早産予防のための子宮頸部ペッサリー：系統的レビュー

要約

はじめに。 早産の削減は、産科ケアの主要な目標です。 我々は、早産を防ぐために子宮頸部ペッサリーの有効性に関する無作為化比較試験とコホート研究の系統的レビューを行った。 メソッド。 私たちは、早産を防ぐために子宮頸部ペッサリーによる治療を調査する研究を特定するために、開始から2012年までMEDLINEとEmbaseの電子データベースを検索しました。 我々は、妊娠28、34、および37週前の配達のための二行二列のテーブルを構築し、95％の信頼区間で相対リスク（RRs）を計算しました。 結果。 この検索では、103の潜在的に適格な抄録が明らかになり、そのうち六つのコホート研究と四つの無作為化比較試験（RCTs）がペッサリーの有効性を調査した。 あるRCT（）はペッサリー群で34週前の分娩率が低いことを示し（RR0.24;95％CI0.13–0.43）、別のRCT（）は34週前の分娩にペッサリーの陽性効果を示さなかった（RR1.73;95％CI0.43–6.88）。 二つの古い準ランダム化研究とコホート研究は、ペッサリーの潜在的な効果を示した。 結論。 利用可能なランダム化および非ランダム化された研究は、早産の予防における子宮頸部ペッサリーの潜在的な有効性を示している。 この装置が臨床診療で使用される前に、より無作為化された臨床試験が必要である。

1. はじめに

早産（PTB）は周産期の罹患率および死亡率の最も一般的な原因であるため、PTBの予防は現在の産科ケアにおける最も重要な目標の一つである。 早産の機械的予防は、ShirodkarとMcDonald cerclageの使用によって六十年前に提案されました。 これらの介入の有効性は、2つのコクランレビューで評価されている。

早産または流産の危険因子を有する女性を対象とした最初のコクランレビューは、四つの研究の結果をプールし（）、cerclageを使用した場合のPTB<37週間で有意な減少を示さなかった（RR0.88、95％CI0.76–1.03）。 妊娠32週前の分娩について報告した3件の研究（）をプールし、cerclageによる早産<32週の減少を示した研究はなかった（RR1.29、95％CI0.67–2.49）。

PTBのリスクが高いシングルトン妊娠の女性の子宮頸部cerclageに関する第二回コクランレビューでは、妊娠37週前（、RR0.80、95％CI0.69–0.95）および妊娠34週前（、RR0.79、95％CI0.68–0.95）にPTBの有意な減少が示された。0.93) 両方のレビューでは、子宮頸部cerclageは、母体の副作用（発熱、おりものおよび出血）の高い割合と帝王切開のより多くの数と関連していた。

多胎妊娠女性における子宮頸がんの有効性を評価するメタアナリシスでは、35週前にPTBのリスクが増加し（RR2.2、95％CI1.2-4.0）、周産期死亡率が高い傾向が示された（rr2.7、CI95％0.83–8.5）。

先に説明したデータは、早産を防ぐためにcerclageを使用することに関する確固たる結論を可能にしていません。 それは双子で使用されるべきではありませんが、現時点ではシングルトン妊娠におけるその有効性についての論争が残っています。

cerclageの代わりに、子宮頸部ペッサリーがあります。 腟のpessariesが1959年以来の早産を防ぐのに使用されていました。 妊娠の間に頚部は普通開始を密封する頚部粘液のプラグ(CMP)と堅く閉鎖したままになります。 Cmpの障害は、例えば、子宮頸部の影響によって、上昇感染および早産につながる可能性があると仮定されている;それにもかかわらず、これはさらに明ら 腟のpessaryは頚部を取囲み、頚部運河を圧縮し、従ってCMPの悪化を防ぐかもしれません。 ペッサリーは、子宮頸管の傾きを交互にし、膣の軸を前方に向ける無能な子宮頸部を矯正する。 それは腟の床、retrosymphyseal osteomuscular構造およびダグラスキャビティに妊娠した子宮の重量を配ることによって内部頚部osの直接圧力を取り除き、従って頚部の早期の膨張および膜の早期の破裂を防ぐかもしれません。 なお、それは内部口で降順し、押すことからの胎児の頭部を妨げます。

