精神医学におけるFrontiers

はじめに

認知障害は統合失調症の中核的特徴を表しており（1、2）、機能的転帰への重い影響が広く実証されている（3、4）。 近年、いくつかの認知修復（CR）介入が開発されており、統合失調症患者の統合治療アプローチに使用されている。 認知および社会機能の改善におけるこれらの治療の有効性は、現在十分に確立されている（5、6）。 しかし、認知リハビリテーションの効果から完全に利益を得る可能性に影響を与える特定の患者の特性の役割など、多くの問題がまだ議論されている（7-11）。 これらの特徴の中で、より若い年齢およびより短い病気の持続期間は統合失調症におけるCRの有効性の予測因子として同定されている。 私たちのグループによるレビュー（12）では、予備的な肯定的な結果が見つかりましたが、決定的な結果は得られませんでした。 実際には、いくつかの研究では年齢が認知改善に関連していないことが判明しているが（6、13、14）、他の混合結果が現れた（15）、多くの証拠は、40歳以上の患者が40歳未満の患者と比較して、CRに対する反応が悪いことを示すとともに、cr後の認知改善を達成するために若い患者の可能性が高いことを確認した（8、11、16-18）。 さらに、年齢と密接に関連する変数である病気の段階は、CR後の認知改善に影響を与える可能性がある。 Corberaらによる研究では。 （11）、CRを受けている早期および早期慢性患者は、後期慢性群（40歳以上;平均DOI=18.2歳）と比較して、作業記憶のより大きな改善を示した。 Bowie et al. (19),初期のコースの患者(未満5精神病発症から年)CR後の慢性患者(以上15年の病気)と比較して、処理速度と実行機能の大きな改善を示した. 著者らは、病気の持続時間は、CR介入後の認知の改善と逆に関連していると結論づけた。 この論文の目的は、病気の早期経過における統合失調症患者および慢性患者におけるCR介入の効果を、病気の期間が短い患者におけるより大きなCR利益の仮説と比較することであった。

方法

参加者

本研究のデータは、統合失調症と診断された84人の患者が6ヶ月間自然に追跡され、通常どおりCR介入または治療に無作為化された、イタリアのブレシアのSpedali Civili Hospitalの精神保健大学（20）で実施された以前の研究のために作成されたデータベースから収集された。 物質使用障害および精神遅滞の診断を受けた患者、または入院または主要な薬物変化を必要とする正の症候学または衝動性重症度を有する患者は、研究から除外された。 18歳から50歳の患者は、研究に入ることが許可された。 CR介入に無作為化された56人の患者のうち、30人の患者はコンピュータ支援CR介入（CACR）で治療され、26人は統合心理治療（IPT）の最初の二つのサブプログラムを受け CACRは、ドメイン固有および非ドメイン固有のタスクの両方を介して認知機能をターゲットに、CRのための個別化されたコンピュータベースの手順です。 ドメイン固有の演習は、統合失調症患者で障害されていると報告されているものの間で異なる認知機能（口頭記憶、注意/警戒、処理速度、ワーキングメモリ、およ 本研究のために、Ｃｏｇｐａｃｋソフトウェア（Ｍａｒｋｅｒ Ｓｏｆｔｗａｒｅ（登録商標））を使用した。

一方、IPTは、神経および社会的認知修復と心理社会的リハビリテーション戦略を組み合わせた統合失調症患者のための手動療法プログラムであり、実際にはグループアプローチとして組織されている(22)。 本研究では、8-10人の患者のグループが形成され、IPTの認知サブプログラムは、二人の訓練を受けた精神保健専門家によって毎回投与された。

IPT群とCACR患者の両方が、週に二回、24週間、45分の治療セッションに出席しました。 同じ時間に、同じタイムスケジュールに従って、通常通りの治療に無作為化された28人の患者は、作業療法、芸術療法、身体訓練などの非認識的な特定のリハ しかし、この研究では、CRに無作為化された56人の参加者（すなわち、CACRを受けた30人の患者およびIPTを受けた26人）のみが分析に含まれていた。 すべての患者は、抗精神病薬による維持治療およびリハビリ介入を含む、学際的な精神科チームによって提供される通常のケアを受け続けた。 リハビリテーション戦略（患者の機能回復を促進することを目的とした）は、臨床的要求と患者の態度に応じて個別に調整され、グループ間で統一された方法で提供された（20）。

維持治療は柔軟な用量スケジュールで追加され、大多数の患者（N=41）は第二世代抗精神病薬を投与され、15人の患者は第一世代薬で治療された。 抗精神病薬は、ウッズ（23）によって提案された方法を使用して、各患者のために計算されたクロルプロマジン当量を使用して報告された日用量を意味 必要に応じてベンゾジアゼピンと抗コリン薬の使用が許可された。 患者は試験入学時および治療後に評価された。 それらは、臨床的重症度、社会的機能、および神経心理学的性能試験の尺度で評価された。 サンプルの人口統計学的特性を表1に示す。

