子宮頸部侵襲-化学放射線による一次治療

すべての臨床医が知っておくべきことあなたの患者が病気 あなたは何を見つけることを期待すべきですか？

子宮頸部癌の患者は、通常、性交後または月経周期の間に自発的に発生することが多い異常な出血または茶色がかった排出を示す。 その他の症状には，骨盤痛，排尿困難，尿症状の既往のない差し迫った腎不全を伴う両側尿管閉塞，膀胱の早期浸潤を示唆する頻尿および緊急性，および背中の痛みが含まれる。 背中の痛み、脚の浮腫、および機能しない腎臓のトライアドは、広範な骨盤壁の関与を伴う進行癌の証拠である。 浸潤性子宮頸がんと診断されたほとんどの患者は、推奨されるスクリーニングに準拠していません。

診断と鑑別診断

子宮頸がんの治療を成功させるには、患者の一般的な病状と病気の大きさと程度の詳細な評価が必要です。 前の外科歴、骨盤の伝染、医学の病気（全身の自己免疫の病気、潰瘍性大腸炎および糖尿病の特に歴史）、習慣（を含む煙る歴史）および複雑化の処置そして危険 子宮頸がんの女性はしばしば困難な社会的状況から来て、家族の支援が限られているため、患者の社会的状況の早期評価は特に重要です。

身体検査は子宮頸がんの診断と治療の最も重要な部分です。 子宮頸がんの病期分類は臨床的であり、主に身体検査に基づいており、外部生殖器、膣および子宮頸部の慎重な検査を含むべきである。 病変の生検は、癌の診断を確認するために必要とされる。 検査には、膣の異常を決定するための非常に徹底的なデジタル膣検査、ならびに子宮頸部腫瘍の大きさおよび形態の初期評価が含まれるべきである。 Rectovaginal検査は病気が広いおよびuterosacral靭帯を含むmarametriaを、含んでいるかどうか定めるために行われるべきです。 子宮頸部腫瘍の大きさは、検査のこの部分の間に決定される。

膀胱鏡検査および直腸鏡検査は、通常、膀胱または直腸の関与を示唆する症状がある場合、または画像からの関与の示唆がある場合に行われます。 すべての患者は、診断時に貧血、血清電解質、血中尿素窒素、およびクレアチニンレベルの測定を探すために完全な血球数を有するべきである。

胸部X線および静脈内腎盂造影は、患者のFIGO病期分類を決定するために使用できる唯一のx線検査です。 ただし、他のイメージ投射調査は局部的に進歩した子宮頸癌の患者のための処置そして予想を定めて重要です。 ＭＲＩとＣ ｔスキャンは陽性結節の診断にも同様に有効であるが，腫ようの位置，腫ようの大きさ，間質浸潤の深さ，膣拡張および子宮頸癌のパラメトリアルエクステンションの評価においては，ＭＲＩはＣ Ｔスキャンより優れている。 最近の研究では、陽電子放出断層撮影（PET）は、CTまたはMRIのいずれかの結節の関与のために、より敏感で特異的であり、結節の関与を決定するだけでなく、遠隔metastasisを決定するための好ましい研究であることが判明している。 外科的ステージングは、結節の関与を決定するための金本位のままである。

A.あなたはすぐに、すなわち緊急に開始する必要がありますどのような治療法？

患者が積極的に出血しており、貧血である場合、患者は膣内に詰め込まれ、病院に入院し、輸血されるべきである。 出血が止まらない場合、出血を制御するのを助けるために緊急放射線療法を開始することができる。 患者に厳しい水腎症があれば、影響を受けた腎臓はステントかnephrostomyの配置によって圧縮されるべきです。

b.がんの初期確定的治療法は何であるべきか。

早期腫瘍を有する患者は外科的除去を受けることが最も多いが、放射線はすべての患者において実行可能な代替手段である。 最適な治療法を決定する際には、患者の年齢併存およびパフォーマンス状態を考慮する必要があります。 微小浸潤性癌を有する患者は、筋外子宮摘出術または円錐切除術を有することができる。 リンパ節郭清が必要であるかどうかは、深達度、腫瘍サイズおよびリンパ管腔関与（ＬＶＳＩ）によって決定される。 腫瘍がia2およびリンパ節を越えてあれば、限定的な療法の選択が外科であれば切除は必要です。

ib2期およびiia期最小期の患者は技術的に切除可能であると考えられており、これらの腫瘍の理想的な管理はかなりの論争の対象となっている。 これらの腫瘍のアプローチは、中心から中心に変化する。 今回、Landoniたちは、無作為化試験で、確定的な放射線療法または根治的手術のいずれかで治療されたib2期の患者において、同等の生存率を見出した。 しかし、手術を受けた患者の84％が術後放射線療法を受け、合併症率が高かった。 ほとんどの臨床医は腫瘍とのchemoradiationを5cmまたはより大きい、アジュバントchemoradiationのための必要性に先行している根治的子宮摘出術からの重要な複雑化の率が10%

