無症候性胆嚢瘻：診断と治療のジレンマ

要約

胆嚢瘻（CCF）は、可変的な臨床提示を伴う胆石のまれな合併症である。 現代の診断ツールにもかかわらず、胆嚢瘻はしばしば無症候性であり、術前に診断することは困難である。 胆道-腸瘻は、胆道手術を受けている患者の0.9％で発見されている。 瘻孔のコミュニケーションの最も一般的な部位は、胆嚢十二指腸（70％）であり、次いで胆嚢結腸（10-20％）であり、最も一般的ではないのは胆嚢胃瘻である。 総胆管および胆嚢結石による急性再発性胆管炎の複数のエピソードを有する女性患者の症例を報告した。 文献のレビューも報告されている。

1. はじめに

胆嚢瘻は胆石症の後期合併症であり、1/1000胆嚢摘出術に見られる。 胆嚢摘出術中の胆嚢結腸瘻の偶発的な所見はめったに報告されず、0.06％から0.14％の範囲である。 それにもかかわらず、CCFはcholecystoduodenalの後で二番目に共通のcholecystoentericろう孔です。

2. 症例報告

胆石歴のある55歳の女性が、発熱のないびまん性右上腹部痛で緊急治療室に来ました。 身体検査では、彼女のバイタルサインは安定していた、と彼女はafebrileだった。 彼女は病的に肥満（BMI=36）であり、非distended腹部を持っていた。 血液検査は、ALT400（正常値<31U/L）とAST139（正常値<32U/L）と増加血清ガンマGT（116U/L;正常値5-36U/L）と直接ビリルビン（3.44mg/dL;正常値0.00–0.30mg/dL）を除いて、すべて正常値 腹部超音波検査では，管腔内胆嚢空気と胆嚢周囲液を伴わない総胆管拡張を伴う多発性シャドーイング胆石を認めた。

拡張された総胆管の存在のために、彼女のワークアップには、肝臓の左葉の肝内管拡張に関連する総胆管（CBD）結石症を示した磁気共鳴（MRI）が含まれていた（図1（a）およ

(a)
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(b))

((a)
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(b)
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(b))

フィギュア1

(a）MRIは、管腔内石を伴う強膜萎縮性胆嚢炎を示す。 （ｂ）胆管再建はＣＢＤの前乳頭管にシグナルの欠如を示し，肝臓の左葉の肝内管拡張を示した。

その後，括約筋切開術と結石摘出術によりＣＢＤ結石症を治療するために内視鏡的逆行性胆管すい管造影（ERＣＰ）を施行した。

この処置の後、患者の臨床的および研究的側面は正常になった。 腹腔鏡下胆嚢摘出術を施行したが，手術中に胆嚢と横行結腸との密接な関連のために胆嚢結腸ろう孔が疑われた。 そこで、開腹術を行い、胆嚢結腸瘻を検出し（図2（a））、胆嚢摘出術とta45ステープラーによる結腸瘻の切除を行った（図2（b））。 術後経過は良好であり、術後6日目に合併症なしに退院した。 病理組織学的検査では慢性結石性胆嚢炎を認め，結腸標本とろう孔性の関連を認めた。

3. ディスカッション

Costi et al.によって1950年から2006年までに出版された160の記事の広範なレビュー。 異なる数十年にわたって分布を有するCCFの231例のみが1950年から今日に増加したことを明らかにした。

CCFはしばしば胆石症の後期合併症を表すという事実にもかかわらず、消化性潰瘍疾患、クローン病、悪性腫瘍、または外傷の結果としても起こり得る。 胆石症に続発するCCFの正確な病因は不明である。 Glenn et al. 胆嚢管の閉塞を伴う胆嚢の急性炎症は、連続した器官、最も頻繁には十二指腸への胆嚢の接着を可能にすることを提案した。 再発性急性胆嚢炎は、胆嚢および隣接する器官の壁の潰瘍および虚血を促進し、その結果、さらなる侵食および最終的には瘻孔が生じる。

