子宮頸部変性疾患の手術成績：文献のレビュー
要約
これまでに、いくつかの研究が行われ、子宮頸部脊髄症の治療においてどの手技が他の手技よりも優れているかを見出した。 外科的治療の目標は、神経を減圧し、椎骨の整列を回復させ、背骨を安定させることであるべきである。 その結果、子宮頸部変性疾患の治療は、神経の減圧のみ、頚椎の固定のみ、またはその両方の組み合わせに分けることができる。 後部アプローチは歴史的に頚部multisegmentの狭窄症およびlordotic頚部直線のための安全で、直接方法として考慮されました。 一方，前方因子を伴う頚部圧迫，比較的短セグメント狭窄，および後わん頚部アライメントを有する患者には前方アプローチが示されている。 近年，種々の器具の開発により，いくつかの頚部変性疾患に後部アプローチが広く適用されている。 それが後方アプローチまたは前方アプローチであっても、それぞれが合併症を有するであろう。 Laminoplastyが減圧のための他の技術より優秀であることを提案するクラスIまたはIIの証拠がありません。 しかし、クラスIIIの証拠は、椎弓形成術、前方頚部融合、および関節固定を伴う椎弓切除との間の機能改善において同等であることを示している。 今日では、各外科医は、患者の臨床状態を評価することによって、各方法を選択する傾向があります。
1. はじめに
子宮頸部変性疾患は、四肢の変性疾患とは異なる症状を引き起こす可能性があります。 頚椎には脊髄が含まれています; 悪化させた頚部脊柱によるその圧縮は重要な苦痛と同様、tetraparesisで時々絶頂に達する一般化された衰弱の原因となるかもしれません。 症状が保存的治療に反応しない場合、外科的治療が考慮される。 外科的治療の目標は、神経を減圧し、椎骨の整列を回復させ、背骨を安定させることであるべきである。 その結果、子宮頸部変性疾患の治療は、神経の減圧のみ、頚椎の固定のみ、またはその両方の組み合わせに分けることができる。 さらに、頚椎へのアプローチの観点から、前方または後方の手順に分けることができる。
この論文の目的は、子宮頸部変性疾患の手術治療の特徴をレビューし、それぞれのアプローチと技術の長所と短所を概説することです。
2. 後部アプローチ
後部アプローチは、歴史的に致命的な合併症のない良好な臨床転帰を有する子宮頸部圧迫脊髄症の安全かつ直接的な方法と考えられ 一般に、後部のアプローチは後部の要因、multisegmentの狭窄症およびlordotic頚部直線の頚部圧縮の患者に示されます。
2.1. 頚部椎弓切除術
椎弓切除術は、一般的に行われている標準的な後部処置であった。 1960年代と1970年代以前の大規模なケースシリーズは、この技術の使用をサポートしています。 現在，椎弓切除術は頚部脊髄症の外科的管理のための実行可能な考慮事項として残っている。
この研究では、頚椎脊髄症に対する椎弓切除術の経験をレビューし、成功率は42から92％の範囲で記載しました。 一方、最高潮に達した結果は、この手順についての批判を提起しています。 頚部椎弓切除術は頚髄を減圧するのに有効であるが，頚椎の後部成分を犠牲にする。 次に、多くの研究が、術後後弯症の発症および頚椎の不安定性を報告した。 これらの調査はpostlaminectomyのkyphosisの発生が14から47%まで及んだことを提案しました。
子宮頸部椎弓切除後のもう一つの術後の懸念は、術後椎弓切除膜である。 ほとんどの椎弓切除レビューおよび臨床シリーズでは、椎弓切除後の膜の形成が著者によって仮定されている。 しかし，頚部椎弓切除後に再手術を受けた一連の患者において，Ｈｅｒｋｏｗｉｔｚは，椎弓切除後の膜が脊髄および神経根を圧迫しなかったことを報告した。 肺切除後膜への広範な言及にもかかわらず、このような病変が椎弓切除を受けるヒトにおいて臨床的意義を有するという証拠はなく、文献には肺切除後膜に続発する臨床的劣化の証拠もない。
多くの著者は、子宮頸部脊髄症の外科的管理のための様々な手順を比較しようとしている。 松永他 椎弓切除群の34％の患者における術後後弯症を報告し、椎弓形成群の7％と比較して;機能的転帰は対処されなかった。