放射線療法はib2病期の患者に有効であるにもかかわらず、かさばる疾患を有する患者の最大8-10％が中枢性疾患の再発を経験した。 これにより、研究者は、筋外子宮摘出術の使用を評価するようになった。 しかし、Keyらによって報告された大規模なランダム化研究では、同時化学療法を使用したときに子宮外子宮摘出術を受けなかった患者と比較して、子宮外子宮摘出術で治療された患者の全生存率に差は見られなかった。 実際、最近の研究は、化学放射線療法がib2期およびIIA期の疾患を有する大多数の患者の標準的な治療法と考えられるべきであることを示している。 拡大したリンパ節の外科的衰弱の役割は明らかではないが、節が数センチメートルより大きい場合は、放射線療法による合併症を減少させるために考慮され、腹膜外で行われるべきである。

化学放射線療法は、IIB-IVA病期の患者に対する主要な治療法である。 治療の成功は、腫瘍および正常組織への用量を最適化する外部ビーム（EBRT）と小線源療法との間の慎重なバランスおよび治療の全体的な持続時間に依存 調査は7-8週を越える処置の長期が骨盤の病気制御の確率を減らすことを示しました。

放射線療法は、EBRTと小線源療法を含む二つの部分で提供されます。 外的なビーム骨盤分野はobturators、外的なiliac、内部iliac、共通のiliacおよび前仙骨ノードを含む危険な状態に広い靭帯およびuterosacral靭帯、またノードを含む頚部およびparacervicalティッシュを、含 45-50Gyの用量は、通常、顕微鏡的疾患を治療し、原発腫瘍を縮小するために5週間で送達される。

高エネルギー光子ビームは表在組織を救うために使用され、ほとんどの患者は四場技術（前方、後方、および二つの側方場）で治療されます。 骨盤野はl4/L5に上部境界があり、一次エシェロンリンパ節をマージンで覆うが、患者が正の共通腸骨節を有する場合、上部境界はL2の上部でなければならず、患者が正の傍大動脈節を有する場合、フィールドの上部はT12でなければならない。 陽性ノードを有する患者は、陽性ノードを60-66Gyにするために45Gy後にブーストを得るべきである。

小線源療法は、通常、子宮腔および膣内に配置された後装用アプリケーターを使用して送達される。 小線源療法は、低線量率（LDR）（40-60cGy/hr）または高線量率（HDR）（100cGy/hr未満）のいずれかで提供することができます。 HDR近接照射療法の利点は、それが完全に外来で行うことができるということです。 正常なティッシュの許容限界を尊重している間最大限に活用するアプリケーターの位置、外的なビーム療法およびbrachytherapyの釣り合った使用、密集した全面的な処

正常組織の最適な回復を得るために、HDR小線源療法は米国で4-6画分で提供されています。 患者は、いつ小線源療法を開始するかを決定するために定期的に検査されるべきである。 小線源療法は、腫瘍の直径が4cm以下になるとすぐに考慮されるべきであり、特にHDR小線源療法を使用して全体的な治療を8週間以下に保つ場合に

現在、米国における小線源治療の線量処方は、ICRU Report38(International Commission on Radiation Units and Measurements,1985)基準点に基づいており、点Aを含む基準点は、傍中心線量を表し、尿管と子宮動脈の交差 最終的な目標は、外部ビームと近接照射療法からの線量を組み合わせて、ポイントAに相当する80-85Gyの低線量を得ることです。

過去10年間に、画像誘導型適応小線源療法が治療を調整し、局所制御を高め、長期的な副作用を減少させるために使用されてきた。 ウィーンのある研究では、画像ベースのガイダンスで治療されていない以前の患者と比較して、副作用が少ない画像ベースの小線源療法を使用すると、より良い結果が示されました。 しかし、画像ベースの小線源療法の明確な利益を示すためには、より大きな研究が必要である。

