潰瘍性大腸炎様の特徴を有するサブグループを含む結腸クローン病の臨床および病理学的分析

最近の臨床および分子データは、部分的には、疾患の主要な解剖学的位置によって定義されるクローン病の離散的なサブタイプの存在を支持する。 13、14これらのサブタイプは、2005年にカナダのモントリオールで開催された炎症性腸疾患ワーキングパーティによって、世界消化器学会の一環として最も最近定義されたものである。この作業者によって定義されるサブタイプは、単離された末端回腸疾患（Ｌ１）、単離された結腸疾患（ｌ２）、回腸および結腸合併疾患（ｌ３）、および上部ＧＩ病（Ｌ４）13,14残念なことに、孤立した結腸クローン病患者の臨床的、疫学的、特に病理学的症状についてはほとんど知られておらず、これは結腸クローン病に関する以前の研究のほとんどが、孤立した結腸を有する患者を回腸および結腸炎症を合併した患者と正確に区別していないという事実に部分的に関連している。15,16,17さらに、切除後の単離された結腸クローン病患者の自然史は、ほとんど知られていない。

本研究の目的は、回結腸クローン病患者と比較して、最初の提示時に結腸に限定されたクローン病患者の臨床的および病理学的特徴および転帰を評価し、結腸の病理学的症状が壁画の関与がないために組織学的に潰瘍性大腸炎に似ている結腸クローン病患者のサブグループの臨床的および病理学的特徴を決定することであった。 臨床的に、我々の結果は、単離された結腸クローン病の患者は、診断時に有意に高齢（37歳）で提示し、疾患発症時に回結腸クローン病の患者と比較して、外科的切除前に大腸炎の有意に短い期間を持っていたことを示した（大腸炎の平均期間、7.7対13年;P=0.05）。 病理学的には，単離された結腸対回結腸Ｃｒｏｈｎ病患者の間にいくつかの明確な違いが認められた。 単離された結腸Ｃｒｏｈｎ病患者は，右結腸疾患を主に示した回結腸Ｃｒｏｈｎ病患者と比較して，亜全大腸または全大腸炎または左側大腸炎の症例の有意に高い割合を示した。 さらに，孤立した結腸Ｃｒｏｈｎ病患者は，狭窄／狭窄および結腸周囲癒着が有意に少なく，遠位結腸よりも近位に重度の疾患を有する症例数が有意に低かった。 血管周囲リンパ凝集体および幽門化生は，回腸結腸Ｃｒｏｈｎ病と比較して単離された結腸Ｃｒｏｈｎ病の患者においても有意に多くおよび少なく共通していた。 統計的に有意ではないが、単離された結腸クローン病患者は、主要な肉眼的および顕微鏡的クローン病の特徴の全体的な低い数に向かって傾向を示した。 最後に、両方のグループ（それぞれ14および13％）からの患者の小さな割合は、潰瘍性大腸炎（UC様クローン病）の典型的な粘膜に限定された炎症性変化を示した。 これらの患者は壁の関与を伴う古典的なクローン病のそれらより有意に若かった。 全体的に、最初の提示時に単離された結腸の患者対回結腸クローン病の患者の間、または潰瘍性大腸炎様クローン病の患者対壁画関与の患者の間で有害な転帰の発症に関して差は認められなかった。 これらの結果から，最初の提示時に単離された結腸Ｃｒｏｈｎ病患者は離散的な臨床的および病理学的特徴を明らかにし，これはＣｒｏｈｎ病のモントリオール分類を支持すると結論した。

私たちの研究は、単離された結腸クローン病の詳細な病理学的分析を行い、最初の提示時に回結腸クローン病と直接特徴を比較する最初のものです。 しかし、他のいくつかの主に臨床ベースの研究は、単離された結腸クローン病の患者を評価しており、それらの研究のいくつかでは、あまり包括的な病理学25、26、27例えば、2003年に、Morpurgoら25は、最初の提示時に結腸のクローン病を有する92人の患者の臨床的および（選択された）病理学的特徴、および手術後の転帰を評価 その研究では、患者は肉芽腫の有無に基づいて2つの広範なカテゴリーに特異的に分離された。 提示時の肉芽腫または分節性疾患の患者は，肉芽腫または汎結腸炎のない患者よりも手術後の再発率が有意に高かった。 さらに、我々の現在の研究の結果と同様に、これらの著者らは、pancolitis（81％）の患者の大半は、対照的に、結腸外関与の高い有病率を明らかにした分節性大腸炎（37％）の患者と比較して、最初の提示時に結腸関与を単離していたことを指摘した。 残念なことに、Morpurgoらによる研究の結果は、研究デザインとエントリ基準の違いのために、私たちのものと比較することは困難です。 例えば、以前の手術を受けた患者と、最初の提示時に結腸外疾患を有する患者が含まれていた。 さらに，結腸におけるＣｒｏｈｎ病様特徴の詳細な病理学的評価および回結腸Ｃｒｏｈｎ病患者における結腸との比較は行わなかった。

