妊娠中の慢性高血圧

臨床的特徴と発生率

慢性高血圧は、妊娠前に存在し、文書化されている血圧（BP）の上昇と定義されます。妊娠前血圧が不明な女性では、診断は、少なくとも140mm Hgの収縮期血圧または少なくとも90mm Hgの拡張期血圧のいずれかとして定義され、妊娠20週前の持続性高血圧の存在に基づいている少なくとも4時間離れて測定された少なくとも二つの機会に。

妊娠中の慢性高血圧の有病率は1-3％の範囲である。この割合は、母体の人種および民族性、年齢、および体格指数（BMI）に依存する。慢性高血圧症の危険因子には、妊娠指数における母体年齢の進行（>40歳）、肥満（BMI≥30kg/m2）、2型糖尿病、腎疾患、および妊娠糖尿病が含まれる。

慢性高血圧症は、他の病因に原発性（必須）または続発性であり得る。原発性高血圧は、若い妊婦（90％）における慢性高血圧の最も一般的な原因である。二次性高血圧症は、表Iに記載されている基礎疾患の一つ以上に起因する可能性があります。

表1。N

妊娠中の慢性高血圧の二次的な原因

慢性高血圧は、収縮期血圧および拡張期血圧の測定値に応じて、軽度または重度のいずれかとして下位分類される。重度の高血圧症は、少なくとも160mmhgの収縮期BPまたは少なくとも110mmhgの拡張期BPとして定義される。これらの標高は、少なくとも二つの機会にする必要があります。

カウンセリングと管理のために、妊娠中の慢性高血圧症も低リスクまたは高リスクのいずれかに分類されます。患者は、臓器の関与なしに軽度の本態性高血圧を有する場合、妊娠前にBPを制御するために一つの降圧薬のみを必要とし、以前の妊娠で有害な転帰の病歴がない場合、低リスクであると考えられている。

高血圧の重症度を確立するための血圧基準は、患者が降圧薬を服用しているかどうかにかかわらず、妊娠前または最初の訪問時の血圧測定に基づ妊娠初期に低リスクに分類された患者の中には、コンプライアンスが不十分である場合、または降圧薬の最大用量にもかかわらず重度の高血圧を発症する場合、妊娠後期に高リスクになる可能性があることに留意することが重要である。

表2.n

患者を高リスクに分類するための基準

診断と鑑別診断

原発性本態性高血圧

本態性高血圧は、妊娠前に確立された慢性高血圧の発見（患者の病歴、医療記録の証拠、降圧薬を受けている患者）、または20週前の妊娠前の定期的な出生前訪問中の高血圧の発見によって特徴付けられる。

歴史の中で注意すべきこと

詳細な歴史は、特に高血圧の期間、降圧薬の使用、その種類、およびこれらの薬に対する反応を描写する必要があります。本態性高血圧の女性は通常<30歳で、高血圧期間が短い(<5年)であり、標的臓器損傷(腎臓、心臓、脳)の証拠はない

心臓または腎臓疾患、糖尿病、甲状腺疾患、脳血管障害またはうっ血性心不全の病歴に注意を払う必要がある。これは、標的臓器損傷および／または起こり得る二次性高血圧の存在を同定するために重要である。

以前の妊娠を持つ女性のために、詳細な産科の歴史は、重畳子癇前症、早産、胎児成長制限（FGR）、突然胎盤、および周産期死の発症の歴史に重点を置いて、前妊娠の母体と周産期の転帰を含める必要があります。

身体検査における特徴的所見

血圧は通常上昇している（軽度または重度）が、降圧薬を服用している女性では正常であり、心拍数は正常である。目、首、肺および心臓の検査は正常な所見を明らかにする。皮膚浮腫の証拠はなく、脈拍は上肢および下肢で十分に感じられる。

