小児水腫およびヘルニア手術の治療と管理

ヘルニアと水腫は似ていますが、自然 自発的閉鎖は率直なヘルニアでは起こらず、投獄のリスクは重要である。 特に、未熟児では投獄のリスクが高い。 未熟児のヘルニアの60%は生れの後の最初の6か月以内に投獄します; したがって、ヘルニアは、これらの赤ちゃんでできるだけ早く修正する必要があります。 これらの理由から、外科的修復は、小児および成人における鼠径ヘルニアの適切な治療として一般に受け入れられている。

乳児のヘルニアとは異なり、新生児の多くの水腫は、出生後早期にPPVが自発的に閉鎖されるために解決する。 残りのnoncommunicating水腫は容積でワックスを掛けないし、衰退しないし、絹の手袋の印はありません。 水腫の液体は通常幼児が年齢1年に達する前に再吸収されます。 これらの事実のために、観察は乳児の水腫にはしばしば適切である。

以下は水腫修復の適応症です:

• 2歳までに解決できない-黒部らの研究では、無症候性水腫を有する2歳以上の患者の三分の一が自発的な解決を経験したことが分かった ; 著者らは、それに応じて、2歳後の無症候性水腫、エヴァンの小児における手術前の保守的管理の初期期間を推奨した
• 継続的な不快感
• 容積の拡大かワックスを掛け、そして衰えること
• 見苦しい外観
• 二次感染（非常にまれな)

ヘルニアや水腫は断続的に突出することがあります。 まれに、子供の鼠径部の膨らみが両親またはプライマリケア医師によって指摘されることはありません。 多くの場合、この膨らみは相談の間に再生することができませんが、膨らみまたは”絹の手袋”の印の歴史の同じ側面の精索の構造の厚化はPPVを示唆し このような状況は、鼠径探査のための十分な指標である。 バルジが存在する場合の領域の写真は、診断を明確にするのに役立つ可能性があります。

手術のタイミングには、以下の具体的な考慮事項が適用されます:

• 投獄されたヘルニアが減ることができないか、または徴候がヘルニアが絞殺されることを提案すれば、緊急の基礎の外科を予定して下さい
• 投獄の歴史のない満期の幼児では、外来患者ベースでできるだけ早く手術をスケジュールします
• 1800-2000gの重量を量る早産の新生児の集中治療室(NICU)の幼児のために病院の排出の前の外科を予定して下さい
• 60週のpostconceptual年齢より若い以前未熟児のために、外科をできるだけ早くとの予定して下さい 無呼吸および他の麻酔関連の複雑化のための24時間のpostoperative監視

手術の詳細

精巣の存在を確認するために子供を調べます。 小さな鼠径切開を行う。

鼠径管に入り、精管および血管のないヘルニア嚢または水腫嚢である膣突起（PV）を解剖する。 光学倍率は、特に未熟児および小児において有益である。

嚢の内容物（すなわち、腹部の器官、体液）が正常に見える場合は、それらを腹部に減らしてください。 嚢の内容が損なわれたようであるか、または減らすことができなければ嚢を開け、鼠径リングを拡大して下さい。 虚血性腸は血管性の改善を示す可能性がある。 壊死性内容物を切除する必要があります。 内輪またはその上に嚢を結紮する。

病変が睾丸を含む場合、睾丸は切開部に送達され、嚢の遠位端は精巣の周りを切除またはエバーテッドされる（ボトル操作）。 これらの手順は、術後の非伝染性水腫の後の発症を避けるために推奨される。

陰嚢内の精巣を再配置する。 精巣が陰嚢の底に残っていない場合、停留精巣が存在する可能性があり、その時点で精巣摘出術を行うべきである。

内部リングを検査して、腹部の内容物が完全に減少していることを確認します。 開いた場合、または通常の口径よりも大きく見える場合は、内部リングを補強してください。

局所麻酔を皮下注射したり、鼠径神経ブロックを行ったりすることができます。 筋膜層を縫い、皮膚を閉じた。

鼠径ヘルニアを伴う対側探索を指示通りに行う。 鼠径ヘルニアが存在する場合、いくつかの泌尿器科医および外科医は対側鼠径部探査を行う。 これは反対側（異時性の対側のヘルニア）のヘルニアをもたらすかもしれないオカルトPPV（ケースの5%）を検出するように意図されています。)

ゴールドスタイン検定は、いつ対側探査を行うべきかを決定するために使用することができますが、これは決定的ではないかもしれません。 このテストでは、腹部は外科の間に開くヘルニア嚢を通って空気かガスとinsufflated。 反対の鼠径部のCrepitusは反対側のPPVを提案し、反対側の調査を保証する肯定的な試験結果です。 あるいは、腹腔鏡を使用して、潜在的な対側PPVを検出することができる。

腹腔鏡検査の役割

腹腔鏡検査は、水腫およびヘルニア手術において進化する役割を有する。 探索的腹腔鏡検査は、臍の別の切開を通して、またはヘルニア嚢を介して、一度開かれた後に実施することができる。 これにより、対側鼠径リングの検査および開存性の評価が可能になる。 その後、必要に応じて追加の手順を実行することができます。

腹腔鏡下ヘルニア修復は、成人のように小児では一般的に行われていない。 いくつかのヨーロッパのセンターでは、ヘルニア嚢を切除するのではなく、単に縫合糸で首を閉じる技術を使用しています。 メッシュは、大人のように子供のように一般的に使用されていません。 初期の結果は良好であったが，再発率は開放修復よりも高かった。

ドイツのKayaらによるシリーズは、小児の投獄された鼠径ヘルニアの減少および修復と比較して、腹腔鏡下アプローチで良好な結果を報告した。 著者らは合併症および再発を報告しなかったが、フォローアップの詳細および長さは明確に定義されていなかった。

日本のSakaらによる腹腔鏡下腹腔外閉鎖と伝統的な開放修復を比較した研究では、腹腔鏡技術は年齢、性別、または投獄にかかわらず、小児の鼠径ヘルニアおよび水腫に対して安全で有効であり、このアプローチは異時性対側ヘルニアの発生率を低下させる可能性があることが示唆された。

腹腔鏡下小児水腫修復の15件の公開された研究（N=2920）の系統的レビューでは、Jinらはこの手順が安全で効果的であると思われることを発見した。 研究のほとんどは腹腔外アプローチを使用したが、腹腔内アプローチを使用したのはごくわずかであった。 水腫嚢は、研究の10で単独で放置され、唯一の五で切除または横断されました。 非吸収性縫合糸は、吸収性材料よりも水腫嚢を結紮するためにより頻繁に使用された。 手術合併症はまれであり，水腫サブタイプ，外科的アプローチ，縫合材料，または水腫嚢の管理によって有意に影響されなかった。

Kantorらによる小児における腹腔鏡下および開放鼠径部修復の系統的レビューおよびメタアナリシスでは、再発率、手術時間、入院期間に関して両アプローチの間に差は見られなかったが、腹腔鏡下修復は創傷感染のリスクが高く、精巣上体のリスクが低いことに関連していた。 腹腔鏡下アプローチはまた、外科医に必要に応じて対側を探索し、修復する機会を与えた。

シングルポート腹腔鏡アプローチは、効果的かつ安全であると思われる開発されています。

経皮的内環縫合（PIRS）技術は、小児鼠径ヘルニアの腹腔鏡修復に安全で有効であると思われる。 これは、男の子のこのアプローチで合併症を引き起こす可能性のある精索および他の構造を欠いている女児に特に有用であり得る。