子宮外妊娠：診断、合併症および管理
子宮外妊娠は、妊娠初期における母親の死亡の主要な原因である。 子宮外妊娠は、子宮腔の外に受精卵を移植することと定義される。 正常な妊娠では、受精卵は卵管から子宮に移動し、そこで妊娠が進行する。 しかし妊娠の小さいパーセントでは子宮外妊娠の原因となる余分子宮の位置の胚のインプラント。 子宮外妊娠の他の3％は、子宮頸部、卵巣、腹膜腔、または子宮瘢痕にインプラントします。 子宮外妊娠では妊娠が続くと、内出血でチューブが破裂する可能性があります。 このような状況は、生命を脅かすことができ、医療緊急事態として扱われる必要があります。
骨盤内炎症性疾患、子宮内装置、卵管手術、性感染症、不妊症のような多くの危険因子は、子宮外妊娠に関連しています。
すべての妊娠における子宮外妊娠の発生率は、全世界で約0.25-2.0%*であり、生殖年齢の性的に活発な女性に発生する可能性があります。 南インドの三次ケアセンターで行われた研究では、妊娠中の女性の0.91％（母親の死亡なし）で子宮外妊娠が報告されました。**
世界的に子宮外妊娠の発生率は、卵管炎（主に性感染症による卵管の感染）、排卵誘発、卵管手術の発生率の増加により、過去数十年にわたって上昇してい; そして子宮外妊娠を検出する改善された機能。 子宮外妊娠の発生率は、北米では4.5の妊娠あたり1,000例から1970年に19.7の妊娠あたり1,000例に1992年に上昇しています。 子宮外妊娠の症例は増加しているが，早期診断と管理のために子宮外妊娠の破裂と母親の死亡の発生率は低下している。 子宮外妊娠は依然として妊娠関連死亡の4％から10％を占め、その後の妊娠における子宮外妊娠の発生率が高い。 子宮外妊娠は3.5-7を占めています。インドでの妊産婦死亡の1％。
生殖年齢層の女性における子宮外妊娠の疑いは、タイムリーなケース管理で下腹部痛または膣出血を示すことで、女性の母親の死亡および将来の豊饒の問題を防ぐことができる。
症状:
避妊薬を使用しているかどうか、または卵管滅菌（”チューブを結ぶ”）を受けているかどうかにかかわらず、性的に活発な女性に発生する可能性があるため、子宮外妊娠の症状に注意することが重要です。
子宮外妊娠の症状は女性ごとに異なります。 時には、子宮外妊娠は無症候性であってもよいし、女性は（彼女の月経周期が以前に不規則であるか、妊娠が避妊の失敗によるものである場合）妊娠につ
ほとんどの女性は妊娠6週目（逃した期間の約2週間後）に症状を発症します。 最も一般的な症状は、片側性の下腹部の痛み、短期間の無月経、およびわずかな膣出血である。
子宮外妊娠は、以下の症状を引き起こす可能性があります:
- 膣出血はしばしば起こる（必ずしもそうではない）。 これは、通常の期間の出血とは主に異なります。 これは、期間が原因である時間について、または逃した期間の後に約数週間を開始することができます。 出血は、通常の期間よりも重いか軽いかもしれません。 血液は暗く見えるかもしれません。
- 腹部または骨盤の痛みは下腹部に感じられ、明白な理由もなく突然発症するか、数日にわたって徐々に発症する可能性があります。 痛みは、救済なしで突然、鋭いことができますまたは来て、行くようです。 それは片側だけに発生する可能性があります。
(これらの症状は敏感でも特異的でもなく、流産などの他の妊娠合併症とも関連しています）。
その他のあまり一般的でない症状には、次のものがあります:
- 肩の痛みは、破裂したチューブから横隔膜の下の腹部への血液の収集のために感じることができます。 横になっている間に痛みが悪化することがあります。
- 女性は失血のために脱力感、めまい、失神を感じることがあります。
- まれに、崩壊が子宮外妊娠の最初の徴候である可能性があります。 これは緊急事態であり、緊急の医師の診察を受ける必要があります。
- 直腸圧または排便時の痛み。
原因
子宮外妊娠は主に卵管で発生します。 受精卵は、損傷した管を通過することが困難であり、卵を移植して管の中で成長させる。 付属器感染症または卵管手術は、卵管を損傷する可能性があります。 したがって、異常な卵管を有する女性は、子宮外妊娠のリスクが高い。
子宮外妊娠の大部分（97％）は卵管の膨大部で起こる。 子宮外妊娠の別の3％は、卵管の子宮頸部、卵巣、腹膜腔、峡部、または間質部、または子宮瘢痕に移植される。
リスク要因-いくつかの要因が子宮外妊娠のリスクを高める可能性があります:
- 骨盤内炎症性疾患（PID）：これは、子宮、卵管、および近くの骨盤構造の感染症であり、性感染症が原因である可能性があります。