評価

臨床的、神経心理学的、および機能的評価は、CR介入後のベースライン（t0）およびエンドポイント（6ヶ月のフォローアップ）で行われました。

精神病理学的評価は、臨床的グローバル印象重症度（CGI—S）スケール（24）と陽性および陰性症候群スケール（PANSS）（25）を用いて行われた。 これらのスケールは、精神科外来ユニットの治療精神科医（患者がどの種類のCRを受けていたかについて知らされていない）によって完了した。

神経認知評価については、評価者は治療群の外部で訓練された専門家であり、被験者の割り当てに盲目であった。 調査の記入項目の前に、患者は包含の規準の測定（フル-スケールIQ≥70）として採用されるWAIS-Rを利用して選別されました。 その後、含まれている被験者は、ベースラインで、24週間後に網羅的な神経心理学的評価を受けました。 以下の機器は、通常、包括性と使いやすさ（20、26）の間の合理的なバランスを表す、統合失調症患者の神経認知評価に適用されるものの中で選択された：トレイルメイキングテストパートA（TMT-A）、トレイルメイキングテストパートB（TMT-B）（27）、ウィスコンシンカードソートテスト（WCST）（28）、自己順序付けられたポインティングタスク（SOPT）（29）、およびカリフォルニア言語学習テスト（CVLT）（30）。

認知機能の特定のドメインは、次の四つの認知構築物を使用して結合されました：1）処理速度：TMT-A;2）作業記憶: TMT-BおよびSOPT、エラーの数;3)口頭記憶:即時の自由なリコール、短いおよび長い遅れの自由なリコールおよび短いおよび長い遅れcuedリコール、CVLT;および4)実行機能:TMT-BマイナスTMT-A(柔軟性の索引として使用される)(31)、およびperseverativeおよび総エラーの平均パーセンテージ、WCST。 また，他の複合スコアの平均値を取ることにより，グローバル認知指標を導出した。 神経認知検査が利用できなかった場合、相対複合スコアは欠損値とみなされ、グローバル認知スコアは計算されなかった（統計分析のセクションを参照）。 各神経心理学的試験のZスコアは、TMTおよびWCST（32）のイタリアの規範データまたはSOPT（26）の以前の研究で公開されたコントロールデータを使用して導出された、ま

各認知構築物のZスコアは、特定の対応するテストのZスコアの平均を取ることによって計算されました（20参照）。 最後に、心理社会的機能アウトカム測定は、通常、患者の世話をし、外来患者の設定で彼らの標準的なリハビリ介入を提供した学際的なリハビリチームによ このチームには、実験的CRプログラムの投与に関与する人員は含まれておらず、患者の割り当てにも盲目にされていました。 評価はチームの合意を得て完了し、研究に関与するすべての専門家は評価機器の使用に訓練されました。 使用された機能的アウトカム対策は、機能のグローバル評価（GAF）スケール（33）と国家アウトカムスケール（HoNOS）の健康（34、35）でした。

統計分析

分析はCR介入を受けた患者群でのみ行われた（N=56）。 病気の初期の患者が慢性患者と比較してCRからより多くの利点を得ることができるという仮説をテストするために、参加者は病気の期間に基づ 5年より短い病気の持続期間の患者は”早いコース”と定義されましたが、5年より長い病気の持続期間の患者は”慢性”と定義されました。”

この5年間のカットオフは、統合失調症の早期経過定義および統合失調症の早期経過患者におけるCRに関する文献に従って選択された（19、36）。

病気の期間は、最初の精神病エピソードから開始して計算された。 病気の期間に関するデータは、患者自身、親戚、医療記録、および患者の日常的なケアに関与する医療専門家によって取得されました。

ベースラインにおける人口統計学的変数を、t検定およびカイ二乗検定を適宜用いてグループ間（早期経過および慢性）で比較した。 ベースラインでの臨床的、神経認知的、および心理社会的機能変数も、tテストを使用してグループ間で比較した。

臨床変数、神経認知変数、および機能変数のグループ内変化を、pared samples t検定を用いて分析した。 臨床的、神経認知的、および機能的変化は、ベースラインによって共分散の反復測定分析を使用して、二つのグループ間で比較した。 p値<0.05(両側)は有意であると考えられた。 統計分析は、SPSS14.0ソフトウェアを使用して実施した。

結果

この研究に含まれている56人の患者のうち、11人は病気の最初の5年間であり、したがって”早期経過”と定義され、他の45人は病気の期間が5年 早期経過患者は平均年齢が低く，平均期間が短く，抗精神病薬（クロルプロマジン当量）の平均日用量が低かった。 介入（IPTおよびCACR）分布、抗精神病薬分布のタイプ（第一世代および第二世代の抗精神病薬）、性分布、平均学年、およびWAIS-R FSIQの間に差はなかった（表1）。 PANSS陰性および一般的な精神病理学サブスケールおよびPANSS合計スコアで高いスコアは、慢性患者と比較して早期コース群で出現した（表2）。 他の臨床（CGI-S、PANSS正のサブスケール）、神経認知、および心理社会的機能変数のベースラインの違いは、グループ間で浮上しませんでした。 有意な（p<0.05）グループ内ペアのサンプルtテストを使用して分析されたすべての臨床、神経認知、および機能パラメータの改善は、初期のコースグループと慢性 ＣＧＩ-Ｓ，ＰＡＮＳＳ合計スコア，ｐａｎｓｓ陽性サブスケール，ｐａｎｓｓ陰性サブスケール，ＰＡＮＳＳ一般精神病理学サブスケール，ＧＡＦ，およびＨｏｎｏｓ合計スコアについて，慢性患者と比較して早期経過患者の有意に大きな改善が現れた。 グローバル認知複合スコアでは、早期経過患者と慢性患者の間に差動変化は観察されなかった。