子宮頸部ペッサリーは比較的非侵襲的であり、操作者に依存しない介入であり、外来診療で容易に配置または除去することができ、麻酔を必要としない。 検鏡検査では、適切なペッサリーサイズを決定するために、子宮頸部が同定される。 ケイ素のArabinのpessaryは最も普及して、直径および高さの異なったサイズがある。 それはより小さい内部の直径が頚部を取囲むように、適用範囲が広く、頚部のまわりで高く合います。 配置の後で患者は簡潔に不快、腟の失血、または子宮の活動がないことを保障するために観察されます。

本研究の目的は、妊娠28週、34週、および37週前の早産を防ぐための子宮頸部ペッサリーの使用に関する文献を体系的にレビューすることです。

2. メソッド

2.1. 検索戦略

medline（米国国立医学図書館、BETHESHDA、MD、米国）とEmbase（エルゼビア、アムステルダム、オランダ）の電子データベースを2012年まで検索しました。 検索は臨床図書館員によって支援され、”産科労働”と”早期”または”早期”または”早産”と”出産”または”分娩”または”労働”または”労働”または”子宮頸部無能”または”子宮頸部”または”子宮頸部”または”無能”または”無能”および”ペッサリー”または”ペッサリー”または”ペッサリー”メッシュまたはキー用語が含まれていました。 電子検索で見つからない記事を特定するために、参照リストを確認しました。 我々は、無作為化比較試験と早産を防ぐための子宮頸部ペッサリーの有効性に関するコホート研究を同定した。

2.2. 研究選択

特定された記事は、二つの独立した査読者（S.LiemとM.van Pampus）によってタイトルと要約についてスクリーニングされ、包含の妥当性が決定されました。 この研究では、早産を第一次または二次的転帰とし、子宮頸部ペッサリーの使用について報告する必要があります。 抄録やタイトルに基づいて研究を除外できない場合は、完全な原稿が得られました。 私たちは、任意の言語の制限を適用しませんでした。 記事がオランダ語または英語以外の言語で書かれていた場合、その言語の専門知識を持つ同僚によって翻訳されました。 出版物から入手可能な情報が十分でない場合は、主要な著者に連絡しました。 研究の包含に関する意見の相違が生じた場合、2人の査読者は議論をした。 コンセンサスに達することができなかった場合、第三の査読者（B.Mol）は、研究を含めるべきかどうかを決定した。

2.3. データの抽出と合成

二人の査読者はデータを別々に抽象化した。 以下のデータと情報は、各適格研究から抽出されました: 最初の著者、出版年、国、女性の数、包含および排除の規準、pessaryのタイプ、早産の定義、人口人口統計学、新生児の結果、pessaryの取り外しおよび副作用。

包含された研究の方法論的品質は、両方のレビュアーによる無作為化臨床試験の品質評価のためにDelphiリストを使用して独立して決定されました。 私たちは以下の項目を評価しました: 処置の割振り、無作為化の方法、ベースラインのグループの類似、指定された資格の規準、結果の査定者の盲目になること、心配の提供者の盲目になること、患者の盲目になること、主要な結果の測定のために示される可変性のポイント推定および測定、およびintention-to-treat分析。 含まれた研究では、妊娠28週、34週、および37週前の分娩に関する相対リスク（RRs）および95％信頼区間（CIs）を、2行2列の表から計算した。

3. 結果

Ovid MEDLINEの検索(2012年11月開始)では75件のレコードが検索されましたが、Embaseの検索ではさらに50件のレコードが検索されました。 合計で、104の論文は、タイトルと抄録に基づいて、または重複のために除外されました。 さらに、ガイドライン（）、レビュー（）、研究プロトコル（）、ケースレポート（）、および利用できない研究（）などの理由で11件の研究を除外し、この系統的レビューに含めるために10件の研究を残した（図1）。 コホート研究および無作為化比較試験の研究特性および結果を要約する（表1および2）。

4. 歴史

子宮頸部ペッサリーに関する最初の出版物は、明確に定義されたin-and exclusion criteriaだけでなく、指定された結果が欠けていた小さなケーススタディでした。 1959年、Crossは無能な頚部の歴史の13人の女性の頚部pessaryの使用で出版する最初だった。 8つ（62％）の妊娠が満期になり、1つは流産で終わり、1つの妊娠では追加の子宮頸部のcerclageが置かれ、出版時に3つの妊娠が進行中でした。 1961では、Vitskyは無能な子宮頸部または後期流産の病歴を有する3人の患者の早産を防ぐためにSmith pessaryを使用しました。 治療の前に、これらの女性は一緒に20週前に6回の失敗した妊娠と24と28週の間に4つの胎児の損失を持っていました。 これらの三つの女性では、五つの妊娠はペッサリーで治療され、そのうち四つは満期妊娠を続けた。

