妊娠中の片頭痛

はじめに

片頭痛は、特に生殖年齢の間に、女性で高い有病率を持っている、1出産の可能性を持つ女性のための不妊治療や子孫 妊娠を計画している人のために、先入観のオフィス訪問は、妊娠中の片頭痛治療のための薬物使用に関する懸念を緩和することができます。 この訪問の間に、妊娠の使用のための個性化された片頭痛の処置の計画は処置と関連している圧力を楽にすることができる作成することができ

片頭痛に対する妊娠の影響

片頭痛は妊娠中に改善することが多いが、妊娠中に悪化または開始することも知られている。2,3片頭痛と女性の性ホルモン、エストロゲンおよびプロゲステロン間のリンクは妊娠のmenstrual片頭痛そして片頭痛で、見られます。3片頭痛を持つ女性のほぼ半分は、最初の学期（46の間に改善を持っています。8％）、この改善は、第二（83％）と第三（87.2％）トリメスターで大幅に増加します。4最初の学期の完全寛解を持つ女性の数は低いです（10.6％）;しかし、完全寛解の率は妊娠が進行するにつれて有意に増加します（第三学期の78.7％）。5オーラを持つ片頭痛は、オーラのない片頭痛と比較して改善または送金する可能性が低くなります。5月経片頭痛を持つ妊婦の研究では、参加者は、片頭痛が月経ではなかった妊婦と比較して、妊娠初期（第7週）に頭痛の強さが増加したが頻度は増加しな6女性の偏頭痛が月経または非月経であったかどうかにかかわらず、頭痛の強度は鎮痛剤の使用の頻度と同様に妊娠の後半に減少した。6

片頭痛自体が潜在的な催奇形性である可能性がある。 レトロスペクティブ研究では、急性片頭痛の治療を受けた女性は、早産、子癇前症、および低出生体重の割合が高かったことが示された。しかし、より最近の前向きな観察研究では、片頭痛自体の催奇形性効果は示されなかった。8

妊娠ラベリングルール

妊娠中の女性の70％が少なくとも1つの処方薬を服用していると報告しているため、薬理学的介入のリスク層別化が重要です。9 2015年、食品医薬品局（FDA）は、物語の要約と引き換えに、妊娠リスク層別化のために以前に使用された文字コードを削除し、妊娠および授乳ラベリングルールを実 この要約には、利用可能なヒト、動物、および薬理学的リスクデータが含まれます。 この新しいシステムは、各薬理学的薬剤で利用可能な現在のデータを詳述していない過度に単純化した妊娠リスクシステムと考えられるものを排除 新しいラベリングシステムでは、臨床医は所定のリスクカテゴリに依存することはできませんが、現在のデータを確認し、ケースバイケースで情報に基づ 標準化されたリスク評価の欠如は、この更新プログラムの強さと弱さの両方であり、特定の個人のために各薬剤の個々のレビューを必要とする。10

妊娠中の予防的治療

行動アプローチ

妊娠前に片頭痛の頻度と重症度を低下させることが知られている非薬理学的行動変化を開始して、行動を学 これらのアプローチは弛緩療法、biofeedback、およびエピソードに慢性の片頭痛を戻すかもしれない後者が行動の睡眠の修正を含んでいます。11,12これらのアプローチは、妊娠を検討している一部の妊婦または個人のための実行可能な第一選択治療の選択肢であるが、彼らは他の人のために十分ではないかもしれません。 片頭痛または片頭痛による重大な障害の頻度が高い女性の場合、薬理学的薬剤のリスクは、母親と胎児の両方に悪影響を及ぼす未治療の片頭痛の健康 未処理の片頭痛は、睡眠不足、増加したストレス、およびうつ病に加えて不十分な栄養と脱水の結果、貧しい経口摂取につながることができます。13

ビタミンとミネラル

片頭痛予防のためのサプリメントとビタミンは、妊娠中に薬理薬の代替を望む女性のための選択肢かもしれません。 しかし静脈内のマグネシウムに静脈内の硫酸マグネシウムの延長された大量服用が胎児の低いカルシウムおよび骨の異常を引き起こすことがで14経口マグネシウムは催奇形性効果と関連しておらず、予防的選択肢と考えることができる可能性が高い。15リボフラビンおよび補酵素Q10（Coq10）に両方妊娠の限られた調査の片頭痛の防止で効力があります;どちらも不利な妊娠の結果と関連付けられる リボフラビンは血液学的リスク（例えば、妊娠中の貧血）を軽減するのに有益であり、コエンザイムQ10は子癇前症のリスクを軽減する可能性がある。16,17リボフラビンとCoq10は、妊娠中の片頭痛予防に有効である可能性があります。

経口薬理学的薬剤

妊娠中にβ遮断薬を使用した母親から生まれた子供のアウトカムを評価する最近のコホート研究では、先天性奇形リスクの増加しかし、以前のコホート研究では、ベータ遮断薬と胎児の成長制限、早産、および周産期死亡率との関連が示されていました。 妊娠の片頭痛の防止のためのベータ遮断薬の使用は胎児の成長の近い監視を保証するかもしれません。19