切除後後弯症は放射線学的に頻繁に観察されることがありますが、臨床症状の発症にどのように関連するかはあまり明確ではありません。 これまでのところ調査は患者の生活環境基準のpostlaminectomyのkyphosisと悪化間の関係をはっきり示しませんでした。 全体的には、選択された患者における椎弓切除術は、代替戦略に有利に比較することが表示されます。
2.2. 子宮頸部椎弓形成術
子宮頸部椎弓形成術は、子宮頸部脊髄症の患者における椎弓切除術の代替として1970年代に記載された。 Laminoplastyはpostlaminectomyの膜の形成やpostoperative kyphotic醜状の開発を防ぐ背側の層流カバーを維持している間multisegmentsの頚部管の拡張を可能にする。 “オープンドア”、正中線”フレンチウィンドウ”、および”Z形成”技術などの椎弓形成術のいくつかの技術が確立されている;しかし、これらの技術の間で術後転帰の統計的な違いはありません。
多くの研究で椎弓形成術の有効性が実証されています。 神経機能の評価には様々な尺度があるが，ほとんどのシリーズの著者は，椎弓形成術が椎弓切除術の代替として日本で開発されたため，日本整形外科協会（ＪＯＡ）スコアリングシステムを使用した。 JOAスケールスコアを使用して、平均回収率は55-65％であった。 いくつかの研究は、5年と10年にわたって維持された臨床的改善を確証した。 椎弓形成術後の機能改善は、症状の持続時間、狭窄の重症度、脊髄症の重症度、および危険因子としての制御が不十分な糖尿病によって制限され得る。 患者の年齢に関する矛盾する証拠があり、ある研究では年齢を危険因子として挙げているが、他の研究ではこの結果を実証していない。
椎弓形成術は頚椎の可動域（ROM）の低下と関連しているが、必ずしも結果が悪いことを意味するとは限らない。 実際、Kihara et al. 頚椎脊髄症患者の平均JOAスケールスコアは椎弓形成術によって有意に改善し、頚椎のROMは36.9から29.1に減少したことを報告した。 今回、Saruhashiたちは、頚椎脊髄症に対して”フレンチウィンドウ”椎弓形成術を受けた30人の患者をレビューした。 患者は5年間フォローアップされ、JOAスケールスコアは術前平均8.8から術後平均11.9に有意に改善した。 同時に、アライメントはいくつか（12.5度の損失）で悪化し、他のもの（1.1度のゲイン）で安定した。 これらの2つのグループを比較すると、著者らは平均JOAスケールスコアに有意差を観察しなかった。 白石他 頚部myelopathyの処置のためのオープンドアのlaminoplastyへのスキップのlaminectomyと比較されて。 ROMは98％が椎弓形成術群の44％に比べてスキップ椎弓切除群で保存されていたが、最小2年間のフォローアップとJOAスケールスコア回復の面でこれらのグループ
後部アプローチ（椎弓切除術および椎弓形成術）の合併症の一つとして、nuchalおよび肩の痛み（いわゆる軸方向の痛み）が報告されている。 術後の軸方向の痛みは5.2-61.5％が観察された。 この合併症を防ぐために、いくつかの修正が試みられた。 C2への筋肉付着の保存、ligamentum nuchaeの回復、およびC6またはC7への付着の保存が報告されている。 したがって、これらの修正は術後の痛みを減少させる可能性がある。
子宮頸部減圧手術後の別の比較的頻繁な合併症として、上肢の術後一過性の分節運動麻痺が報告されている。 C5–C8単分節または多分節病変に由来する術後の分節運動麻痺の中で、C5分節麻痺は”C5麻痺”として知られている最も一般的である。”C5麻痺の発生率は4.6％の平均で以前に報告されており、0％から30.0％まで変化しています。 この合併症を避けるために、この麻痺の病態機構および/または外科的処置の選択は、他の場所で議論されている。 脊髄の局所再灌流損傷、脊髄の過度の後部シフト、神経根のテザリングなどのいくつかの要因がこの麻痺に関与しているが、論争はまだ残っており、c5麻痺の予防のための金本位の手順はまだ確立されていない。