診断テストの期待される結果

一般に、本態性高血圧の診断は歴史および臨床検査に基づいて確立されます。実験室評価は、慢性高血圧の影響を受ける可能性のある異なる臓器系の機能を評価するために、および将来の評価のためのベースラインとして得らこれらは蛋白質のための尿分析、尿文化および感受性、24時間の尿の評価、電解物、完全な血数およびブドウ糖の許容テストを含んでいます。これらのテストは通常正常です;但し、何人かの患者はasymptomatic蛋白尿かgestational糖尿病を有することができます。

長年の高血圧の女性、特にコンプライアンス不良または血圧コントロール不良の既往がある女性は、左心室肥大または網膜症について評価すべきでこれらの女性は、心電図および心エコー検査、ならびに心臓専門医および/または眼科医と相談して眼科的評価を受けるべきである。

診断確認と鑑別診断

妊娠前または妊娠20週前に高血圧の既往があり、正常な血液検査があり、他の高血圧の原因がない場合に診断が確立されます。診断は20週の妊娠の後で出生前の心配を始める前に診断されていない慢性の高血圧の女性で逃すことができます。そのような場合、鑑別診断は妊娠性高血圧症と重複する。

二次性高血圧

二次性高血圧は、高血圧に関連する既存の医学的障害の発見によって特徴付けられる。無秩序の性質は通常妊娠前に知られています;但し、印および徴候は妊娠か産後の間にはじめて成長するかもしれません。

歴史の中で注意すべきこと

特定の徴候や症状に注意を払った詳細な病歴は、高血圧の病因を指します。甲状腺機能亢進症は、動悸、発汗、頻脈、乾燥肌、または心不全の存在下で考慮されるべきである。腎動脈狭窄症は、治療に難治性の高血圧がある場合に考慮される。発作性の重度の高血圧、不安、頭痛、動悸、または胸痛がある場合は、褐色細胞腫を疑うべきである。皮膚malar発疹、関節痛、および発熱の病歴は、結合組織疾患の疑いがあります。

身体検査における特徴的な所見

甲状腺機能亢進症に続発する高血圧の女性では、患者は通常眼球突出を有し、頸部検査で甲状腺の拡大を明らかにすることができる。脈拍は急速であり、広い脈圧があり、手に振戦がある。腎動脈狭窄症を有する女性では、腹部の聴診は、収縮期-拡張期腎ユニットの存在を明らかにするであろう。求心性肥満，深い色素性腹部脈理および月相の存在はＣｕｓｈｉｎｇ病を示唆している。

狼瘡を患っている女性は、関節に斑状の発疹と圧痛があります。大腿パルスの遅延または不在の存在は、大動脈の凝固を示唆している。血管性糖尿病の女性は、眼科検査で増殖性網膜症を有することができる。

診断検査の期待される結果

腎疾患の女性では、尿分析によりタンパク尿、血尿、腎キャストの存在が明らかになります。血清クレアチニンは上昇し（≧1.0mg/dl）、クレアチニンクリアランスは低下する（<100ml/分）。 IgA腎症の女性および糖尿病性腎症の女性は、有意な蛋白尿を有するであろう。

甲状腺機能亢進症の女性は、甲状腺刺激性免疫グロブリンおよび甲状腺受容体抗体の上昇、TSHレベルの低下（<0.3mEq/L）、遊離チロキシン（T4）レベル低カリウム血症（血清K+<3.0mEq/L）および代謝性アルカローシスの存在は、原発性アルドステロン症の可能性を示唆している。これがあれば、腹部のコンピュータ断層撮影（CT）イメージ投射は副腎の腫瘍の存在を明らかにします。褐色細胞腫の疑いのある女性は、エピネフリン、ノルエフィネフリンおよびその代謝産物（メタネフリンおよびノルメタネフリン）の24時間尿排泄の測定これらが上昇している場合、腹部のCTスキャンまたはMRIは副腎腫瘍の存在を明らかにする。

腎動脈狭窄が疑われる女性では、腎臓のCTスキャン血管造影によって診断を確認することができます。狼瘡を有する女性は、陽性の抗核抗体、補体レベルの低下、および陽性の抗ミトコンドリア抗体を有する。さらに、30-40%に肯定的なanticardiolipinの抗体（IgG≥40GPLかIgM≥40MPL）または肯定的なループスの抗凝固薬があります。一部の患者には血小板減少症もあります。