- 以前の子宮外妊娠: ほとんど常に両側のある根本的な卵管の病理学を反映するので前の子宮外妊娠の子宮外妊娠の高められた危険があります。 以前の子宮外妊娠は、連続して発生するたびに、より重要な危険因子となる。 1回の子宮外妊娠後の子宮外妊娠の繰り返しの平均率は12％である。
- 骨盤または腹部手術
- 以前の卵管手術（卵管滅菌など）
- 子宮内膜症-子宮内膜症、卵管手術および骨盤手術は、骨盤および卵管癒着および卵管機能
- 不妊と不妊治療
- 子宮内デバイス（IUD）：子宮内妊娠を予防しますが、卵管および卵巣妊娠は予防しません。
女性の子宮外妊娠のリスクを高める他の要因には、以下のものが含まれます
- 喫煙-喫煙は卵管内の毛様体作用に影響を与えることが知られてい
- 母親の妊娠中の薬物ジエチルスチルベストロール（DES）への曝露：（DES）は子宮管異常と関連している。
- 年齢の増加
異所性妊娠は、子宮内妊娠と子宮外妊娠が同時に発生するまれな状況です。
診断
子宮外妊娠の診断は必ずしも容易ではなく、診断と治療の遅れは深刻な結果をもたらす可能性があります。 徴候や症状の出現前に早期診断を行うことができます。
子宮外妊娠の可能性は、子宮外妊娠の女性の約三分の一に既知の危険因子がないため、危険因子（以前の子宮外妊娠、PIDなど）が存在しない場合であっても、 臨床的疑いは、迅速かつ慎重な評価を必要とする女性を特定するための鍵です。
子宮外妊娠の症状および徴候は、胃腸症状や尿路感染症などの他の症状の一般的な症状および徴候に似ている可能性があります。
詳細な歴史、臨床検査、および様々な検査は、子宮外妊娠の診断に役立ちます。
(a)病歴–適切な病歴と身体検査は、子宮外妊娠の正確かつタイムリーな診断をもたらす適切なワークアップを開始するための最初のステップです。
- スポッティングを伴う腹痛は、通常、最後の正常な月経期間の六から八週間後に発生する症候性患者における卵管妊娠の一般的な症状である。 他のプレゼンテーションは、子宮外妊娠の位置に依存します。
- あまり一般的ではない子宮外妊娠は、肩に放射する痛み、膣出血、失神および/または血液量減少性ショックの徴候を示す。
- 低血圧、腹部圧痛、ガード圧痛、リバウンド圧痛などの所見は、漏出または破裂した子宮外妊娠を示唆している。
(b)検鏡およびbimanual検査に限られた診断価値があり、調査結果は非特異的であるかもしれません。 調査結果は次のとおりです:
- わずかに拡大し、柔らかい子宮（子宮の拡大は妊娠期間のために予想よりも小さい）
- 子宮または子宮頸部の動きの優しさの存在
- 付属器の塊が片側に触知されることがあります
- 子宮外妊娠によって刺激された子宮内膜ライニングの脱落により、膣内に子宮内容物が存在することがあります。
(c）妊娠検査-尿妊娠検査は子宮外妊娠で陽性である。
(d)超音波検査-子宮外妊娠を診断するための最も重要なツールです。
- 経膣超音波検査、または膣内超音波検査は、排卵後24日または最後の月経後38日（経腹超音波検査よりも約1週間前）までに子宮内妊娠を視覚化するた
- 胎児の心臓活動の有無にかかわらず、子宮内嚢の視覚化は、子宮外妊娠を排除するのに十分であることが多い。
- 膣内超音波スキャンでは、差別的カットオフ値を超える血清β-ヒト絨毛性ゴナドトロフィン（b-hCG）を有する子宮内妊娠（または空の子宮）の欠如は、子宮外妊娠または最近の中絶である可能性がある。
- 超音波は、非卵管異所性妊娠の診断にも不可欠なツールです。
カラーフロードップラー超音波検査は、妊娠嚢が疑わしいまたは不在の場合に有用である可能性があります。
(e)血清β-ヒト絨毛性ゴナドトロフィン（b-hCG）を検出するための試験–b-hCGは、正常な子宮内妊娠（IUP）の初期の週に予測可能である。 これは通常、子宮内の妊娠では、ホルモンレベルが48時間ごとに63％上昇するため、48時間ごとにチェックされます（”倍加時間”として知られています）が、異所性妊娠では、レベルは通常より低く、よりゆっくりと上昇するか、同じままです。 1,500mIU/mL未満のb-hCGレベルは、子宮外妊娠の予測値である。
b-hCGレベルは、異所性妊娠と子宮内妊娠を区別するよりも、異常妊娠と正常妊娠を区別するのに有用である。
(f)腹腔鏡検査-子宮外妊娠の複数の徴候および症状を伴う血行力学的に不安定な患者に適応される。
敏感な尿の妊娠検査、経膣超音波および血清hCGの推定の組合せは子宮外妊娠の早い診断を可能にします。
管理
女性の健康へのリスクを最小限に抑えるため、または女性の命を救うためには、子宮外妊娠の治療が必要です。 処置の選択はb-hCGの妊娠、臨床状態、豊饒の状態、スキャン結果およびレベルの持続期間によって決まります。
様々な治療オプションがあります-