子宮頸部椎弓切除術と一致して、子宮頸部椎弓形成術後の術後後弯症の発症が報告されている。 しかし，頚部椎弓切除術よりも頻度は低かった。 実際、椎弓形成術後の術後後弯症の発生率は2-28％であり、椎弓切除術の発生率は14-47％であった。
2.3. 融合を伴う頚部椎弓切除術/椎弓形成術
椎弓切除術/椎弓形成術は、頚部脊髄症患者の脊髄を減圧するための伝統的かつ安全な手順であった。 一方，結果として生じる分節不安定性および／または後弯症の長期的な影響からの悪化に対する懸念のために，頚部椎弓切除術／椎弓形成術の代替が開発されている。 後部の融合のLaminectomy/laminoplastyは後部運河の拡張および背骨の安定性を可能にする。 この変更は理論的に単独で椎弓切除術/椎弓形成術に関連付けられている問題を回避します。 さらに、内部固定装置の開発に伴い、脊柱後弯症の前弯症への減少を可能にし、それによって脊髄症の治療における後部脊椎手術の適応を広げることが 複数の調査は頚部myelopathyの処置のための融合を用いるlaminectomy/laminoplastyの使用を支えます。 患者の70-95%がpostoperative神経学的な改善を示すことが報告されました。
融合の技術が進化しました。 最初にそれはlaminoplastyたらいおよび/または面にon-lay posterolateral骨の接木と行われました。 融合の成功の文書化は、すべての研究では不十分でしたが、失敗の割合が高いように見えました。 横方向の質量線、ねじ棒またはねじ板構造の使用は、理論的にはより安定した構造とより高い融合の成功をもたらした。 一方，ねじの置き忘れ，アライメントの喪失を伴うハードウェア故障，根根障害，ねじ位置異常，および繰り返し手術の必要性に関連する合併症が報告されている。
2.4. 頚椎椎間孔切開術
ヘルニア化した頚椎椎間板の外科的治療に関する最初の文書化された説明は、Spurling and Scovilleによるものであり、spurling and Scovilleは、椎間孔切開術を介したヘルニア化した頚椎椎間板の治療のための頚椎への後部アプローチの説明を提供した。 Laminoforaminotomyのこの記述は10年までにClowrdおよびスミスおよびRobinsonによって前方の頚部discectomyの最初のレポートに先行した。 後部のlaminoforaminotomyは徴候の頚部radiculopathyのための外科処置の選択として推薦されますヘルニアディスク、osteophyte、または両方によって引き起こされる結果としてforaminalの狭窄症 後部のlaminoforaminotomyへの利点は動きの区分を倹約することを含んでいる。 さらに，前方頚部融合後にますます認識されるようになっている隣接セグメント円板変性は，椎間孔切開術を受けている患者では起こりにくいという理論的利点がある。 いくつかの研究は、子宮頸部神経根症の治療のためのlaminoforaminotomyの使用を支持している。 彼らは、患者の75-98％が術後の神経学的改善を示すことを一貫して示している。 再発する根の徴候のためのそれ以上の外科はおよそ6%で行われました。
3. 前方アプローチ
一般に、前方アプローチは、前方因子を伴う頚部圧迫、他の領域では脊柱管狭窄症のない比較的短いセグメント狭窄、および後わん頸部アライ
3.1. 前頚部体間融合
前円板切除術および融合のための最も頻繁に引用された技術は、Emery et al. . 減圧は圧縮された神経の要素からの柔らかいディスクおよび/またはosteophyteの取り外しを含みます従ってそれらはもはや神経で衝突しません。 頚部脊柱の直線の復帰は椎骨間の正常な角度と同様、ディスクスペース高さおよび神経のforaminalの高さの復帰を含んでいます。 安定性は動きの区分の動きの除去を含みます。 したがって、椎間板を置換するための構造的支持体を組み込み、椎骨の安定した融合が獲得されるならば、融合技術を使用することができる。