診断確認と鑑別診断

これらの状態のいずれかの診断は、臨床病歴、使用されている薬、ならびに選択的検査室および診断検査結果に依存する。診断を確認するには、腎臓専門医、内分泌専門医、リウマチ専門医などの特定の専門家と相談することをお勧めします。

管理

慢性高血圧患者の管理は、病因（本質的または二次的）、高血圧の重症度（軽度または重度）、および標的臓器損傷の有無に依存する。さらに、管理は母性的な承諾と同様、前のobstetric歴史に左右される。主な目的は、母体のリスクを軽減し、最適な周産期転帰を達成することです。

この目的は、先入観的な評価とカウンセリング、早期出産前ケア、母体および胎児の幸福を監視するための頻繁な分娩前訪問（重度の高血圧の早期発見、胎児の成長制限、子癇前症）、集中的な分娩内モニタリングによるタイムリーな分娩、および適切な産後管理を含む合理的なアプローチを策定することによって達成される。

低リスク高血圧

一般に、軽度の本態性高血圧の女性で、妊娠後期に重度の高血圧や子癇前症を発症しない女性は、通常、適切な管理を受けて良好な産科転帰を有する。アンギオテンシン変換酵素阻害剤（ACEI）やアンギオテンシン受容体遮断薬（ACR）などの催奇形性物質を受けている先入観期間に見られる女性は、これらの薬を停止するように指示されるべきである。もし必要なら、それらは口頭labetalolかnifedipineと扱うことができます。

初回およびその後の訪問時に、患者は栄養所要量、報告すべき徴候および症状、および潜在的な母体および胎児の合併症のモニタリングについて教育されるべきである（表III）。出生前訪問の頻度は正常血圧妊娠に似ていますが、臨床の進歩、血圧を制御するための降圧薬の必要性、および合併症の発症に基づいて調整されます。

表3.n

低リスク高血圧女性のモニタリング

収縮期BPが持続的に≥155mm Hgである場合、または拡張期BPが≥105mm Hgである場合、降圧薬が開始される。妊娠前にチアジド利尿薬を服用している患者は、これらの薬を継続することができます。新しい薬剤が必要なら、私の方針は口頭labetalolから始まることです200mg12最大のための時間毎に2400mg/d.彼らの薬物の増加を要求する患者は望ましいBPが達されるまで毎週見られるべきです。目標母体BPがラベタロールの最大用量で達成されない場合、私の方針は、30-60mg/dから開始し、120mg/dの最大用量に増加した経口長時間作用型ニフェジピンを

持続的な重度の高血圧、重畳した子癇前症（新たな発症蛋白尿または症状）、または超音波による異常な胎児成長または乏水症の証拠の発症には、NSTま妊娠37週以上で重度の高血圧、子癇前症、または胎児成長制限（FGR）を発症する降圧薬を服用していない女性は、入院して配達されます。重度の高血圧、子癇前症、または重度のFGR（推定胎児体重<5パーセンタイル）を発症する降圧薬を受けている女性、または乏水水腫（最大の垂直ポケット≥2cm）を発症する女性は、妊娠34週までに直ちに入院し、出産を検討する必要があります。これらの合併症がない場合、妊娠39週で送達が行われる。

高リスク高血圧

標的臓器障害を有する女性および/または二次性高血圧を有する女性は、重篤な有害な母体および周産期合併症のリスクが高これらの合併症の頻度は、高血圧の病因ならびに標的臓器損傷の程度に依存する。最初の出生前の訪問の時に、女性は妊娠が鬱血性心不全、腎不全、打撃、また更に死のための潜在性の彼らの状態を悪化させるかもしれないこと助言さそのような女性はすべて、必要に応じて他の医療専門家との関連だけでなく、母体胎児医学の亜専門家によって、または相談して管理されるべきでさらに、それらは観察され、次に適切な母性新生児の介護施設が付いている三次介護センターで渡されなければならない。