1999年、NCIは、局所進行子宮頸がんのすべての患者は、可能な限り化学療法と放射線療法を併用して治療すべきであるという警告を発した。 これは、局所進行子宮頸がんの治療において、同時（プラチナベース）化学療法と放射線療法が単独での放射線療法よりも優れていることが5つの重要な試験で示された後に発行された。 その時以来、18の無作為化試験のメタアナリシスは、局所進行子宮頸癌の治療において、化学放射線療法が放射線療法単独よりも優れていることを確; しかし、同時化学療法は白金ベースである必要はなく、補助化学療法の使用にも利点がある可能性がある。

米国では、局所進行子宮頸癌に対する標準的な治療法は、放射線療法による週40mg/m2のシスプラチンである。 しかし、現在進行中の大規模な無作為化試験は、この患者群における同時化学療法および放射線療法に加えて、補助化学療法の使用を評価している。

A.症状の結果としてどのような合併症が発生する可能性がありますか？ 合併症のリスクを下げるための戦略はありますか？

貧血はおそらく子宮頸がんの最も一般的な結果であり、輸血で治療する必要があります。 いくつかの研究では、ヘモグロビンが10より低い患者は、ヘモグロビンが10より高い患者よりも高い局所再発を有することが示されている。 また、腟のパッキングおよび放射線療法の緊急時の開始は活動的な出血を最初に減らすかもしれません。 軽度の出血のみがある場合は、試験時の硫酸第二鉄溶液（モンセル溶液）が出血を軽減するのに役立つ可能性があります。

疾患による尿管（水腎症）の閉塞は、局所進行性疾患のもう一つの一般的な結果である。 これは特に腎臓機能が影響を受けていればステントかnephrostomyの管と扱われるべきです。 腎機能の低下は、治療中の白金ベースの化学療法の使用を制限する可能性があるため、事前に対処する必要があります。

痛みは局所進行子宮頸がんのもう一つの一般的な結果であり、その管理は患者の生活の質にとって重要です。 放射線療法は痛みに役立ちますが、効果的になるには時間がかかります。 鎮痛薬は便利ですが、良い症状管理チームを持つことは間違いなく患者のケアを向上させるのに役立ちます。 鎮痛薬は、すでに病気のための問題である可能性があり、便軟化剤だけでなく、軽度の下剤は、この問題を管理するのに役立つかもしれない便秘の発生率

進行癌は局所的に膣膀胱や直腸膣などの瘻孔を生じる可能性があります。

B.管理–化学療法、放射線、外科手術の結果としてどのような合併症が発生する可能性がありますか？

合併症は、急性合併症（治療中に起こる合併症）と後期合併症（治療後に起こる合併症）に分けることができます。

急性合併症は、外部ビーム治療、小線源治療および化学療法から生じる可能性があります。 化学療法による一般的な合併症には、悪心/嘔吐があり、これは抗悪心薬で制御することができ、耳鳴りおよび聴力損失（化学療法の停止で制御される）が ほとんどの患者は口頭薬物および食餌療法の修正と制御することができる外的なビーム照射の間に少なくとも下痢を経験します。 より少なく頻繁に、患者は尿検査および尿文化が尿路の複雑化を除外した後phenazopyridineの塩酸塩または鎮痙薬と制御することができるぼうこうかurethral苛立ちに 小線源療法による合併症はあまり一般的ではありませんが、子宮穿孔、膣裂傷および血栓塞栓事象が含まれます。

放射線療法による後期合併症には、直腸、膀胱または小腸が含まれる。 放射線療法の主要な合併症のリスクの全体的な推定値は、通常、5-15％の範囲である。 最も重篤な胃腸合併症は最初の3年で起こるが、主要な尿路合併症の発症までの平均時間はそれよりもやや長くなる傾向がある。 最も一般的な重篤な後期合併症は、膀胱または直腸からの出血を伴う。 輸血を必要とするほど重度の血尿または血腫を発症するリスクは2.6％および0であった。M.D.アンダーソン癌センターからの大規模なシリーズで7年で5％。 胃腸または尿瘻を発症する全体的なリスクは1.7％で5年であり、補助子宮摘出術または前処理経腹膜リンパ節郭清を受けた患者のリスクが増加した。

小腸閉塞のリスクは、患者のサイズ（薄い患者は合併症のリスクが高い）、骨盤感染症の病歴、喫煙歴など、多くの患者の特徴と強く相関しており、50Gyを超える骨盤放射線量を有している。 子宮頸癌のための放射線で治療された患者は、膣の上三分の一の萎縮、毛細血管拡張症または瘢痕化の程度が異なる傾向がある。 軽度から中等度の頂端膣潰瘍または壊死は、子宮頸癌で治療された患者の5-10％で起こる。 腟の短縮の本当の発生は未知です;但し、厳しい短縮はpostmenopausal患者、より少なく性的に活動的の患者および提示でより高度の病気の患者で共通です。