単離された結腸クローン病患者を特異的に評価した唯一の他の研究では、Hancock et al26は、特定の遺伝的多型と疾患の位置および行動との関連を調査した。 135人の患者のその調査では、隔離された結腸クローン病は女性および非喫煙者で共通で、結腸介入なしでクローン病の患者と比較されるDRB1*0103対立遺伝子の統計的により高い有病率を示した。 残念ながら、その研究では、わずか20。患者の7％が結腸切除術を有し、病理学的分析は行われなかった。 しかし、著者らは、単離された結腸クローン病の患者は、結腸関与のない患者よりも狭窄が少ないことに気づいた（3.7対26％）。 我々の研究では、回結腸クローン病患者の結腸と比較して単離されたクローン病患者の結腸における狭窄の有病率が低いことを文書化した（26対58％）、私たちの全体的な狭窄率（38％）がHancockらの研究で観察されたものよりも高かったにもかかわらず。 この不一致の潜在的な理由の一つは、私たちのコホートのすべての患者が結腸切除を受けていたという事実に起因する可能性があり、狭窄形成はクローン病患者の手術の主要な適応であるため、より重度の疾患を有する患者にバイアスをもたらした可能性がある。 興味深いことに、Hancockら26は、drb1*0103対立遺伝子多型を有する結腸クローン病患者は、患者の診断と手術の間の時間の短い間隔と関連していたことを報告し、我々はまた、回結腸クローン病患者と比較して単離された結腸クローン病患者で指摘した結果。

それにもかかわらず、我々の現在の研究を含むこれらの研究の両方の結果は、疾患の位置によって定義されるクローン病の個別の生物学的サブタイ14この理論を支持する他の証拠があります。13例えば、臨床的および人口学的特徴の違い、および喫煙などの危険因子回腸疾患の患者においてより高い有病率を示す以外に、孤立結腸クローン病の患者において、肛門周囲疾患の発生率が低い（または高い）、狭窄および貫通/瘻孔性疾患の発生率が低いなど、病理学における様々な相違が指摘されている。13, 26, 28, 29, 30, 31, 32 Ｈａｎｃｏｃｋらによって指摘されたＨＬＡ ＤＲＢ１＊０ １ ０ ３の結果とは別に、ＮＯＤ２、炎症性腸疾患５、ＮＯＤ１、Ｉｌｌｅ２ ３Ｒ、およびＡＴＣ１ ６Ｌ１などの他のクローン病感受性遺伝子座２ ６もまた、クローン病13, 33, 34, 35, 36, 37 残念なことに、これらの分子研究のいずれも、クローン病の特定の病理学的サブタイプと多型または突然変異の存在を相関させなかった。

特定の臨床病理学的サブタイプを表す結腸クローン病を支持する証拠は、転帰研究の結果にも由来する。 例えば、Hancock et al,26によって上記された研究では、結腸クローン病患者の手術の累積リスクは、回腸疾患患者の90％に対して10年で32.8％であった。 実際には、いくつかの研究では、大腸疾患の患者のための手術のリスクは、潰瘍性大腸炎の患者のために報告された率に近づきます。22、23、24他の研究では、結腸のクローン病患者の症候性再発のリスクが高いことが指摘されている。38,39例えば、Bernellらによるクローン大腸炎患者833人の集団ベースのコホート研究では、症候性再発の累積10年リスクは、回腸直腸吻合および分節結腸切除を伴う結腸切除後、それぞれ58および47％であった。38その研究では、肛門周囲疾患、回腸直腸吻合、および部分切除の存在は、術後再発の独立した危険因子であった。 他の研究では、肉芽腫などのいくつかの病理学的特徴が手術後の再発と関連している可能性があることが示されているが、これは議論の余地がある。40、41、42さらに、Morpurgoらによる研究以外に、25これらの研究は、単離された結腸クローン病を特異的に評価しなかった。

我々の現在の研究では、単離された結腸クローン病の患者における有害転帰の発症に、回結腸クローン病の患者と比較して、最初の提示時に有意な差は認められなかった。 全体的に、単離された結腸クローン病の患者の44％は、回結腸クローン病の患者の44％と比較して、少なくとも一つの有害な結果を示した。 さらに，肛門周囲疾患または肉芽腫の有無を含む二つの患者群のいずれかにおいて，主要またはマイナーな病理学的特徴および転帰のいずれかの特定の，または組み合わせの間の関連性を検出することができなかった。