抗けいれん薬バルプロ酸とトピラメートは妊娠中に安全ではありません。 Valproateは神経管の欠陥およびneurodevelopmental無秩序を引き起こすことができる知られていた催奇形性物質です。20Topiramateは口蓋裂の高められた危険と関連付けられます。21アンギオテンシン変換酵素（ACE）阻害剤およびアンギオテンシンII受容体遮断薬（ARBs）は、流産、腎および肺奇形、および乏水症のリスクが高いため、妊娠中は避22

妊娠中に三環系抗うつ薬（TCAs）または選択的ノルエピネフリン再取り込み阻害剤（Snri）を使用した母親から生まれた子供の転帰に関するデータは欠けている。 妊娠中のベンラファキシンおよびデュロキセチン曝露に関する研究のメタアナリシスでは、胎児の奇形のリスクの増加は見られなかった。 TCAの使用と胎児の奇形との関連が報告されているが、研究間で一貫していない。23

モノクローナル抗体

片頭痛予防のために承認された新しいカルシトニン遺伝子関連ペプチド（CGRP）遮断モノクローナル抗体（Mab）は、妊娠中にテストされ Mabは胎盤を通過することが知られているが、超治療用量の投与は、動物モデルにおいて有害な胎児転帰をもたらさなかった。24-26妊娠中の女性の大網動脈で発現し、CGRPは血管系調節において役割を果たしている、27とCGRPの全身レベルが正常血圧の個人と比較して子癇前症を持つ個人で低かったので、子癇前症の懸念があります。28これが原因または効果であるかどうかは不明のままである;但し、CGRPおよび妊娠のvasculatureの役割を与えられて私達はそれ以上の調査が行われるまで妊娠 提供者はこれらの薬物に月長い半減期があることを考慮に入れるべきです。 私たちの練習では、受胎の少なくとも5ヶ月前に中止することをお勧めします。

OnabotulinumtoxinA

動物実験では、最初はonabotulinumtoxinAから催奇形性の懸念が提起されました。 これらの動物実験は、しかし、片頭痛予防のために使用されるものよりも高用量で発生しました。29 150kDaのonabotulinumtoxinは胎盤を交差させるには余りにも大きいと考えられます;他の代理店の調査は500Daより大きい分子が胎盤をただ不完全に交差させるこ30,31全身性ボツリヌス中毒を有する妊婦の報告の場合、呼吸器の妥協が発生したが、妊娠転帰は正常であった。 ボツリヌス中毒の単一の女性は人工呼吸器依存性麻痺を発症したが、彼女の胎児は目に見える動きを続け、ボツリヌス中毒の証拠なしに送達された。32妊娠3ヶ月前または妊娠中にonabotulinumtoxinAに曝された232人の女性のレトロスペクティブレビューは、胎児の異常の有病率の増加を示さなかった。 線量情報を有する137例のうち、45.2％が100単位以上に曝露された。33妊娠18週の間に片頭痛のためのonabotulinumtoxinAを受け取った女性の報告では、片頭痛の完全な解決は起こり、彼女の子供は生まれつきの欠陥なしで生まれ、6.5年のフ34妊娠中の慢性片頭痛の予防治療のためのonabotulinumtoxinAの使用を検討している開業医には、利用可能な文献とリスク対利益について患者と、母親-胎児医学の同僚と協議して議論することをお勧めします。

妊娠中の中絶治療

薬理学的治療

アセトアミノフェンは片頭痛の中絶薬として一般的に使用されており、妊娠のすべての学期中に安全であ Acetominophenの使用は妊婦の65%によって報告されます。35妊娠中のアセトアミノフェンの使用と神経発達効果（例えば、注意欠陥多動性障害）との間には、子宮内曝露が28日以上の小児における関連の懸念があ36欧州医薬品庁は、しかし、この協会のためのデータが不十分であることがわかりました。37

非ステロイド性抗炎症薬（Nsaid）は、片頭痛治療に一般的に使用されていますが、妊娠中の使用は限られています。 プロスタグランジン合成酵素阻害剤として、Nsaidは妊娠期間特異的な方法で胎児の発達に影響を与えることができます。38いくつかの研究では、最初の妊娠でNSAIDを使用すると、先天性奇形や流産につながることが示されています。38,39しかし、より最近の研究では、最初の学期におけるNsaidの催奇形性を評価することは、Nsaidに曝露された女性において、曝露されていない女性と比較して有意な胚リスクを見出さなかった。40第三学期では、NSAIDの使用は早期の動脈管の閉鎖および他の不利な胎児の結果の知られていた危険のために避けるべきです。41

メトクロプラミドは妊娠中に好ましい制吐剤であり、妊娠過多の治療において安全性が確立されている。42アセトアミノフェンが十分でないとき非経口的なdiphenhydramineおよびmetoclopramideの組合せは有効な片頭痛のabortiveです。43