1966年、OsterとJavertはHodge pessaryを危険な可能性のある子宮頸がんの代替として発表しました。 彼らは、再発流産と無能な頚部osによる早産のために高い胎児死亡率の産科病歴を有する女性について研究を行った。 これらの29人の女性（94人の妊娠）の治療前に、94人の乳児が生まれ、そのうち16人（17％）が妊娠37週後に生まれた。 その後の35の妊娠では、これらの女性はペッサリーで治療され、23（66％）の用語の出産を持っていました。

4.1. コホート研究

Quaas et al. アラビンペッサリーで予防のために59人の女性と治療適応症のために44人の女性を治療した。 予防的治療の理由は、流産または早産および多胎妊娠の病歴であった。 子宮頸部円錐切除、子宮頸部裂傷、または子宮頸部熟成を有する女性（bishopスコア>6）は、治療適応症のためにペッサリーで治療された。 別の五人の女性は、子宮頸部の拡張または脱出した膜のために、緊急cerclageの代わりにペッサリーで治療されました。 これらの女性の四（80％）は、彼らの妊娠の合併症のない延長を持っていました。 合計で、ペッサリーで治療された患者の98（92％）は、妊娠36週後に送達された。

子宮頸部の長さが短い11人の女性（<15mm）、シングルトン妊娠の4人の女性、および子宮頸部ペッサリーを有する双子妊娠の7人の女性を治療した。 シングルトンを持つ女性の平均妊娠期間は35+3であり、双子の妊娠を持つ女性の平均妊娠期間は35週であった。 誰も妊娠32週前に配達しませんでした。 さらに、レトロスペクティブ整合対分析を行った。 ペッサリーで治療された患者は、治療を受けていない患者と一致し、子宮頸部の長さは同じ妊娠期間で2mmを超えて異ならなかった。 平均妊娠年齢は、治療群（）および対照群（）（）のシングルトンの38週であった。 双子妊娠の場合、平均妊娠期間はペッサリー群（）および対照群（）（）であった。 シングルトン妊娠では、対照群（）の六つのケースと比較して、治療群では36週間前に配信された誰もいません。 この効果は、双子妊娠では有意に示されなかった（ペッサリー群では8人の女性（35％）、対照群では12人（52％））。

Antczak-Judycka et al. 臨床的におよび超音波学的に確認された妊娠22-27週の間の子宮頸部の短縮を有する女性におけるペッサリー（）対マクドナルドcerclage（）の有効性を研究した。 延長妊娠期間に差はなかった（cerclageおよびペッサリーの13.4週対12.1週、resp。 ()). 彼らは、この方法の選択が新生児転帰と同様に送達様式に影響を与えないことを示した。

acharyaらによる前向きコホート研究では、

と

シングルトン妊娠し、妊娠28週前に子宮頸部の長さが15-30mmの女性を、Sieroszewskiと同僚による研究でペッサリーで治療した。 ナイン（16.7％）の女性は、妊娠37週前に配信しました。 分娩時の平均妊娠期間は数週間であった。 二人（3.9％）の子供が新生児集中治療室（NICU）に入院し、新生児死亡はなかった。

2010年、Kimber-Trojnar et al. 早産のリスクが高い56人の女性（流産の病歴、PTB<34週前、前妊娠における子宮頸縫合、子宮頸裂傷または子宮頸管裂傷の病歴、双子妊娠など）に子宮頸ペッサリーを使 結果は、妊娠34週前に2回（3.6％）、妊娠37週前に8回（15％）の出産を示しています。 分娩時の平均妊娠期間は38.3（30.4–41）であった。 すべての生まれた幼児、58（100％）は、生きていた。

4.2. 無作為化比較試験

4つの無作為化試験のうち、2つは真に無作為化され、他の2つは準無作為化を使用しました。 1986年、Forster et al. 子宮頸部cerclageで治療されたシングルトン妊娠を有する112人の患者と、Stützペッサリーを有する130人の患者とを比較した。 ベッドレストの第三のグループがありましたが、これらの患者はすべて追加の治療を必要としていたので、このグループのデータはForster et al. エントリー基準は十分に記述されておらず、著者らは女性の姓の頭文字に基づいて準ランダム化を使用した。 28週間前のお届け(0.9％cerclage対0％ペッサリー群）、28-30週（2.7％対2.3％）、31-33週（5.6％対3.1％）、34-36週（14.3％対14.6％）、および37週後（76.8％対80％）は両群間で差がなかった。 さらに、妊娠期間（37.57週対38.15週対cerclage対ペッサリー）、周産期死亡率（2（1.7％）対0（0％））、出生体重（3062.7g対3097.9g）、または5分のApgarスコア（8.62対8.67）に有意な差はなかった。