このアプローチは脊柱管の露出を回避し、軟部組織の損傷を少なくするため、椎間板切除および融合のための前方アプローチの人口が増加している。
頚椎脊髄症を治療するための一般的な外科的手法は、損傷した椎間板および/または骨移植による骨棘の除去である。 単一レベルの融合のための融合率は89から99%まで及び、二重レベルの融合のために72から90%まで及びました。 これらの研究は、単一または二重レベルの融合のための75から96％の範囲の成功率を記載しました。 多レベル融合では，融合速度は単一レベルまたは二重レベル融合に比べて減少した。 マルチレベル融合の成功率は60から88％の範囲であった。
最も頻繁に報告されている問題には、術後の痛み、創傷血腫、感染、骨盤骨折、神経麻痺、および慢性ドナー部位の痛みが含まれ、発生率は平均2.4％である。 ドナー部位の痛みを具体的に調べた研究では、患者の90％以上がドナー部位の痛みを訴えた。 対照的に、体間ケージを使用することにより、ドナー部位の痛みに注意を払う必要はない。 それらは最初の安定性を提供し、ディスクスペースを満たすことによって、より少ない構造骨の接木を要求する。 しかし、融合速度を見ると、腸骨クレスト自家移植は体間ケージよりも優れています。
前頚部体間融合後の隣接する椎間板変性も比較的一般的な合併症である。 頚部前方の頚部interbody融合の後の隣接したディスク退化の発生は11-33%として報告されました。 患者によって引き起こされる症候性の隣接する椎間板変性は、時には頸椎に追加の手術を必要とする。 長期フォローアップの調査では、修正外科の率は6.3–16.9%であるために報告されました。 Hilibrand et al. C5-6およびC6-7ディスクが頚部前方の頚部interbody融合の後で徴候の前方ディスク退化の危険度が高いことを報告しました。 小村他 前円板変性は、c5-6およびC6-7が融合した患者の間では、C5-6またはC6-7が隣接レベルに残っていた患者の間よりも頻度が低いことを記載した。
4. 頚椎椎間板置換術
頚椎椎間板置換術に関連する最初の論文は2002年に出版されました。 関節置換術の理論的な利点は、機能的な椎間板補綴による失敗した椎間板の再建であるべきである。 この技術は動きの区分を維持するべきです;それにより融合と関連付けられる異常な圧力から隣接した水平なディスクを保護して下さい。 2002年以降、いくつかのRctの結果が発表されている。 これらのRctのすべてにおいて、頚椎椎間板関節置換術の支持者は、その理論的根拠が隣接セグメント変性の可能性を減少させることであると述べた。 しかし，頚椎椎間板関節置換術または融合後の前方椎間板変性に関する結果を特異的に比較した研究はなく，頚椎椎間板関節置換術の使用による前方椎間板変性の減少の臨床的証拠はない。
5. 概要
これまでに、子宮頸部脊髄症の治療においてどの手技が他の手技よりも優れているかを見つけるためにいくつかの研究が行われました。 椎弓形成術は、いくつかの研究で他の技術と比較した。 和田他 オープンドアlaminoplastyに亜全corpectomyを比較しました。 ＪＯＡスコアは両群で改善したが，椎弓形成術では中等度または重度のとう痛の発生率が高く，corｍはコルペクトミーでより良好に保存された。 米信他 フランス窓のlaminoplastyを経た83人の患者および前方の頚部融合を経た41人で報告される。 ＪＯＡスコアは両群で改善したが，移植片合併症による前頚部融合では合併症が高かった。 現在の査読された文献のレビューは、前方または後方手術がより良い短期的および長期的な結果を有するかどうかを解決しなかった。
椎弓形成術が他の減圧技術より優れていることを示唆するクラスIまたはIIの証拠はありません。 しかし、クラスIIIの証拠は、椎弓形成術、前方頚部融合、および関節固定を伴う椎弓切除との間の機能改善において同等であることを示している。
今日では、各外科医は、患者の臨床状態を評価することによって、各方法を選択する傾向があります。