トリプタンは片頭痛を持つ個人のための主力の中絶治療です。 妊娠中のトリプタンの使用に関する前向き観察研究では、先天性欠損症、自発的中絶、選択的に終了した妊娠、または早産のリスクの増加はなかった。8この研究では、女性の大半は最初の学期（75.2％）にトリプタンにさらされました。 トリプタンに曝露された女性では胎盤破裂の割合が高かったが、これは統計的に有意ではなかった。 Sumatriptanは妊娠の最もよく調査され、こうして好まれた選択です。 結論を引き出すためにeletriptanまたはfrovatriptanの露出の後で胎児の結果の十分なデータがないので胎児の超音波は最初の学期のこれらのより少なく調査されたtriptansに8エルゴタミン誘導体は、流産のリスクの増加をもたらす子宮収縮を沈殿させ、神経管欠損と関連しているため、妊娠中に禁忌である。44

神経ブロック

後頭および三叉神経末梢神経ブロック（PNBs）（この問題の頭痛障害の手続き的治療を参照）は、片頭痛治療のために妊娠中に使用するこ 妊娠中の片頭痛または短期片頭痛予防のためにPNBで治療された一連の女性のケースでは、ほとんどの個人は24時間後の即時の痛みの軽減を有し、PNBに帰 神経ブロックとの彼らの頭痛の救助を経験しなかった2人の個人がありました;両方とも子癇前症を有するために結局見つけられました。45専門家の一致は妊娠で神経ブロックのためにリドカインを使用し、胎盤を交差させるbupivacaineを避けることを推薦します。46ステロイドの付加に片頭痛で改善された効力のための証拠がないし、胎児の肺開発を加速する加えられた危険があります。46,47

神経調節

片頭痛に使用するためのFDAの承認を得た3つの神経調節装置があります（この問題の頭痛のための神経調節療法を参照）。 単一脈拍のtranscranial磁気刺激およびsupraorbital神経の刺激は予防のために承認され、abortive処置および非侵襲的な迷走神経の刺激はabortive処置のために承認されます。 妊娠中の女性におけるこれらのデバイスの具体的な評価はありませんが、動物実験、市販後のサーベイランス、またはオープンラベル研究では、胎児の奇形や先天性欠損は観察されていません。48-50

実用的な考慮事項

プロバイダーは、妊娠中の先入観カウンセリングと片頭痛治療の計画を策定することが賢明です。 私たちの実践では、提供者は、受胎試験から妊娠の各学期までの片頭痛の治療のための好ましい段階的計画を開発するために協力しました。 この計画は可能な不利な胎児の効果の片頭痛のための処置の効力そして緊急の重量を量ります。 どの概念の計画でも新しい忍耐強い訪問の間に演説し、想像することを試みる前に特定のフォローアップを少なくとも6か月作るために勧めるこ

先入観訪問中に、受胎前の予防投薬を中止する計画が議論され、リスク/便益分析がレビューされます。 予防的治療の中止は片頭痛関連障害を有意に増加させる可能性があるため、産科医と緊密に協力して妊孕性の懸念に積極的に対処し、心血管運動や睡眠衛生を含むライフスタイルの変更を最適化するよう助言することが奨励されている。 出生前のヨガ、biofeedbackおよび刺acupuncture術を含むNonmedicationの介在は論議されます。 出生前カウンセリング訪問の間に、受胎試験および妊娠中の急性治療の選択肢が議論される。 排卵トラッカーを使用する女性のために、我々は月経から排卵までの急性発作のための標準的な片頭痛治療の使用を奨励しています。 排卵後、第一選択治療はアセトアミノフェンであり、これは妊娠が起こった場合に継続される。 アセトアミノフェンに加えて、私達の好まれたabortive養生法はsumatriptanに続いてカフェイン、ジフェンヒドラミンおよび/またはmetoclopramideを、次に含んでいます。 神経調節装置は、多くの場合、受胎前に議論され、それが効果的な治療選択肢であるかどうかを確認するために試験が推奨されます。 すべての処置の決定は妊娠の各薬物の使用のための利用できるデータの議論と共になされます。

妊娠中に予防薬を開始する必要がある場合、病気の重症度は妊娠の三半期と比較して重篤になります。 最初の学期では、リドカインの神経ブロックは2から4週毎に好まれた処置です。 第二選択の予防の選択はpropranololかamitriptylineを含み、頻繁に母性胎児の薬と共同して始められます。 OnabotulinumtoxinAの治療上の改善があったが、神経ブロックに答えない慢性の片頭痛の個人のために、場合ごとにそして母性的な胎児の薬と相談して、私達は毒素を再 これは頻繁に利点なしでまたは耐え難い副作用と妊娠の前に試みられた口頭preventivesとの処置に好まれます。

結論

片頭痛は、出産年齢の女性に共通しています。 片頭痛のための標準的な処置は成長の胎児に危険を運ぶかもしれません。 妊娠の間に片頭痛の処置を最大限に活用するためには、先入観の訪問は概念の試験前に励まされるべきです。 これらの訪問は片頭痛の女性のための概念の圧力を楽にし、安全な処置の選択についての重要な情報を見直すことができる。