骨盤への確定的な放射線療法で治療されたすべての女性は、卵巣が転置されて放射野から外れていない限り、閉経を受ける。 したがって、彼らは、ほてり、気分のむら、性欲の低下、膣の乾燥および骨密度の低下を含む閉経のすべての合併症を経験する。 調査は扱われた分野の自発の骨折の3-10%の発生を報告しました。

C.合併症を軽減するために役立つ他の治療法は何ですか？

一般に、高エネルギー放射線源および強度変調放射線療法（IMRT）の使用は合併症を軽減する。 また、開腹後に放射線を使用しないようにしようとすると、合併症の予防に役立ちます。 合併症の治療法は、合併症がいつ起こるかによって異なります。 治療中の合併症は、通常、化学療法または外部ビーム放射線療法によるものである。 毎週のシスプラチンによる悪心/嘔吐のために、吐き気が起こるのを待つのを防ぐことがより良いので、抗嘔吐薬を日常的に使用するべきである。 Ondansetronか等量はから始まるべきよいanti-emeticsです。

繊維の減少を伴う食事の変更、ならびにロペロミドまたはジフェノキシレート/アトロフィンは、通常、外部ビーム放射線療法の3-4週目に開始して発生する下痢を制御するのに役立つ。 Phenazopyrideの塩酸塩か鎮痙剤は尿の頻度および焼却と助けます。 喫煙する患者は、合併症や病気の再発のリスクを減らすために停止することを強く奨励する必要があり、禁煙プログラムは患者に推奨されるべきで

治療後、閉経前の女性は、閉経期症候群を助け、骨粗鬆症のリスクを軽減するために、代替ホルモン（エストロゲンとプロゲスチンの組み合わせ）を考慮す エストロゲンの腟のクリームは放射線療法の後で膣を直すのを助け、また腟の乾燥と助けます。 すべての女性は骨粗しょう症を防ぐのを助けるようにカルシウムおよびビタミンDと同様、複数のビタミンを取るべきである。 定期的に（少なくとも週に二度）および/または規則的な性交使用される腟のdilatorsは腟の短縮、またdyspareuniaの危険を減らすのを助けます。

A.予後について患者と家族に何を伝えますか？

子宮頸がんは、早期に発見され、正しく治療されれば、非常に治癒可能な疾患です。 外部ビーム放射線療法、化学療法および近接照射療法の組み合わせによる治療の目標は、患者を治癒することである。 治癒率は、ＦＩＧＯの病期、腫瘍の大きさ、結節の関与、組織学、グレード、および患者関連因子、ならびに治療の質および長さに依存する。

FIGO病期IB2病の患者は、疾患の大きさに応じて5年生存率が70-90％の範囲である。 Eifelたちは、子宮頸管直径が4cm未満、4-4.9cm、5cm以上のIB期腫瘍患者において、それぞれ5年疾患特異的生存率が90％、86％、67％であることを報告した。 ステージIIA疾患の患者の5年生存率は70-85％の範囲であり、ステージIB2疾患の患者の生存率と同様に、生存率は腫瘍の大きさに非常に依存している。

5年生存率65-75%、35-50%および15-20%のステージIIB、IIIBおよびIVの腫瘍を有する患者で、放射線療法のみで治療されている。 白金含有レジメンの添加は、局所制御および生存をさらに改善する可能性がある。 しかし，ｉｉｉｂ期およびＩＶＡ期の患者では，局所制御および遠隔疾患再発の両方が共通の問題である。 傍大動脈リンパ節が陽性の患者の生存率は、傍大動脈リンパ節が関与していない同様の病期を有する患者の半分である。 正のノードの数の増加とノードのサイズも生存に影響します。

B.”What if”シナリオ

小線源療法は子宮頸がんの治療において重要な役割を果たしています。 複数の研究では、小線源療法を使用しないと結果が悪化することが示されています。 ケア研究の最近のパターンは、特に非アカデミックセンターでは、子宮頸がんの治療における小線源療法の使用の減少を示した。 子宮頸がんの治療における小線源療法の使用の有意な減少を示すHan et alによる別の最近の研究では、外部ビームと小線源療法を併用した患者は、EBRT単独で治療した患者よりも有意に良好な全生存率を有することが明らかになった（それぞれ65％および50％）。