私のポリシーは、心血管、腎臓の状態、およびその医学的障害の評価のために、必要に応じて降圧薬、およびその他の処方薬（インスリン、心臓薬、甲状腺薬、ま ACE阻害剤またはアンジオテンシン受容体遮断薬、またはアテノロールを受けている女性は、これらの薬物を密接な観察下で中止する。入院中、患者とその家族は将来のすべての医療提供者と会い、頻繁な出生前訪問の必要性、訪問の遵守の重要性、予想される合併症に対する頻繁かつ長期の入院の必要性、および有害な妊娠転帰の可能性を強調する学際的な管理計画について議論する。

本態性高血圧と標的臓器損傷を有する女性

標的臓器損傷を有する女性は、罹患した臓器へのさらなる損傷の結果として、軽度の高血圧によこれらの女性は、より頻繁な出生前の訪問を必要とする。このような女性では、母体BPが収縮期血圧が140mmhg以上である場合、または拡張期BPが90mmhg以上である場合に降圧薬が開始される。治療中の標的BPは、収縮期130-140mm Hgと拡張期80-90mm hgの間に保たれる。糖尿病および血管の関与を有する女性の場合、治療中の私の目標血圧は<130/80mmhgである。そのような女性のための選択の私の薬は、必要に応じて経口ニフェジピンまたはジルチアゼムプラスラベタロールです。（表IV）。

表4.n

妊娠中の慢性高血圧の薬物と外科的管理

心エコー検査による左心室肥大および/または左心室機能不全を有する女性は、妊娠中のナトリウムおよび水分保持のためにうっ血性心不全のリスクこれらの女性は妊娠によってカリウムの補足の口頭thiazideの利尿（12.5-25mg/d）の慢性の使用を要求します。周心筋症の歴史を持つ女性は、経口ヒドララジン（10-25mg6時間ごと）のような血管拡張剤を最大200mg/dおよび経口フロセミド（20-40mg/d）のような利尿剤の慢性的な使用を必要とする。これらの女性は心臓病専門医と協力して管理することが重要です。

このような女性の胎児評価は、低リスク高血圧の女性の評価と同様ですが、インスリン依存性糖尿病の女性の評価に変更されています。

二次性高血圧症の女性

早期かつ頻繁な出生前訪問は、そのような女性の妊娠転帰を成功させるために重要です。これらの女性は、病因に応じて、妊娠中の綿密な観察と少なくとも1回の妊娠中の連続的な実験室評価が必要です。さらに、処方された投薬の調整および関連する医学的障害の管理のために、自由な出生前入院が必要である。

一部の女性では、血圧を最初に制御することが困難な場合があり、ヒドララジン、ラベタロール、または経口短時間作用型ニフェジピンによる静脈内療法の使用を要求する。維持療法のために、抗高血圧薬の選択は病因に依存する。一部の女性は、BPを所望の目標に保つために少なくとも2または3つの異なる薬物を必要とすることがある（例えば、腎疾患、糖尿病性腎症、褐色細胞腫、ま他の女性では、抗高血圧薬と原因の外科的除去が必要な場合がある（表IV.

高リスク高血圧症における胎児モニタリング

高リスク高血圧症の妊婦は、周産期転帰が悪いリスクが高い。胎児の異数性および異常のスクリーニングに加えて、私の方針は、28週間で胎児の成長のための連続超音波評価を開始し、その後、送達まで3週間ごとにまた、非ストレステスト（NST）および生物物理学的プロファイルテストは、28週間で開始され、その後毎週繰り返されます。

制御されていない重度の高血圧、子癇前症、腎機能の有意な悪化、うっ血性心不全、または胎児の成長制限の証拠の発症には、母体および胎児の状態をより頻繁にモニタリングするための入院が必要である。妊娠34週またはそれを超えるこれらの合併症の発症は、送達の指標と考えられている。他のすべての女性のために、配達は36-37週の妊娠で行われます。

慢性高血圧症における子癇前症の診断

重畳された子癇前症は、慢性高血圧症の女性における最も一般的な産科合併症である。子癇前症を診断するために使用される要因の一つ以上は、これらの女性に既に存在しているので、診断は、これらの女性に挑戦することができます。