ディスカッション

この研究は、統合失調症患者の臨床的、認知的、機能的パラメータの改善におけるCRの有効性を確認しています。 この有効性は慢性の患者のと同様、病気の早いコースの患者で示されます。 しかし、初期の経過の患者は、慢性患者と比較して、臨床的および機能的パラメータの差動、より大きな変化を示した。 実際には、病気の早期のグループは、CR（8）後の機能改善のよく知られている予測因子であるこのパラメータで、若い年齢の利点から利益を得ることが可能で しかし，早期経過および慢性患者の両方が全体的な認知能力において改善したが，このようなパラメータの変化には群間の差は現れなかった。 この結果が統合失調症の患者が病気の初期段階と後期段階の両方でCRの恩恵を受ける可能性を確認したとしても、それは以前の証拠と一致しておらず、CR後の慢性患者（11、19）と比較して病気の持続時間が短い患者の認知的改善がより大きく報告されており、より一般的には、CR後の心理社会的改善が認知的改善によって媒介される可能性があることを示唆する研究（20）で報告されている。

さらに、初期のコース群で観察された陰性および一般的な精神病理学のベースラインの重症度が慢性患者と比較して高いことは、CR(18)後の認知改善の顕著性が低いことに関連していることが判明した要因であり、CR後の認知変化の群間の違いを検出する際の潜在的な制限因子であった可能性がある。 逆に、早期経過群で出現した低用量の抗精神病薬平均日用量は、CR(8)後の認知および心理社会的機能の改善に関連していることが判明した要因であり、この場合、症状の重症度の間接的な代理として考慮すべきではなく、CR後の心理社会的機能の改善における抗精神病薬治療のより具体的な役割を示唆しており、将来の研究でよりよく分析されるべきである仮説である。

この研究にはいくつかの制限があります: 第二に、結果を一般化する可能性は、イタリアの精神科リハビリテーションサービスに続く患者を含む研究のために募集された特定のサンプルによっ; 第三に、元の研究は、明示的に病気の彼らの初期の過程で統合失調症患者と慢性患者の間でCRの効果の違いを比較する目的で設計されていませんでした;第四に、探索的研究であること、さらに将来の研究で分析するために、潜在的に興味深い結果が欠落する可能性を避けるために、多重比較のための補正は使用されませんでした; 第五に、初期のコース患者のためのカットオフは、文献（36）で提案されたものの中で最も厳しいの一つではないが、このようにさらに統計的アプローチを制限し、同一のサイズの二つのグループの同定を可能にしませんでした。 それにもかかわらず、統合失調症の早期経過の多様な定義に関する最近のレビューでは、著者らは、<5年の疾患期間は、早期介入のための臨界期の以前の定義を包含することを示唆した（36）。

これらの制限にもかかわらず、研究の結果は、病気の初期段階で統合失調症の患者にこれらの介入を適用すると、CRの利点がより良いかもしれないこ これらの結果は、この目的のために特別に設計されたさらなる研究によって確認された場合、精神病における以前の介入の視点を指し、統合失調症の初期の経過だけでなく、精神病のリスクがあると定義された患者においても潜在的に有用である可能性のある非薬理学的証拠に基づく治療法を使用する可能性もある(12)。

倫理声明

治療に対する書面によるインフォームドコンセントは、介入手順の性質が完全に説明された後、すべての参加者から得られました。 このプロジェクトは、イタリアのロンバルディア地域の保健当局の精神医学の革新のための理事会によって承認されました。 この作業は、世界医師会の倫理規範に従って行われています。

著者の貢献

AVはプロジェクトを設計し、データと統計分析と論文の最終版を見直し、議論しました。 ＧＤは神経心理学的検査を投与し，スコア化し，データベースを作成し，解析に参加し，論文を執筆した。 Ｓ ｂおよびＰＣはリハビリ介入において患者を追跡した。 Ａ ｇ，ＰＶ，ＣＴはデータと原稿の議論に参加した。 すべての著者が最終原稿に貢献し、承認しました。

資金調達

この研究の資金調達は、ロンバルディア地域（プロジェクトTR11およびプロジェクト195）からの無制限の助成金とブレシア大学（医学部）からの60％

利益相反声明

著者らは、この研究は利益相反の可能性と解釈される可能性のある商業的または財政的関係がない場合に行われたと宣言している。