経婦人における一次S状結腸膣形成術：技術と結果
要約
背景。 多くの技術は、腫瘍学的、外傷性、および先天性の適応症のための膣管の再建のために記載されている。 トランスジェンダーのコミュニティ内でこれらの手続きのための増加する役割が存在しています。 ほとんどの場合、反転したファルスの皮膚は、経婦人にneovaginaを作成するために使用されます。 しかし，すべての患者が満足のいく深さを達成するのに十分な組織を有するわけではなく，拘縮を防ぐために面倒な術後拡張ルーチンに耐えなければならない。 選択された患者では、s状結腸を使用して、陰茎反転技術の限界を回避しながら十分な組織を採取することができる。 メソッド。 記録は遡及的に2014年と2017年の間にマイアミ大学の性別再割り当てサービスと一次s状結腸膣形成術を受けているすべてのtranswomenのために見直されました。 結果。 平均新膣深さは13.9 +/− 2.0 12人の患者でセンチメートル。 67％は合併症なしであり、すべての性的活動に資する維持された組織であった。 最後のフォローアップでは，腸損傷，吻合漏れ，ｓ状結腸壊死，脱出，陽動性新膣炎，排尿困難，または過剰分泌の発生はなかった。 結論。 S状結腸膣形成術は、性的に機能的な満足のいく膣の深さを達成するための信頼できる技術である。 共同のアプローチを使用して、それは今では男根の長さのtranswomenにこの外科をより少しにより11.4センチメートル提供する心配の私達の標準である。
1. はじめに
ジェンダー肯定手術は、トランスジェンダー患者の移行経験の確立された部分です。 これらの手順は、生活の質を向上させ、心理的および性的に充実している関係に参加することを可能にします。 新膣管の作成には多くの技術が使用されています。 単一の最適な技術はありませんが、陰茎陰嚢フラップと反転膣形成術は、外科医の間で好ましいと最も一般的に練習された方法です。 しかし、十分な陰茎陰嚢皮膚は、患者の解剖学的構造または膣の深さに対する患者の期待のいずれかの限界のために、常に利用可能ではない。 さらに、より若い患者が性別移行を見越してホルモン遮断を受けることがより一般的になってきている。 これは、自分の性別に違和感思春期を通過するの悲惨な側面をforestallsが、それは陰茎陰嚢ベースの膣形成術のための組織の量を制限することができます。 失敗したプライマリvaginoplastyの改訂を必要とする患者は、十分な組織が他の場所から派生しなければならない同様の問題が発生します。 全厚の皮膚移植片、局所フラップ、筋皮フラップ、腹膜、および腸組織の様々なセグメントは、膣再建のための代替源として以前に記載されている。
腸膣形成術は、先天性または後天性の膣の欠如の治療のためのよく記述されたモダリティである。 トランスジェンダー患者では、この技術は、一次障害または膣狭窄のような合併症の後の改訂手順としてより頻繁に使用される。 プールされたデータの最近の分析は腸のvaginoplastyを経る患者が複数の利点のpenile逆転のvaginoplastyと対等な複雑化および死亡率を経験することを提案する。 腸の区分を収穫することは十分な深さの信頼できる達成を提供する。 従って終生の膨張のためのより少ない必要性および縮まる腸の接木のためのより少ない傾向があります。 さらに、粘膜は自己潤滑の加えられた利点の腟の粘膜のように多く感じ、現われます。 選択的な腸の切除を行うことは頻繁に患者へ不必要な危険として感知されますが、最近のデータは腸のvaginoplastyに少数の胃腸複雑化がかつて考えられたよ 本研究では、マイアミ大学病院で2014年と2017年の間に一次s状結腸膣形成術を受けた12人の連続した患者のレトロスペクティブシリーズを提示します。
2. 材料と方法
マイアミ大学病院で2014年から2017年の間にneovaginaの一次作成のためにs状結腸膣形成術を受けた患者を記録するために遡及的にデータベースが作成された。 ベースライン人口統計、医学/外科歴史、煙る状態、複雑化およびpostoperative腟の深さは集められました。 膣深さを拡張器で測定し、インチで報告した。 インフォームドコンセントは、出版のための術中写真の使用を含むすべての患者について得られた。 このプロジェクトはIRB免除の地位を与えられました。
2.1. 術前評価