CCF患者は胆嚢炎の症状を呈することが多く、術前診断ツールは瘻孔を示さないことが多い。

時には、胆汁性瘻孔の合併症、上行性胆管炎、胆石イレウス、体重減少、吸収不良症候群、消化管出血、悪性腫瘍がCCFの診断を示唆することがあります。 非閉塞性胆道-腸瘻の最も一般的な提示症状は、腹痛、悪心、および下痢である。 下痢および体重減少は、胆嚢瘻が腸肝循環に影響を及ぼし、吸収不良症候群および結腸からの水および電解質の分泌の増加をもたらすという事実 胆汁喪失は、肝臓の胆汁酸合成の増加で部分的に補償することができる。 しかし、肝臓が補うことができるものよりも損失が大きい場合、食餌性脂肪の可溶化が損なわれ、脂肪漏出につながる。 胆嚢結腸瘻は、直腸sigmoid憩室に石のimpactionを伴う大腸閉塞を引き起こす可能性があります。 術前の研究には、超音波、CTスキャン、MR、ERCP、および注腸バリウムが含まれることがありますが、適切な診断はしばしば術中に達成されます。 特に胆嚢が萎縮性であり、解剖学的にコンピュータ断層撮影または超音波で別の器官に隣接している場合、肺炎はCCFと関連していると考えられている。 しかし、山下らは、「Miyashita et al. ERＣＰがＣＣＦの最も正確な診断様式であることを報告した。 Wang et al. 症例の50％において、超音波、ERCP、および磁気共鳴イメージング技術を用いてCCFを説明することができた。

しかし、CCFの術前診断は非常に困難であり、誤診は、通常、癒着および結腸切除を含む複雑な手順に選択的胆嚢摘出術から切り替えることを余儀なくされている外科医にとって困難な状況になる可能性がある。

これらの理由から、非閉塞性胆道-腸瘻に対する金本位制治療は、瘻孔を閉鎖した開いた胆嚢摘出術でなければならない。

最近提案された合併症のないCCFの外科的治療のいくつかの側面、すなわち、腹腔鏡手術の有効性、切除（胆嚢摘出および結腸切除）の順序、結腸縫合のモダリティ、およ 1994年以来、非常に少数の記事はCCFのlaparoscopic処置を報告しました。 これらの著者らは腹腔鏡下アプローチによる全手順の実現可能性を支持したが、そのうちのいくつかは長い手術時間を報告し、患者の小さなシリーズにもかかわらず、医原性結腸穿孔によるかなりの数の変換を報告した。 胆嚢炎瘻のための手順の腹腔鏡の達成に向けた最近の傾向にもかかわらず、多施設研究は、早期変換（55％）の非常に高い率を報告しました。 確かに、腹腔鏡下の鈍い解剖中の胆嚢瘻の剥離はまれなイベントではなく、その術中管理（体内の”手動”縫合）は、平均的な腹腔鏡外科医がmalacic結腸壁に実行するための要求の厳しいスキルである可能性があります。 これらの理由から，定期的な腹腔鏡下胆嚢摘出術中に偶然にＣＣＦが検出された場合，長い手術時間と重篤な術中合併症を避けるために開腹術でアプローチすることができた。

私たちの症例は、患者が若い女性であり、症状は非常になく、急性胆嚢炎の以前のエピソードはなかったため、特定のものでした。 さらに、すべての撮像技術はCCFを示すことができなかった。 術前，ＣＣＦは疑われなかった。 したがって、この疾患は腹腔鏡的に接近した。 術中，ｃｃｆの疑いは，胆嚢管および胆嚢に密に付着した横結腸ループによるものであり，開腹術への移行を示唆した。

結論として、文献に報告されたデータは、CCFのいくつかの独特の側面を認識することを可能にした。 特にCBD石に関連する胆嚢炎の繰り返しのエピソードの存在下で、また下痢のような特定の症状がなく、エアロビリアの存在なしで、CCFの疑いが考慮され

これらの症例および術中に発見された症例において、外科医は腹腔鏡的に治療するための非常に複雑な病理のために”外科的ジレンマ”を見つ