外傷および緊急一般外科患者における後部成分分離および横腹解放の使用：症例報告および文献のレビュー|外傷手術および急性ケアOpen

Discussion

複雑な腹壁ヘルニアの修復のための他のアプローチよりもPCS/TARのいくつかの利点がある。3最初に、それは頻繁に高い傷の罹患率で起因する大きい皮およびsubcutaneousティッシュの折り返しを要求しません。 第二に、後直筋鞘が閉鎖されているので、大きなメッシュは、下にある内臓との接触を心配することなく、サブレイとして配置することができる。 他のアプローチは網の配置のための限られた選択だけ—上張りか下敷きを可能にする。 天然組織がメッシュの両側に存在するPCS/TARで使用されるサブレイ位置は、再発および外科的部位感染の両方のオッズが最も低い結果となる。11

PC/TARを評価する最近の研究は数多くありますが、特に緊急一般外科患者を含むものはごくわずかであり、外傷患者には本質的にはありません。 2013年、Carbonellらは、汚染された患者100人（58％）およびタールの有無にかかわらずきれいに汚染されたretrorectusメッシュヘルニア修復をレビューし、清潔な汚染された症例では7.1％、汚染された症例では19.0％の手術部位感染の発生率を報告した。12著者らは、生物学的移植片の一枚は、合成メッシュの100枚と同じコストを持っていたことに留意しました。 著者らは、開いた腹壁再建中に汚染された野原で合成メッシュが禁忌であるという外科的指示は有効ではないと結論づけた。

Krpataらは、前部成分分離またはPCのいずれかを受けた111人の患者を比較した。注2、生物学的プロテーゼは、前方成分分離を受けた人の83.9％とPCSを受けた人のわずか25％で使用されました。 群間の筋膜閉鎖率に差はなかった（-91％）。 しかし、前群はより多くの再発を有していた（14.3％対3。6%)およびより多くの傷の複雑化(48.2%対25.4%)。 下部創り患率は，前方アプローチに必要な皮膚および皮下組織フラップを排除することにより，腹壁血液供給の保存に関連していると仮定した。

2014年、Leeらは32件の研究の系統的レビューを発表し、プール感染率は、同様のヘルニア率を有する清浄な汚染された症例において、生物製剤で31.6％、合成非吸収性補綴物で6.4％であったことを発見した。13汚染されたおよび/または汚れた分野では、創傷感染率は類似していた（-40％）が、プールヘルニア率は生物製剤で27.2％、合成物で3.2％であった。 著者らは、利用可能な証拠は限られているが、汚染された分野で合成吸収性補綴物よりも生物学的の優位性を示すものではないと結論づけた。

Majumderらは2016年に126人の患者がきれいに汚染されたまたは汚染された分野で主要な腹側ヘルニア修復を受けた多施設レトロスペクティブレビューを発表した。14六〇から九は、生物学的プロテーゼの移植を持っていたし、57は、合成メッシュが配置されていました。 126人の患者のうち、112人（89％）はPCS/TARを受けた。 外科的部位感染は、合成群の12.3％および生物学的群の31.9％で発生したが、再発は合成群の8.9％および生物学的群の26.3％で発生した。 著者らは、彼らの発見は合成メッシュの適合性を支持し、汚染された設定で生物製剤の主張された利点に挑戦したと結論付けた。

また、2016年には、Novitskyらが2006年から2014年までの患者を含むデータベースを見直し、合成メッシュを用いたPCS/TARを受けている428人の連続した患者を分析した。15平均年齢は58であり、平均体格指数は34.4kg/m2であり、平均ヘルニア欠損面積は609cm2であった。 これらの患者のうち、唯一の39（9.1％）は、手術部位感染を開発し、唯一の三つの患者は、メッシュデブリードマンを必要とし、どれもメッシュ外植片を必要とし さらに、347（81％）の1年間のフォローアップを持つもののうち、唯一の13（3.7％）が再発していました。