腹部手術に特別な注意を払って詳細な身体歴を撮影しました。 私たちの診療では、個人的または家族歴が特に示されていない限り、40歳以上のすべての患者に大腸内視鏡検査が推奨されています。 上昇したBMIは、この手順に対する禁忌ではなかった。 手術の朝または前日に，深部静脈血栓を排除するために上肢および下肢の静脈Ｕ ｓ／Ｄｏｐｐｌｅｒを施行した。 WPATHの指針に一貫して、私達はすべての患者が外科の前にエストロゲンの補足を2-4週停止し、すべての患者がGoLYTELY©、Braintree Laboratories、Braintree、MAの腸の準備を経たことを推薦
2.2. 外科的処置
当施設では、腹腔鏡下s状結腸膣形成術が結腸直腸外科医と連携して行われ、neovaginaの作成のために有茎s状結腸導管を採取する。 同時腹会陰アプローチはlithotomyの位置の患者と利用されます。 周術期の抗生物質は、手術部位の感染を防ぐために送達される。 硬膜外は、術後の痛みを支援するために術中に配置することができます。
腹腔には、肺周囲のトロカールを介してアクセスされます。 気腹が得られ、進行に対する禁忌が見つからなかった後、追加のトロカールが置かれる。 注意は最初にs状結腸に向けられる。 解剖はToldtの白い線に沿って外側から内側に始まります。 尿管が同定され、引き込まれる。 コロンの動員は鈍く、鋭い解剖およびLigaSure装置を使用して脾臓の屈曲まで続きます。 十分な動員の後で、コロンは中間化されます。 最も長い腸間膜を有する遠位s状結腸の領域が導管として機能するように選択される。 ウィンドウは、線形ステープラーでs状結腸を横断するために、隣接する腸間膜に作成されます。 腸間膜は、切断された端部への血液供給を維持しながら、茎の長さに沿ってさらに分割される（図1）。 骨周囲切開部は2-3センチメートル延長される。 創傷保護装置を配置すると、遠位s状結腸は体外に排出される（図2）。 遠位端に近位、12-15cmのs状の区分は線形ステープラーによって印が付き、横断される。 インドシアニングリーンとSPYシステムの術中注入は、s状結腸管の灌流を確認するために使用することができます（図3）。 近位端は、円形ステープラーのアンビルを腸に通し、それを財布の紐で固定することによって吻合のために準備される。 茎のシグモイド導管への視覚的脈動を検証し、腹腔に戻す。 吻合は、エンドツーエンドの円形ステープル装置を使用して行われる。 漏水試験はanastomosisが肛門にinsufflated生理食塩水および空気で水中に沈められて行われます。
形成外科医は、一次膣形成術および会陰切開を同時に開始する。 楕円形の切り傷は陰嚢のrapheの正中線となされます。 両側睾丸切除術を施行した。 この時点で、それらは横断され、縫合され、外鼠径リングに引き込まれて結紮される。 外輪は吸収性の縫合線と鼠径のヘルニアの危険を減らすためにそれから閉まります。 陰茎皮膚フラップは、神経血管束および深い下にある体組織から上昇している。 新陰核は、亀頭陰茎の一部から採取され、ルーペ倍率の下でバックの筋膜を持ち上げ、すべての背側陰茎神経と深い背側動脈と男根からの静脈を収穫す その後、海綿体を介してフォーリーが配置され、海綿体から解剖されます。 海綿体はさらに近位に骨格化され、慎重な縫合結紮で個別に分割される。 会陰解剖は逆にされたUの皮の設計に続く意図されていた後部のfourchetteで遂行される。 解剖は、直腸損傷を避けるために患者の権利に向けられる。 皮の折り返しは陰唇のmajoraのティッシュのより遅い作成のための鼠径の折目に沿って上がります。 腹腔内では、結腸直腸外科医は腹膜を電気焼灼で開き、形成外科医は腹部および会陰切開を穏やかな牽引および電気焼灼で結合する（図4）。 S状結腸導管は、前行方向に新膣空間を通ってもたらされ、数センチメートルのためにexteriorizedされ、陰茎切り株のレベルで最小限の張力で挿入される。 S状結腸の適切な動員は、通常、側方の付着物からの放出および徹底的な腸間膜解離によって達成される。 セグメントが緊張のない転置することができない場合、最初の1-2s状結腸動脈の結紮および付随する腸間膜の放出は、s状結腸導管をさらに動員 陰茎の皮は1-2インチにそれから正常な現われる外的な生殖器を提供するために短くされます。 