1991年、Gmoser et al. 女性をペッサリー群（）および対照群（）に割り当てた無作為化前向き研究を行った。 無作為化法とin-and exclusion criteriaは十分に説明されていませんでした。 本研究の女性は、収縮後の子宮頸部拡張（）、収縮なしの子宮頸部拡大（）、子宮頸部無能の病歴（）、双子妊娠（）、および前の妊娠（）における予防的なcerclageにもかかわらず早産のリスクが高かった。 ペッサリー群の分娩時の妊娠期間の中央値は、対照群の39週対36週であった。 出生体重は、ペッサリー群で2950g、対照群で2400gであった。

PECEPの研究は、ペッサリー（）または妊娠管理（）のための定期的な第二期超音波検査（18-22週）で、シングルトン妊娠と短いCL（<25mm）を持つ385人の女性を無作為化した多施設 五人の女性がフォローアップに失われました。 主要な胎児の異常、苦痛な規則的な子宮収縮、活動的な腟出血、破裂させた膜、胎盤のpraeviaおよび円錐形のバイオプシーまたは頚部cerclageの歴史の女性はその場で 主なアウトカム、すなわち、妊娠34週前の配達は、妊娠管理群（6％対27％、RR0.24CI95％0.13–0.43）、妊娠37週前の配達（41（22％）対113（59％）ペッサリーおよび対照群（RR0.36、CI95％0.27–0.49））、および妊娠28週前の配達と比較して、ペッサリー群では少なかった。（ペッサリーの女性4人（2％）対対照群の16人（8％）（rr0.25;CI95％0.09–0.73））。 分娩時の平均妊娠年齢は、ペッサリー群では37.7週であったのに対し、妊娠管理群では34.9週であった（）。

ペッサリー（）およびコントロール（）グループへの定期的な第二期超音波検査（20-24週）で、シングルトン妊娠および子宮頸部の長さ<25mmの108人の女性を無作為化した。 主要な胎児の異常の女性、頚部無能の歴史、現在か前の妊娠の外科cerclage、頚部膨張の多数の妊娠、苦痛な子宮収縮、または破裂させた膜は含まれていませんでした。 調査官は腟の検査の実行によって患者を盲目にし、すべての女性のpessaryの挿入を模倣する試みをしました。 主要アウトカム、すなわち妊娠34週前の分娩は、ペッサリー群の女性5人（9％）に対して対照群の女性3人（6％）で発生した（RR1.7、95％CI0.43–6.9）。 妊娠37週前の分娩は、ペッサリー群の8人（15％）女性と対照群の10人（18％）女性で発生した（RR0.83;CI95％0.35–1。ペッサリー群の女性2人（4％）と対照群の女性3人（6％）では、妊娠28週前に分娩した（RR0.69;CI95％0.12–3.97）。 分娩時の平均妊娠年齢は、ペッサリー群では38.1週間であったのに対し、妊娠管理群では37.8週間であった。

5. ディスカッション

このシステマティックレビューには、早産を予防するための子宮頸部ペッサリーの有効性を研究する六つのコホート研究と四つの無作為化比較試験が含まれていた。 コホート研究はペッサリーの潜在的な有効性を示したが、無作為化研究は矛盾する結果を示した。

PECEP試験では、ペッサリーによる治療による妊娠の早産の有意な減少が示されたが、この効果はHuiらによって確認されなかった。 . これらの研究の違いについての可能な説明は、早産率がPecep試験からの対照群ではるかに高かったという事実である可能性があります（8％28週間前、27％34週前、59％37週前）Huiらによる研究よりも。 （28週間前に6％、34週間前に6％、および37週間前に18％）。 Blencoweらによる研究。 早産率の世界的な見積もりでは、中国とスペインで同様の結果が示された（7.1対7.4、resp。) . 短い子宮頸部の長さを持つ女性は3-6倍のリスクが増加していますが、これは両方の研究の間の分散を明確にしていません。

