完全寛解が不完全な場合

医療従事者のみ

血液学者-腫瘍学者Leonard Kleinは、多発性骨髄腫の65歳の女性である彼の患者に良いニュースを持っていました。 化学療法と幹細胞移植の後、彼女の病気は完全寛解していた。

しかし、シカゴから約20マイル離れたナイルズのイリノイ州がん専門家のために働いているクラインも、彼の患者の戦いがおそらく終わっていないことを知っていた。 骨髄腫を有する成人の約80％が完全寛解を達成するが、それらの大部分はある時点で再発する1。

「これは、視覚的に、または伝統的に定義された完全寛解を検査するために使用されたスキャンによって検出できるものを超えた残留癌細胞があるこ

新技術により、腫瘍学者や血液学者がこれらの残存する悪性細胞を検出する能力が強化されています。 臨床医は、最小残存疾患（MRD）として知られるこの測定値を使用して、患者の予後を予測し、治療の選択を行い、再発の初期徴候を監視するのに役立ちます。

白血病、リンパ腫、骨髄腫などの血液悪性腫瘍で残存疾患を追跡できるようになり、これらのMRD検査の利点は、その感度と信頼性と並行して成長してい MRDを測定するにはいくつかの方法があります。 最新の進歩は、患者ケアの重要な部分になる態勢を整えている次世代シーケンシング（NGS）を使用しています。 NGSは当初、主に主要な学術センターの医師によって使用されていましたが、がん治療のより広範なコミュニティに急速に移行しています。

MRDの短い歴史がん治療におけるMRDの検査は、20年前に世界的な臨床試験ネットワークであるChildren’s Oncology Group（COG）によって定期的に行われました。 COGは、小児急性リンパ芽球性白血病（ALL）の治療の臨床試験における標準的な予後指標である残留疾患評価を行った。

寛解から五年以内の小児ALLの全体的な再発率は約20％2ですが、患者の予後は治療の各段階でMRD状態に応じてかなり変化することが判明しました。 例えば、cogによる前向き研究3は、2000年から2005年までのB細胞を持つ約2,000人の子供を追跡しました。 研究者らは、治療レジメン中に複数の点で子供のMRDレベルを記録した。 この研究の所見の中には、化学療法の統合段階（一般に22-30週間の治療）後にMRD陰性であった患者の83％が5年以内に再発を回避したことがあり、その時点でMRD陽性であった患者のわずか43％と比較していた。

MRDを検査するために、この研究の研究者はフローサイトメトリーを使用して、癌細胞の表面上の特定のマーカーに結合した蛍光標識された抗体を評価した。 MRDのための従来のフローサイトメトリーの感度は約0です。01%、それは10,000の細胞の1つの癌細胞を見つけることができることを意味します結果は実験室からlab4にかなり変わることができます。 ポリメラーゼ連鎖反応（PCR）増幅を用いた代替MRD試験は、癌細胞に特異的なユニークなDNA配列を識別します。 PCRはフローサイトメトリーよりも敏感ですが、テストが技術的に複雑で実行するのに時間がかかるため、部分的にはあまり広く使用されていません5。

最近開発されたMRDのテストではNGSを使用しています。 この技術は、まず診断時に採取されたサンプルを評価して、患者の癌特異的DNA配列を決定する。 治療を通して、その後の試料は、癌特異的ＤＮＡについて評価され、残存する癌細胞の数を確認する。 十分なサンプル入力があれば、100万個の細胞で単一の癌細胞を見つけるのに十分強力です。

NGS technologiesによって可能になったMRD検査の急速な改善は、MRDを臨床試験の領域を超えて、臨床管理上の意思決定を導くツールとしての定期的な患者ケアに

“腫瘍学の分野では、患者が治療を受けた後に残存疾患を検出する方法を見つけようとしており、再発する可能性が多かれ少なかれある人を予測

Loganは、NGS MRDを患者にとって最も重要な予後指標の1つとして説明しています。 「それはあなたに患者の実際の反応が治療に何であったかのスナップショットを提供します」と彼は説明します。 “そして、それはあなたが患者に治療計画を調整することができます。”