低リスク高血圧の女性では、子癇前症は妊娠20週後の新規発症タンパク尿（≧300mg/24時間採取）と定義されています。治療を必要とするBPにも悪化がある場合、または患者が頭痛、視力のぼけ、または上腹部の痛みを発症した場合、診断はより確実になる。

妊娠20週前の慢性高血圧および既存のタンパク尿を有する女性では、適切な降圧療法にもかかわらず血圧の悪化が疑われ、症状、肝臓酵素の上昇（処方薬とは無関係）、血小板数が100,000/mm3未満、うっ血性心不全の証拠がある場合が確認される。

腹腔内管理

腹腔内管理は、高血圧の重症度、患者が高リスクと考えられるかどうか、および関連する医学的障害の有無に依存する。一般的に、分娩中のモニタリングと管理の目標は、胎児の心拍数異常の早期発見、重度の高血圧への進行、および母体の合併症の予防である。

BPの変化および所望の目標を達成するための抗高血圧療法の必要性に注意が払われる。私の方針は労働の活動的な段階の間に静脈内の薬物を使用することである;さもなければ、口頭薬剤は継続されるかもしれない。
ターゲット器官の傷害の女性の流動取入口出力、呼吸の徴候および脈拍のoximetryへの注意。
糖尿病の女性と甲状腺機能亢進症の女性のthyrotoxicosisの印そして徴候のための血清のブドウ糖のレベルの監視。
予防的静脈内硫酸マグネシウムは、重畳子癇前症の場合に以下のように使用される:

大脳の徴候またはHELLPシンドローム（溶血、高いレバー酵素および低い血小板の計算）の女性)
持続的な重度の高血圧を持つ女性
降圧薬を服用している間に子癇前症を発症する女性
肺水腫の女性。

送達様式は、胎児の状態、妊娠期間、胎児の提示および嘘、および母体の状態に依存する。

産後管理

複雑な低リスク高血圧症（子癇前症の重畳、重度の高血圧の悪化）および高リスク慢性高血圧症の女性は、肺水腫、子癇、腎不全、脳卒中などの産後合併症のリスクが高い。これらの女性では、血圧は配達の後の少なくとも48時間注意深く監視され、制御されなければなりません。

静脈内ラベタロールまたはヒドララジンまたは経口速効性ニフェジピンを必要に応じて使用して、収縮期および拡張期BPsを目標範囲に保つことがで

静脈内硫酸マグネシウムは、配達前にそれを受け取った女性では、配達後少なくとも24時間継続する必要があります。

さらに、経口または静脈内のフロセミド（20-40mg）は、循環うっ血または肺水腫を有する女性を治療するために使用される。

高リスク高血圧および/または重畳子癇前症を有する女性では、収縮期血圧および拡張期血圧は通常、産後3-6日で再び上昇する。これらの女性では、経口降圧薬は、所望の目標にBPを制御するために必要とされることがあります。私のポリシーは、妊娠中に使用された薬を継続するか、妊娠前に使用された薬を開始することです。一部の女性では、特に糖尿病、腎疾患、または心筋症を有する女性では、ACE阻害剤またはアンジオテンシン受容体遮断薬に切り替える必要がある。一般に、ほとんどの抗高血圧薬は母乳育児と互換性があります。

合併症

慢性高血圧を有する女性における母体合併症は、高血圧の病因および重症度に依存する。低リスク高血圧症の女性では、最も一般的な合併症は子癇前症（15-25％）と胎盤早期剥離（1-2％）が重畳されています。これらの配合の率を減らす現在の作戦がない;但し、これらの複雑化からの悪影響は近い監視および時機を得た配達によって減らすことができる。

重度の高血圧の女性では、潜在的な合併症には、重畳した子癇前症（40-50％）、胎盤早期剥離（2-5％）、肺水腫（3％-5％）、および脳卒中（-1％）が含まれる。子癇前症の割合を減らすための戦略はありませんが、他の合併症は、母親の高血圧の適切な管理、密接な観察、およびタイムリーな入院および配達によっ