切除後、陰茎切り株は、中断された吸収性縫合糸を用いてs状結腸導管に縫合される。 腸間膜の管の供給は腸の区分が脱出することを防ぎ、シス形性腟運河のそれのような視覚出現を可能にする。 陰嚢および鼠径の皮のティッシュの再配列は大陰唇の輪郭を描くために行われ、尿道はintroitusにちょうどcephalad持って来られ、spatulated、そして所定の位置で縫合されます。 Clitoroplastyはclitoralフードの作成のための天然恥丘の皮の尾部内の三角の皮の切り傷とそれから行われます。 エキスパンダーはintroitusにそれから置かれ、ティッシュを圧縮することを避けるために最小限に膨脹させます。 外部生殖器の最終的なコスメシスは、陰茎反転膣形成術と同じである（図5（a）および5（b））。
2.3. 術後ケアとフォローアップ
患者は5-7日間病院に入院し、neovaginaの状態は毎日腸の部分を明確に視覚化してチェックされます。 患者は安静の48時間後に歩行することができる。 硬膜外を使用する場合は、術後4-6日目に中止されます。 フォーリーは、一般的に十日間の場所に残され、オフィスで削除されます。 患者はフォローアップの訪問およびFoleyのカテーテルの取り外しまで膨張しないように指示されます。
3. 結果
12人の連続した患者は、2014年から2017年にかけて原発性s状結腸膣形成術を受けた。 私たちの患者のコホートは平均していました47 +/− 15.4 年齢とのBMIを持っていた26.8 +/− 4.9ヒスパニック系の患者を除いて、すべてが白人でした。 各患者は異性愛者のエストロゲン療法を受けていた。 すべての患者に伸張の平均陰茎の長さがのありました4.01 +/− 0.76 インチまたは10.2 +/− 1.9 センチ。 全体的に、67％（8/12）は、術中または術後の合併症を持っていませんでした; 6つの合併症が発生し、そのうち4つは軽度の合併症（2—イレウス、1—手術部位感染、および1—術中膀胱裂傷）であり、二つは主要な合併症（1—DVTおよび1—疑われるPE）と考えられていた。 診断腹腔鏡検査時に陰性であった疑いのある腹腔内問題のために手術室（8％）への復帰があり、二次的な改訂手順（17％）を受けた二人の患者のためにあった。 膣狭窄は、麻酔下で拡張手順で管理されたneointroitusで二つのケース（2の12または17％）で発生しました。 合併症とその管理の詳細な説明は以下のとおりです。
3.1. 合併症と入院
一人の患者に軽度の膀胱損傷が発生した。 術中にｐｆａｎｎｅｎｓｔｉｅｌ切開により修復し，患者は後遺症なしに回復した。 Foleyカテーテルは3週間のための場所に残されました。 滞在の平均長さは次のとおりでした12.5 +/− 9.5 何日も この分散は主に、その長い入院が主に以下で議論される異常な血管病理によるものであった外れ値によるものであった。 この患者を除いて、滞在の長さは9 +/− 2.1 何日も 術後イレウスを発症し，食事療法で解消した。 患者は術後3日目にびまん性腹痛および白血球増加症を発症し、関連病理に対して陰性であることが判明した診断腹腔鏡検査、s状結腸鏡検査、および膣鏡検査のために採取された。 ＩＶ抗生物質治療を継続した腹部ウォッシュアウトを受け，症候性の解決を認めた。 ある患者は左外腸骨の深部静脈血栓症を発症し，最終的には血栓溶解，ＩＶＣフィルターの配置，およびｍａｙ-Ｔｈｕｒｎｅｒ症候群の治療のためのステント留置を必要とした。 これは彼女の入院を有意に延長した（37日）が、彼女のs状結腸膣形成術の成功を妥協しなかった。 彼女の過去の病歴は、他の脚の手術後の誘発されたＤＶＴに対して有意であった。 術前の下肢超音波検査で深部静脈血栓症は陰性であった。
このシリーズには一つの死亡率がありました。 ある患者は手術の九日後に肺塞栓症の疑いで死亡した。 死後の試験は、家族によって要求されませんでした。 この患者はＤＶＴ／ＰＥの既往はなく，手術の四週間前にエストロゲン療法を中止した。 術後ｄｖｔ予防のため皮下ヘパリンを投与した。 膣形成術の前日に>10時間運転し、退院の24時間前に豊胸術を受けたため、DVTのリスクが高いと考えることができました。