MRD陰性の患者は、通常、現在の治療過程にとどまるのが安全です。 「一方、MRD陽性の患者では、白血病のいくつかの要素が化学療法に適切に反応しないことがわかっているため、他の治療法に介入する機会があります。「

さらに、Klein氏は、MRD陰性であることで患者が治療を中止することができれば、毒性だけでなくより多くのコストも回避できると述べています。 「コミュニティでは、それは非常に重要です」と彼は付け加えます。”

よりパーソナライズされた治療計画

がん治療は長い道のりであり、臨床医が潜在的なリスクと利益を検討する必要がある決定ポイントが並んでいます。 あなたは現在の治療レジメンに滞在するか、別のものに切り替える必要がありますか？ あなたは幹細胞移植を検討すべきですか？ あなたは完全に治療から休憩を取ることができますか？ これらの選択肢のすべてにおいて、MRD評価は、パーソナライズされたケアのための重要なデータポイントになる可能性があります。

シアトルのスウェーデン癌研究所の血液学者-腫瘍学者であるRaya Mawadは、白血病患者のケアの決定を知らせるためにMRD検査を頻繁に使用しています。

数年前、Mawadの成人ALL患者の一人が、hyper-CVADとチロシンキナーゼ阻害剤の併用療法による誘導後に寛解を達成しました。 Mawadと彼女の患者は、幹細胞移植の利点を秤量していました。

幹細胞移植は潜在的に効果的で長期的な癌治療の選択肢ですが、深刻な、致命的な副作用をもたらす可能性があります。 「同種幹細胞移植に誰かをコミットすることは大きな決定です」とMawad氏は言います。 MRD評価と治療の過程での再発リスクとを結びつけるさらなる研究は、「医師が幹細胞移植の恩恵を受ける可能性のある患者と、その後の綿密な監視でそのステップを延期して喜んでいる患者を特定するのを助ける」と彼女は言います。

Mawadと彼女の患者は、フローサイトメトリー、PCR、およびNGSに従ってMRDが陰性であった後、移植を拒否した。 代わりに、彼らは三ヶ月ごとに残留疾患のために骨髄をチェックし続けました。 約一年後、NGSテストはMRDの低レベルを明らかにしたが、他のすべてのテストは陰性であり続けたが、ngs評価が上昇を示した月後のフォローアップではまだ

「私たちは、幹細胞移植の準備を含む、差し迫った再発のための治療計画を開始しました」とMawad氏は言います。 彼らはまた、すべてのMRD陽性患者に適応した最初の治療である白血病薬blinatumomabの保険承認を求めました。

Mawad氏によると、がん治療におけるNGS MRD検査の力を真に解き放つ鍵は、特定の治療選択肢と関連する重要な臨床時点での他の検査結果と統合する大規模な前向き研究であるという。 「今後数年間でデータが得られ、リンパ系悪性腫瘍のMRD評価と治療の意思決定の状況が変わると予想しています」と彼女は言います。

究極の目標は、もちろん、患者の転帰を改善することであり、クラインは、残留疾患のNGSモニタリングが標準的なケアの一部になるにつれて、治療の成功 「私たちは長い間、完全寛解の定義が不十分であることを知っていました。 私たちは、伝統的に定義された完全寛解に入る患者の大部分が再発することを知っています”と彼は言います。 「MRDでは、人々は管理と治療を導くのに役立つ先行テストを行っており、現在は寛解を完了するだけでなく、MRD陰性になるまで患者を治療しようとしてい”

確かに、残存癌を追跡することは、クラインの多発性骨髄腫患者にとって重要でした。 再発を避けるために、彼女は維持療法としてレナリドミドを取ることによって開始しましたが、これは低赤血球および血小板数を含む重篤な合併症 彼は患者の骨髄から細胞のサンプルを採取し、それらをNGS MRDアッセイを行った研究室に送らせた。 一週間後、彼は彼の患者がMRD陰性であったことを示す報告を受けた。 クラインは、彼女の維持療法を停止し、危険な副作用を緩和する快適に感じました。

「地域の腫瘍医として、私は非常に遠いかもしれない大学の癌センターが提供する非常に有用な検査の種類を患者に提供できる必要があります」と彼 “あなたの練習がどこにあっても、あなたはまだ病気の患者を持っています。”