局所進行子宮頸癌の患者は、最良の結果を得るために化学療法/EBRTと小線源療法の組み合わせで治療することが非常に重要であり、患者はこれらの治療法のすべてを専門的に提供できるセンターに紹介する必要がある。

妊孕性温存は若年患者にとって重要な考慮事項である。 子宮頸部または卵子に限局した小さな腫瘍に対する根治的気管切除術、またはより高度な腫瘍の場合の胚凍結または卵巣転置などの選択肢を提供すべきである。

再発のフォローアップサーベイランスと治療管理

患者は、pap塗抹標本による治療後2年間、三ヶ月ごとに従うべきである。 治療後3-6ヶ月のPET/CTを取得することをお勧めします。 2年後、患者は6ヶ月ごとにさらに3年間、その後は毎年残りの生活のために従うことが推奨されます。 Papの塗抹標本および骨盤検査は各フォローアップの訪問と推薦されます。 徴候によって付加的なイメージ投射は推薦されます。 再発性疾患の治療法については、再発性疾患の治療の章で議論されている。

具体的な管理および治療勧告の証拠は何ですか？

アイフェル,PJ,Jhingran,A,Atkinson,HN. “子宮頸癌に対する骨盤放射線療法の主要な合併症と喫煙歴および他の患者の特徴の相関”。 Jクリン-オンコール vol. 20. 2002. 3651-7 （率および原因を含む放射線療法の長期副作用を、示す少数の調査の1つ。)

Eifel,PJ,Winter,K,Morris,M.”高リスク子宮頸癌に対する骨盤および傍大動脈照射に対する同時化学療法による骨盤照射：放射線療法オンコロジー群試験（RTOG）90-01の更新”。 Jクリン-オンコール vol. 22. 2004. 872-80 （極めて重要な化学放射線試験の1つ–これは元の試験の更新です。)

Vale,C,Tierney,JF,Stewart,LA. 「子宮頸がんに対する化学放射線療法の影響に関する不確実性の低減：18のランダム化試験からの個々の患者データの系統的レビューおよびメタアナリシス」。 Jクリン-オンコール vol. 26. 2008. 5802-12 化学放射線療法が局部的に進行した子宮頸癌の処置で有利であることを示すすべての化学放射線試験のメタアナリシス;但し、利点は段階IIIBの患者で)

Keys,,HM,Bundy,BN,Stehman,FB. “かさばるステージIB子宮頸癌のためのシスプラチン、放射線およびアジュバント子宮摘出術”。 新しいEngl J Med. vol. 340. 1999. 1154-61頁。 （ChemoRTを示すもう一つの重要な記事は、放射線療法だけよりも優れていました。 また、この記事では、子宮摘出術を追加することは生存率を増加させなかった。）

ポッター、R、ゲオルク、P、ディモプロス、JC。 “局所進行子宮頸癌患者における化学療法の有無にかかわらず、3Dコンフォーマル放射線療法と組み合わせたプロトコールベース画像（MRI）ガイド付き適応小線源療法の臨床転帰”。 ラディオ-オンコール vol. 100. 2011. 116-23頁。 （Image=based brachytherapyの利点を示す最初の記事の一つ。)

Han,K,Milosevic,M,Flyes,A.”米国における子宮頸がんにおける小線源療法の利用の動向”. Int J Radiat Oncol Biol Phys. vol. 87. 2013. 111-9 （子宮頸がんの治療における小線源療法の使用の減少を示し、それが使用されなかった患者の生存率の低下を示す最近の研究。)

ランドーニ,F,マネオ,A,コロンボ,A. “ステージIb-IIA子宮頸がんのための根治手術対放射線療法のランダム化研究”。 ランセット vol. 350. 1997. 535-40 （ステージIB2子宮頸癌患者の治療のための重要な論文。)

Grigsby,Pw,Siegel,BA,Dehdashti,F.”子宮頸部癌患者における陽電子放出断層撮影によるリンパ節ステージング”。 Jクリン-オンコール vol. 19. 2001. 3745-9 （子宮頸癌の病期分類および治療におけるPETの使用の利点を実際に示す最初の論文。)

Fyles,A,Keane,TJ,Barton,M. “子宮頸がんの局所制御における治療期間の影響”。 ラディオ-オンコール vol. 25. 1992. 273-9 （治療時間が子宮頸癌の治療において非常に重要であることを示すいくつかの研究の一つ。)