ベースラインの早産率の違いは、2つの研究間のベースライン特性の違いによって部分的に説明されている。 ベースラインでは、PECEP研究集団はより高いBMIを有していた（24.7対21。8）、喫煙の有病率が高く（19.5％対3.7％）、早産の歴史を持つ女性が多かった（11％対8.3％）、人口は主に白人またはラテンアメリカ人であった。 それにもかかわらず、PECEP研究が早産率の違いを説明できる追加の危険因子を持つ女性を募集したかどうかを明確にするためには、さらなる評価が必

さらに、両方の研究では、サンプルサイズの計算に違いがあることが示されています。 PECEPは、PTB<34週の減少を示すために、5つの病院で380人の女性を募集する必要がありました28％から14％へ。 Huiら。 1120人の女性のターゲットサンプルサイズを持つ1つのセンターで募集され、34週前にPTBが8％から4％に減少したことを実証しました。 登録は100ヶ月で募集された29人の女性と遅かった。 著者らは、サンプルサイズを再評価するか、他のセンターに研究を拡張するかを決定するために、最初の108人の女性のデータを分析することにしました。

PTB<34週の割合は、対照群で予想よりも低かった（実際の5.5％対予想8％）。 同時期に、PECEP試験の結果が発表され、異なる結果が示されました。 Huiら。 彼らの研究を停止し、その結果を公開することを決めた。 この研究は目標サンプルサイズを達成できなかったため、おそらく力不足であるため、これらの結果に基づいて臨床実践のための推奨事項を策定す

だが、介入の性質上、無作為化を盲目にすることは不可能であった。 Huiら。 割り当てに患者を盲目にしようとしました。 対照群の患者は、ペッサリーの挿入をシミュレートする膣デジタル検査を受けた。 治療割り当ては、患者が同意した後に担当する産科医にのみ明らかにされた。 ペッサリーの使用は医療上の意思決定に影響を与えた可能性がありますが、患者が盲目になったという事実は、両方の研究の間で異なる結果を説明していないと私たちは信じています。

ペッサリーによる治療の安全性は、いくつかの研究で調査されています。 全体的に、ペッサリーの挿入および除去は、単純であり、女性によって十分に許容される。 Arabinは、忍耐強い有病率のアンケートの評価で処置のグループの75%がpessaryを再度使用し、他にそれを推薦することを示しました。 彼らは、膣分泌物のいくつかの増加があるかもしれないと報告しました。 PECEP試験で使用された母親の満足度アンケートによると、女性の95％が他の人に膣ペッサリーを推薦するでしょう。 ペッサリーを有する200人の妊婦における研究は、微生物学的所見および産褥罹患率に関する正常な妊娠を有する女性と比較された。 対照群と比較して高い感染罹患率はなかった。

私たちの広範な検索にもかかわらず、私たちは4つの無作為化比較試験のみを特定することができ、そのうち2つは現在の基準を満たしています。 1959年以降に使用された介入は、いくつかの前向きコホート研究または非ランダム化比較研究で評価されており、うまく設計された二つのRctでのみ評価されていることは注目に値する。

最近、Chang et al. 非常に高い人間開発指数を持つ国での介入による傾向と潜在的な削減の分析を報告しました。 彼らは、禁煙（0.01率の減少）、生殖補助技術（0.06）、子宮頸部cerclage（0.15）、プロゲステロン補充（0.01）、および非医学的に示された労働誘導または帝王切開配達（0.29）の間に複数の胚移植を減少させることを使用して、早産率を9.59％から9.07％に5％の相対的な減少の目標を策定した。 ペッサリーの使用は、明らかに主題に関する限られた証拠のために、彼らの勧告では使用されなかった。

この研究には、主に早産のリスクが高いシングルトン妊娠の女性が含まれていた。 複数の妊娠を持つ女性はあまりにも早産のためのリスクが増加しています。 オランダでは、多胎妊娠の女性の約50％が妊娠37週前に出産し、そのうち9％が32週前に出産しています。 米国では、これらの率はそれぞれ60％と12％です。 これと比較して、シングルトン妊娠の女性では、6％-10％が37週前に、1％が32週前に配達されます。 将来の研究はまた、複数の妊娠における子宮頸部ペッサリーの使用に焦点を当てるべきである。

結論として、子宮頸部ペッサリーは、midtrimesterスキャンで子宮頸部の長さの評価のためにスクリーニングされている適切に選択されたリスクのある妊婦の集団 Huiらの結果の違いを考慮して。 そしてpecepの試験は早産の防止のcerclageのpessaryの効力を確認するために、それ以上の研究緊急に必要とされます。