ある患者は手術の3週間後に軽度の手術部位感染を発症し、経口抗生物質に反応した。 ある患者は軽度を発症し、別の患者は手術後、それぞれ5週間および6週間の中等度の内耳狭窄を発症した。 両症例とも麻酔下で拡張治療を行った。 いずれも良好な膣周囲を回復し，拡張レジメンを継続した。 本シリーズでは陽動性膣炎，ちつ脱出，ｓ状結腸管壊死，直腸膣ろうの症例はなかった。
3.2. アウトカム
平均フォローアップ時間は、患者の距離に応じて電話相談または診療所訪問のいずれかによって半年でした。 最後のフォローアップの平均neovaginal深さはありました5.5 +/− 0.8 で。 または13.9 +/− 2.0 cm。 患者の42%はプロシージャの後で腟の肉体関係を報告し、すべて彼らの腟の深さの楽しい感覚そして満足を報告しました。 すべてはpenetrative性を促す腟の深さを達成しました。 いずれの患者も悪臭または過剰な新膣分泌物を経験しなかった。
4. ディスカッション
S状結腸膣形成術は、トランスジェンダー患者の適切な膣深さを達成するための信頼性の高い、低罹患率の手順です。 それはs状結腸vaginoplastyを考慮する前に浸透性の性のための私達の患者の欲求、患者およびパートナーの解剖学、および予想についての注意深い、知識のある議論を 私たちのクリニックでは、先入観ではなく、すべての個人に計画された膣の深さを調整します。 我々は、延伸陰茎の長さの4.5インチまたは11.4センチメートル未満の患者のためのs状結腸膣形成術の検討を提案する。 この手順は、遠位s状結腸動脈上のその腸間膜からs状結腸のセグメントを解放することを含む。 最も典型的には、それは等手術様式で挿入され、新膣管の陰茎-陰嚢要素に中断された縫合糸の単一行で吻合される。 回腸および盲腸のような他の腸導管が記載されており、結腸の便貯留層を保存する可能性がある。 しかし、盲腸は、その位置およびより限られた腸間膜を考えると、緊張のない挿入がより困難であり得る。 回腸と比較して、s状結腸はより少ない多量の分泌物を産生し、追加の外科的操作なしに膣周囲をよりよく近似する。 全厚さの皮膚の接木上のこのプロシージャの利点は腟の深さ、自身の分泌を作り出す、および拡散腟の狭窄症のより低い率より自然な現われるneovaginal粘膜 インフォームドコンセントは、結腸セグメントの使用が術後拡張の必要性を排除しないことを説明することが重要である。 拡張の養生法は外科の後の最初の6-12か月の間勧められます。 しかし、拡張の目的は、陰茎-陰嚢フラップまたは陰茎-結腸吻合の内腔狭窄を予防することである。 長期的には、患者は通常、あまり積極的な拡張レジームを予測することができます。 欠点には、腹部手術および腸吻合の必要性が含まれる。 あるいは、大網および腹膜フラップが提案されている。 これは減らされた操作中の時間および多分減らされた病院の滞在の加えられた利点の腸の継続を維持する。 しかし、大網および腹膜フラップは、移植片を新膣管にチューブ化するために常に外科的操作を必要とするが、その治癒は予測できない。 経婦人における腹膜移植片の結果は、査読された文献には掲載されていない。 一方では、調査は患者のための性および審美的な満足の高い比率のtranswomenのvaginoplastyのためのs状結腸の使用を文書化しました。
私たちのレトロスペクティブシリーズは、原発性s状結腸膣形成術を受けている12人の患者の外科的転帰を報告しています。 私達のシリーズの力は小さいコホートのサイズと限られたフォローアップの時間（6か月）によって限られる。 私たちの患者の多くは、手順のために大きな距離を移動し、長期的な臨床フォローアップをより困難にし、患者にとって負担をかけました。 それにもかかわらず、このプロシージャのプールされたデータと比較されて、私達の技術は満足な腟の深さの信頼できる、性的に機能neovaginal運河を達成しました。 私たちのシリーズの術後の膣の深さは5.5 +/− 0.8 インチまたは13.9 +/− 2.0 11.5–13.0センチメートルの範囲と比較してセンチメートル。 私達の性的に活動的な患者のすべては性機能および満足両方のための十分な深さを報告しました。 プールされたデータで報告された8.6％の狭窄率と比較して、内耳狭窄（17％）の二つのインスタンスがあり、Boumanらで14.6％であった。’sの最近のシリーズ。 両患者は麻酔下で拡張治療に成功した。 我々の経験では、拡張レジメンは、通常、このタイプの狭窄を緩和するのに十分である。 狭窄が発生した場合、通常は術後最初の年以内に狭窄が発生します。 私たちの限られたフォローアップ時間は、このコホートで発生した可能性のあるすべての合併症またはその管理を捕捉していない可能性があ 私たちのシリーズの合併症の割合は33％であり、6％であった。プールされたデータでは4％、42％。 Boumanらのように。最近の研究では，術中または術後の腹部合併症はほとんどなかった。 明らかに、同時腹腔内および会陰手術を行う能力は、重要な構造の視覚化および安全な後退を最大にし、これは腸損傷の低い率に寄与する可能性があ