(a)期待管理:期待管理という用語は、通常、即時治療ではなく、医師による注意深い待機または密接な監視と定義され 予定管理では、処置は与えられないし、レベルがより少しthan10mIU/mLであるまで患者はb-hCGの週間transvaginal超音波検査そして週間血の測定と密接に続かれます。 期待管理は助言されるかもしれません時:
- 超音波スキャンは腹部、低く、低下のβ-hCGの価値に出血無しで小さい子宮外妊娠を示し、患者は近いフォローアップのために来て喜んでです。
- 子宮外妊娠が疑われるが、臨床的には子宮外妊娠を示さない。
(b）薬物療法–チューブが破裂していない子宮外妊娠の非常に初期段階の治療には、薬物（全身メトトレキサート）が使用されることがあります。 この薬は妊娠のさらなる発達を止め、卵管をそのまま残して体によって徐々に再吸収されます。
- 治療の成功率は、メトトレキサートが与えられる状況によって異なります（65-95％）。
- 妊娠が完全に終了したことを確認するには、数週間のフォローアップ訪問が必要です。
- 信頼性の高い避妊薬は少なくとも3ヶ月間使用する必要があります。
(c)外科-外科管理は子宮外妊娠を取除くために操作を行って、処置の最も確立された形態である。 外科はまた期待された管理か医学管理が失敗したら行われるかもしれません。
子宮外妊娠は卵管切除術と卵管切除術と呼ばれる二つのタイプの外科的処置を使用することによって卵管から除去することができる。 これらの処置は、腹腔鏡検査または開腹術のいずれかによって行うことができる。
- 腹腔鏡検査（鍵穴手術）-腹腔鏡手術の利点は、手術が侵襲性が低いことであり、開腹手術と比較して回復時間が速く痛みが少ないことです。
- 開腹手術（開腹手術）は、通常、重い内出血/破裂または以前の瘢痕組織の存在があり、緊急事態が発生した場合に行われます。
卵管吻合術–破裂が発生していない場合、受胎産物は卵管の小さな長さの賢明な切開（線形卵管吻合術）によって除去される。 妊娠の製品のいくつかは、卵管吻合後にチューブ内に残る可能性があるという非常に小さなリスクがあります。 従って患者はhcgのレベルを監視する週間血液検査があるように助言され、妊娠が十分に解決されるhCGショーの減らされたレベル。
卵管切除術–子宮外妊娠の結果としてチューブがすでに破裂または損傷している場合は、損傷した卵管を除去するために卵管切除術が行われます。 この手順では、卵管のセグメントが除去される。 残りの健康な卵管は再接続されるかもしれません。 卵管切除術は、健康な対側管を有する女性に適している。
総卵管切除術は、出産を完了し、もはや不妊治療を望んでいない患者で行われます。
手術時に除去された組織は、施設があれば実験室での検査のために送ることができます。
今後の不妊治療–
- 将来的に成功した妊娠の可能性は良いです。 卵管が1つだけ存在する場合、妊娠の可能性はわずかに減少するだけです。
- 以前に子宮外妊娠を経験した女性は再発のリスクが高い。
- 卵管切除術と卵管切除術は、健康な卵管が1本存在する場合の女性の将来の妊孕性にも同様の影響を及ぼします。
- 卵管吻合術が好ましい場合があります。 これは、将来的に妊娠の可能性を向上させる可能性があります。
- 腹腔鏡検査と医学療法は現在、罹患率の低下、入院期間の短縮、生殖能力の保全という点で大きな成功を収め、広く使用されている治療法として浮上しています。
Rh（アカゲザル）因子-
Rh陰性（血液検査により決定）の妊婦（異所性妊娠を含む）はすべて、Rh免疫グロブリン（Rhに対する抗体）を受けるべきである。
合併症
最も一般的な合併症は内出血による破裂であり、血液量減少ショックを引き起こす可能性がある。 最初の妊娠では、子宮外妊娠は妊娠関連死亡の最も一般的な原因であり、母親の死亡の10％は子宮外妊娠によるものである可能性があります。
予防
子宮外妊娠は、その発生率の増加と女性の妊孕性と死亡率への影響のために、より重要であると仮定しています。
性的健康に関する知識の欠如は、女性に性感染症を発症させます。 健康教育安全な性行為については、性感染症（Sti）の迅速な治療を得るためには、喫煙などのリスク行動の回避や家族計画サービスの提供が子宮外妊娠の予防
子宮外妊娠の発生を予防することはできませんが、早期診断と治療により合併症を軽減/予防することができます。 医師の意識の高まりと妊娠初期の超音波検査の使用は、早期診断と保守的な管理につながる可能性があります。
女性は妊娠しているときに医療専門家に早期の助言を求めるべきである。 彼女は妊娠が子宮で成長していることを確認するために妊娠の6そして8週間の超音波スキャンに助言されるべきです。