有意な腎機能障害（血清クレアチニン>1.4mg/dl）を有する女性では、腎機能の低下の可能性があり、早産が必要である。これらの合併症は、母体高血圧の積極的な制御、長期の出生前入院、およびタイムリーな配達によって減少する可能性がある。重度の腎機能障害を有する女性(血清クレアチニン>2.5mg/dl）妊娠に対して助言されるべきで、それらが妊娠で早く見られれば終了を考慮するべきです。

予後と転帰

低リスク高血圧の女性の場合、妊娠転帰は通常良好です。早産のリスクは<15％であり、新生児集中治療室への入院を必要とする乳児の可能性は<5％であり、周産期生存率はほぼ100％である。最初の妊娠中に重度の慢性高血圧を有する女性では、早産率は約60％、FGR率は30％、周産期死亡率は3-5％である。また、子癇前症および胎盤早期剥離に続発する母親へのリスクも増加している。

高リスクの慢性高血圧症の女性は、肺水腫、網膜症、腎機能障害または障害、高血圧性脳症および脳出血などの生命を脅かす母体合併症のリスクが高これらの危険は悪い承諾および/または制御されていない厳しい高血圧の女性、妊娠の重要な腎臓の機能障害とのそれらと受胎の前にまたは妊娠の非常に早い左心室の機能障害とのそれらで特に高められます。周産期死亡、早産、FGR、および新生児集中治療室への入院などの胎児および新生児の合併症も、そのような女性で増加する。

具体的な管理および治療勧告の証拠は何ですか

Powrie,RO. “慢性高血圧症の30歳の女性が妊娠しようとしています”。ジャマ vol. 298. 2007. 1548-59頁。（この症例の提示と文献のレビューは、慢性高血圧患者の先入観、カウンセリングおよび評価に関する優れた情報を提供する。著者は、患者がどのように評価され、分類され、そして妊娠および産後を通して管理されるべきかについての詳細な情報を提供する。著者はまた線量および費用を含む使用するために薬物で情報を、提供する。）

“妊娠中の慢性高血圧”。産科-婦人科-婦人科-婦人科-婦人科 vol. 100. 2002. 369-77頁。（この分野の専門家によるこの報告書は、妊娠中の慢性高血圧症の女性の評価と管理に関する著者の推奨事項について説明しています。これらの女性を高血圧の病因と重症度，標的臓器損傷の有無に基づいて分類し，この分類に従って管理をターゲットにすることの重要性について述べた。このレビューはまた、治療するための標的血圧、使用する薬物、ならびにそのような女性の分娩前、分娩内、および産後管理に関する情報を提供する。）

Podymow,T,August,P.”妊娠中の降圧薬”。腎臓学のセミナー。 vol. 31. 2011. 70-85頁。（これは、妊娠中の特定の高血圧障害の降圧治療の包括的なレビューです。著者らは、授乳中の女性における薬物の安全性を含む、妊娠中および産後に使用される様々な降圧薬の適応症、用量、および禁忌について説明している。また、治療を開始するための閾値血圧および治療中に達成される目標血圧に関する様々な国際的なワーキンググループによる勧告のレビューもある。)

Abalos,E,Duley,L,Steyn,D,Henderson-Smart,D.”妊娠中の軽度から中等度の高血圧のための降圧薬療法”。 CochraneデータベースSystレビュー。 vol. 1. 2007. pp. CD002252（このコクランメタアナリシスでは、著者らは、妊娠中の軽度から中等度の高血圧（収縮期血圧140-160mm hgまたは拡張期血圧90-109mm Hgと定義される）に対する抗高血圧療法の利点とリスクを評価するすべての無作為化試験のデータをレビューする。このレビューの著者らは、降圧治療は重度の高血圧の発症の50％の減少（治療に必要な数10）と関連していたが、そのような減少は子癇前症の割合の減少、妊娠期の乳児のための小さい、または他の有害な新生児転帰とは関連していなかったことを指摘した。)

妊娠中の慢性高血圧