回腸嚢–肛門吻合（”ポーチ”）手術を受けたクローン大腸炎患者の転帰も議論の余地がある。22、23、24、43、44いくつかの研究は、他の人が悪い結果を示しているのに対し、合併症、罹患率、およびパウチ障害の許容可能な低率を示している、22、23、24。43、44一般に、袋の複雑化および故障率は35から90%まで及ぶ。22、23、24、43、44いくつかの研究は、肛門周囲疾患または小腸の関与なしにクローン大腸炎の患者のためのより良い転帰を示しているが、23他の研究は、回腸パウチ–肛門吻合手順の後の転帰を予測する臨床的または病理学的特徴を発見していない。43我々の現在の研究では、孤立した結腸クローン病の20人と回腸結腸クローン病の10人の患者は、潰瘍性大腸炎または不定大腸炎の誤った術前診断のために、回腸ポーチ–肛門吻合術を受けた。 これらの患者のいずれも吻合破壊または瘻孔を発症せず、両方の合併症はパウチ転換または切除を必要とする可能性がある。 さらに、慢性（抗生物質耐性）パウチ炎は、それぞれ二つのグループのそれぞれの患者のわずか15と20％で開発されました。 残念なことに、肉芽腫、肛門周囲疾患、分裂性潰瘍、経壁炎症、または肉芽腫の有無などの病理学的特徴のいずれも、疾患発症時の小腸関与の有無を含むパウチ合併症を予測するものではなかった。 単離された結腸Ｃｒｏｈｎ病の患者は回結腸Ｃｒｏｈｎ病の患者と同様の転帰を示した。 いずれにせよ，これらのデータは，結腸Ｃｒｏｈｎ病患者の多くが回腸嚢–こう門吻合術後に良好な成功を収めていることを示唆しており，これは永久回腸造設術に抵抗性のある患者にとって実行可能な治療選択肢と考えられる。

私たちの研究のもう一つの興味深い結果は、16人のクローン病患者（全体の14％）を同定したことです。 これらの症例は、それぞれ単離された結腸クローン病および回結腸クローン病患者の14および13％を表した。 クローン病の患者のこのサブグループは’表面的なクローン病の大腸炎’か’潰瘍性大腸炎そっくりのクローン病の大腸炎’として前に言われました。1, 4, 19, 20, 21, 27 潰瘍性大腸炎様クローン病患者と壁画関与患者との間で有意に異なる臨床的、病理学的、または転帰の特徴は同定されなかった（23対35歳、P=0.02）。 我々の研究では、潰瘍性大腸炎様クローン病患者のほとんどは、左側結腸関与（50％）を持っていたし、唯一の二つ（13％）は汎結腸炎を持っていました。 興味深いことに、7の16（44％）の患者は肉芽腫を有し、これらの患者の1では、これは結腸で同定された唯一のクローン病様の肉眼的/顕微鏡的特徴であった。 しかし、これらの患者の転帰は、Morpurgoらによって以前に報告されたように、肉芽腫を有さない患者と有意に異ならなかった。25転帰に関しては、潰瘍性大腸炎様クローン病患者のうち、回腸嚢-肛門吻合術を有し、嚢の切除を必要とする合併症を発症しなかったことに留意すべきである。 四人の患者が瘻孔を発症したが，これらの瘻孔のうち三つは最初の提示時に回腸関与を有する患者で生じた。

「表在性」または潰瘍性大腸炎様クローン病の患者を評価したのはこれまでの2件の研究のみであり、残念ながらそのうちの1件は抽象的な形でのみ公表されています。19、20 1989年に、McQuillanおよびAppelman20は、粘膜および粘膜下層に限定される炎症性変化を特徴とする”表在性クローン病”を有する10人の患者を記載した。 これらの患者は、経壁炎症がなく、または最小限であり、粘膜下層を越えて延びる亀裂が存在しなかった。 しかし，潰よう性大腸炎様クローン病患者群とは異なり，その研究の患者のうち二つだけが”ほぼ完全に結腸に限定された”疾患を有していたが，他の八つは主に小腸に限定されていた。 さらに，ＭｃｑｕｉｌｌａｎとＡｐｐｅｌｍａｎによる研究では，以前の切除標本の他の場所で典型的な経壁Ｃｒｏｈｎ病を有し，四つは患者の現在の切除標本の他の場所で典型的な経壁Ｃｒｏｈｎ病を有していた。 これは、我々の研究における潰瘍性大腸炎様クローン病患者とは異なり、壁画の関与はなかった（定義上）。 Harpaz et al19はまた、表在性クローン大腸炎を抽象的な形で10例を報告した。 これらの患者は”潰よう性大腸炎に著しく類似している”と述べられ，結腸の連続的な関与を示し，表在粘膜下に顕微鏡的炎症がない（または近くにない）ことを示したが，我々の研究とは異なり，これらの患者は診断的サルコイド様肉芽腫の存在によって定義された。 それにもかかわらず、患者は、我々の研究（26歳）と診断時の平均年齢が同様であり、汎結腸炎の割合が高かった。 そのうちの二つの症例は回腸の肉眼的および組織学的関与を有していた。 Ｃｒｏｈｎ病のいくつかのサブタイプは粘膜および表在性粘膜下層のみに影響を及ぼすことを示唆した。

要約すると、我々の研究の結果は、最初の提示時に単離された結腸クローン病の患者は、回腸および結腸の両方の関与を示す患者の結腸と比較して、明確な臨床的および病理学的特徴を示すことを示している。 クローン病患者のサブグループは、組織学的に潰瘍性大腸炎に似ている結腸の関与を示しています。 結腸クローン病患者の結腸の組織学が悪性腫瘍、分子表現型、および特定の転帰の発症に関連しているかどうかを前向きに判断するために、さらなる研究