヶ月で、上唇の両側の腫脹が改善された（図。 4).

ディスカッション

口腔顔面肉芽腫症のサブタイプであるCGと診断された症例を報告します。 この臨床的実体は顔面および口腔腫脹からなり，これはクローン病およびサルコイドーシスのような全身性疾患の非存在下での非壊死性肉芽腫性炎症であった。 唇の腫れ、顔面神経麻痺、舌の裂け目のトライアドが完了すると、Melkersson-Rosenthal症候群（MRS）

と呼ばれ、CGの病因は十分に確立されていません; しかし、皮膚の炎症を引き起こす遺伝的素因および環境曝露を含むいくつかの説明が提案されている。 一つの症例報告は、CGの病因におけるUVB光感受性の可能な役割を提案した。 さらに，遅延型過敏反応が病因機序として関与している。 食品、食品添加物、コバルト、および歯科材料に対するアレルギー反応は、CGの原因と推測されている。 しかし，この疾患を引き起こす正確な抗原は個々の患者で変化し，一部の患者は関連するアレルギーの可能性について言及しなかった。 したがって、CGの診断におけるパッチテストの役割は不明のままである。 CGはフォローアップの数年のクローン病の本格的な腸の明示に先行するために報告されました。 いくつかの研究では、CGは腸外クローン病を表す可能性があることが提案されている。 ただし、CGはクローン病の患者の0.5%だけにあります。 したがって、消化器症状の病歴を欠く患者において、定期的なスクリーニング胃腸管検査を行うかどうかは議論の余地がある。 代わりに、長期的なフォローアップが最も重要です。 CGはある特定の患者のサルコイドーシスの集中させた形態として注意されました;そうであっても、焦点ふしの損害は拡散唇の膨張より暗示的です。

他の識別可能な原因（異物、サルコイドーシス、結核、非定型抗酸菌感染、皮膚リーシュマニア症、ハンセン病など）がない場合の非乾酪性肉芽腫および血管周囲リンパ球浸潤の存在を特徴とするCGの病理組織学。) . 病理組織学的所見は病理学的所見ではなく、クローン病、サルコイドーシス、または長年のウェゲナー肉芽腫症と区別できない可能性がある。 したがって，ＣＧの診断は患者の病歴と臨床像の相関によって行われ，病理組織学的所見によって支持される。

自発的寛解は起こりそうもない。 今日まで、CGの治療のための標準的なレジメンは存在しない。 従って病気の希少性が原因で、無作為化された臨床試験は欠けています。 治療モダリティは、局所設定および同時疾患に応じて個別に選択された。 最も頻繁に使用される処置の様相は局部的に注入された、脈拍の短期全身、また更に項目glucocorticoidsを含んでいます。 さらに，病変内トリアムシノロンは，満足のいく短期成績により，疾患の急性期における第一選択療法として多くの著者によって示唆されている。 適量は週の間隔の注入ごとの10-40mgから各注入間の月まで及びました。 それにもかかわらず、唇の膨張の再発は一般に起こります。 他の実施形態では、本発明は、ｐｒｏ１ ９ ６、ＰＲＯ２ １ ７、ＰＲＯ２ ３ １、ＰＲＯ２ ３ ６、ＰＲＯ２ ４ ５、ＰＲＯ２ ４ ６、ＰＲＯ２ ５ ８、ＰＲＯ２ ８ ７、ＰＲＯ３ ２ ８、ＰＲＯ３ ４ ４、ＰＲＯ３ ５ ７、ＰＲＯ５ ２ ６、ＰＲＯ７ ２ ４、ＰＲＯ７ ３ １、ＰＲＯ７ ３ ２、ＰＲＯ１ ０ ０ ３、ＰＲＯ１ １ ０ ４、ＰＲＯ１ １ ５ １、ＰＲＯ１ ２ ４ ４、ＰＲＯ１ ２ ９ ８、ＰＲＯ１ ３ １ ３、ＰＲＯ１ ５ ７ ０、ＰＲＯ１ ８ ８ ６、ＰＲＯ１ ８ ９ １、ＰＲＯ４ ４ ０ ９、ＰＲＯ５ ７ ２ ５、ＰＲＯ５ ９ ９ ４、ＰＲＯ６ ０ ９ ７、）はまた、グルココルチコイドレジメンの代替として中等度の応答で報告された。 最近のデータは、抗ＴＮＦ抗体（例えば、インフリキシマブ、アダリムマブなど）を明らかにした。）は、従来の治療法に難治性の症例でも成功した結果をもたらした。 外科的介入は、難治性および重度の変形した唇のために予約され、適度に効果的な結果を示すべきである。 ただし、唇の膨張のマイナーな再発はまた起こるかもしれません。

低用量のMTX（週5〜25mg）は、クローン病患者の寛解および維持の誘導に有効かつ安全であることが以前に報告されている。 Tonkovic-Capin et alによると。 低用量の経口ＭＴＸは，全身性グルココルチコイドにもかかわらず再発を伴うクローン病を伴うＣＧの症例で口腔顔面腫脹に有益な効果を示した。 この研究はまた、MTXの用量を週に1回経口的に5mgから10mgに増加させたときの口腔顔面腫脹のさらなる減少を報告した。 ライヒトら また、3ヶ月以内に顔の腫れの顕著な改善を伴うMRSの症例を報告した経口MTX7.5mg週に一度。 治療上の効果はアデノシンの増加されたレベルによって免疫調節を含むかもしれません。 Ｃｒｏｈｎ病またはＭＲＳを伴わないｃｇにおける唇腫脹は，病巣内トリアムシノロンアセトニドに対する臨床的反応を示した。 しかし、非注射側の病変は、3ヶ月のフォローアップを通じて経口低用量MTXによる治療に難治性であった。

結論

胃腸症状やその他の全身症状のない上唇の無症候性腫脹を呈した症例を提示します。 臨床病理学的相関によりＣＧと診断した。 CGの管理は依然として困難です。 グルココルチコイドはまだ病気の激しい段階の支柱です;但し、再発は起こるかもしれません。 従って、長期処置の選択は患者と論議されました。 彼は2週間ごとに上唇の片側に病変内ステロイド注射と組み合わせて経口低用量MTXで治療されました。 注入された側は改善を示したが、非注入された側は治療の3ヶ月後に変化しなかった。 したがって、我々の経験から、CGはMTXによる治療に難治性である。

謝辞

私たちは、イラストの準備に関する彼らの助けのためにSuthinee Rutnin博士とPoonkiat Suchonwanit博士に感謝します。

倫理声明

著者には明らかにするべき倫理的対立はない。 患者は、（画像の公開を含む）彼のケースを公開するために書面によるインフォームドコンセントを与えています。 研究はヘルシンキ宣言に従って行われています。

開示声明

著者は宣言する利益相反を持っていません。

資金調達元

著者は資金調達を受けていない。

著者の貢献

T.S.はデータを収集し、最初の原稿草案を書いた。 K.C.は原稿を書き、言語編集を行い、V.V.は原稿を評価し、改訂し、対応する著者として機能します。 すべての著者は、批判的なフィードバックを提供し、原稿の最終版に貢献しました。

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