注目すべきは、推定肺塞栓症と深部静脈血栓症によるこのシリーズの患者死亡率が別のものにあったことである。 経婦人におけるホルモン補充の安全性および血栓形成は、多くの問い合わせの対象となっている。 WPATH SOCの規準は男性から女性のトランスジェンダーの患者の生殖の外科の前にホルモン療法の12の連続的なか月を要求する。 広範な証拠はエストロゲンとのホルモン補充がcis性の女性の静脈の血栓症そして肺塞栓症のための危険を高めることを示します。 Transwomenのある回顧の調査はethinyl estradiolのような総合的なエストロゲンを使用してそれらの20%に近づくvteの劇的に増加された率、もはや推薦されない公式を示 他の研究では、リスクの増加は示されていません。 経皮エストラジオールおよび吉草酸エストラジオールのような非最初パスのルートのエストロゲンはより低い固有のthrombogenic潜在性を運びます。 疫学的研究はtranswomenがnonmedical源、補足または自己線量の規定されたエストロゲンからエストロゲンを得るかもしれないことを示し、危険の公式を使用し、そし これらの要因は更にVTEの危険を高めるsupraphysiologicエストロゲンのレベルをもたらすことができます。 これらの理由から、我々は、患者が外来である場合にのみ再開して手術の2-4週間前にエストロゲン療法を中止することをお勧めします。 患者の心配のチームとの維持のダイアログはエストロゲンのレベルの監視を助けることができます。 但し、transwomenに危険の最適化の議定書を確立する総合的なエストロゲンおよび証拠を監視するテストがありません。 前述の患者の両方は口頭estradiolを取り、推薦されるようにエストロゲン療法を停止し、そしてヘパリンDVTの予防法と扱われました。
肥満のような他の既知の危険因子はこれらの患者の要因ではなかったが、術前の静脈うっ滞は可能性がある。 これらの技術に精通した外科医の相対的な不足を考えると、多くの患者は術前および術後に長距離を移動しなければならない。 さらに、不動を延長するこのプロシージャの後でbedrestの短い期間があります。 私たちのシリーズの患者死亡率は、術後9日目に豊胸術を受け、さらに彼女のリスクを増加させた可能性があります。 血栓性合併症を有する両方の患者は、術前に他の状態から遠く離れて移動した。 トランスジェンダー患者におけるDVTまたはPEリスクの低減に術前静脈研究が有効であることを示すデータはないが、我々は現在、手術直前のすべての患者 DVTを開発した患者は、このポリシーを制定した後もそうしました。 しかし、彼女の異常な静脈病理およびDVTの過去の病歴を考えると、彼女の結果を他の患者に外挿することは困難である。 今後の研究では、この集団における血栓形成の可能性を制限するために、エストロゲンレジメンおよび安全プロトコルを評価すべきである。
5. 結論
S状結腸膣形成術は、性的に機能的であり、患者にとって喜ばれる満足のいく膣深さを達成するための信頼できる技術です。 プロシージャは最上に目的を達成するために患者と働くように巧みなlaparoscopic外科医、トランスジェンダーの医学のチームおよび形成外科医を要求する共同の 今ではそれは4.5インチ以下または11.4センチメートルの男根の長さの私達のtransfemaleの患者にこの外科を提供する心配の私達の標準です。
Disclosure
Ajani Nugent,M.D.;Joseph Kuhn,B.S.;Meghan Janette,B.S.;Heidi Bahna,M.D.は寄稿者である。
利益相反
著者らは、この記事の出版に関して利益相反はないと宣言しています。