2015年、Petroらは、開いた腹部の病歴を有する34人の患者におけるPCS/TARの使用に関する記事を発表した。これらのうち16は、筋膜を11で閉鎖し、4で皮膚のみの閉鎖を行い、16で分割厚さの皮膚移植を行い、3で二次意図によって創傷を閉鎖した。 これらの症例のうち、21（61.8％）が汚染されており、7は腸皮瘻のテイクダウン、4はストーマの改訂または逆転、3は感染メッシュの切除が関与していた。 これらの患者は12の外科部位の発生、1つの裂開、2つの血腫、1つの血清腫、および8つを開発しました（23。5％）手術部位感染症。 経皮的ろう孔または慢性メッシュ感染を発症した患者はいなかった。 18ヶ月の平均フォローアップでは、二つの新しいparastomalヘルニアと三つの正中線再発が文書化されています。 著者らは、開いた腹部の病歴を有する患者におけるPCS/TARの使用は、有意な周術期の罹患率および再発が低いことと関連していると結論づけた。

別の研究では、PAULIらは、PCS/TARが前部成分分離による初期治療後に発症した再発性腹側ヘルニアに対処できることを示した。17著者らは、外部斜め放出を伴う腹側ヘルニアの前部成分分離治療は、最大32％の再発率を有することに留意した。 このグループは、PC/タールと筋肉後メッシュ配置と筋膜閉鎖で修復されたすべての前部成分分離後に再発ヘルニアを開発した29人の患者を報告しました。 著者らは、メッシュ切除を必要とする便の率直なこぼれを伴う臓器空間感染を発症した患者において、13（45％）外科的部位再発、8（28％）外科的部位感染、およ

MESH sublayによるPCS/TAR後の腹壁の機能を評価するために、Crissらは、手術前および6ヶ月後の両方のダイナモ測定分析に同意した13人の患者を研究し、PCS/TARがピークトルク、等速分析中のパワー、および生活の質の改善に関連していることを示した。18著者らは、直筋を正中線に戻すことによるlinea albaの回復は、腹壁の機能改善と関連していると結論づけた。

最近、PC/TARに対する低侵襲アプローチに関する文献が出現しています。19-22PCS/TARは従来開いたプロシージャとして行われましたが、ロボットTARは低侵襲の外科の確立された利点と両側のあるTARとRSWのアプローチの利点を組 ロボットタールでは、気腹は最初に光アクセスで確立されます。 その後、三つのロボットtrocarsは、直接可視化の下に横方向に挿入されます。 その後、癒着の溶解が行われる。 次のステップは、OPEN TARを模倣します: 背筋面を発達させ，横腹筋を分割し，筋肉後郭清を行う。 その後、プロセスは対側で繰り返されます。 その後、内側の後部鞘が再接近され、前方鞘が閉鎖される。 残るretromuscularポケットは頭蓋尾および横断次元でそれから測定され、適切なサイズの網はlaparoscopically置かれる。

ポリプロピレンメッシュのサブレイ移植を伴うPCS/TARは、上記のように、生物学的プロテーゼを用いた修復と比較して、再発率が低く、外科的部位の発生およ これらの知見は、上記のように、複数の研究にわたって一貫している。 感染したメッシュについての懸念は、複数の報告が感染したメッシュの発生率が非常に低く、メッシュ移植の必要性の可能性がさらに低いことを示 したがって，感染したメッシュでさえ，全外植片ではなくメッシュの局所デブリードマンによって治療される可能性がある。 注目すべきは、PCS/TARは実行するのが困難な修復であり、それに関連する重要な学習曲線が存在することです。 この操作は特に網が使用されたら前の腹壁のヘルニア修理があった患者で特に困難かもしれません。 外傷および緊急の一般外科患者におけるPCS/TARの使用については、スパース文献のみが具体的に扱っているため、これらの患者におけるこの手順の適応症は、不特定の一般外科患者のデータから外挿さなければならない。