経直腸超音波ガイド前立腺生検を受けた静注神経ブロックにおけるリドカイン-ブピバカインの組み合わせに対するリドカインの効果の比較：二重盲検無作為化比較試験

要約

はじめに: 長時間作用性のローカル麻酔薬、bupivacaineおよびリドカインの組合せが短機能の麻酔薬である長期苦痛制御の単独でリドカインよりよいかどうか定めるため。 材料および方法:グループ1では、periprostatic神経ブロックは等張解決（5ml）の2%のリドカイン（5ml）が付いている両方の神経血管区域に適用されました。 グループ2では、2%リドカイン（5ml）および5mg/mlブピバカイン（5ml）の組合せはPPNBのために使用されました。 結果：最初の30分で、グループ1および2の平均VASスコアは、それぞれ2.1±0.2および1.2±0.1であった（p=0.002）。 生検後1、2、4、6、および8時間で決定されたグループIIのVASスコアは、それがあったので有意に低かった（p結論：後期疼痛制御のための静電周囲神経ブロック

©2016S.Karger AG,Basel

はじめに

前立腺がん（PCa）は、欧米諸国の男性で最も一般的ながんです。 前立腺生検は、指の指導の下で1930年代に最初に行われました; 生検は、後に経腹アプローチおよび最終的にAstraldiによって定義された経直腸手順を介して行われた。 前立腺のバイオプシーの間に苦痛を引き起こす要因は下記のものを含んでいます:直腸へのtransrectal超音波(TRUS)の調査の記入項目、TRUSの調査の内部の動き、調査の

前立腺の頂点は、生検中に最も痛みを伴う領域であると報告されている。 この理由は、歯状線の下の肛門直腸粘膜の神経支配が主に体性神経組織であるためである。 前立腺生検の間、生検針は歯状線上の直腸壁を通過し、感覚が低下するので、痛みの大部分は針が前立腺のカプセルに浸透することに関連する。 仙骨前神経叢および下腹神経叢に由来する神経線維は、前立腺神経叢の枝に分けられ、前立腺血管茎とともにコースを有する。 後外側神経線維は、前立腺の神経支配の主な源であると考えられている。 針と神経との直接接触も痛みを引き起こす可能性があります。

前立腺生検は、様々な麻酔法および鎮痛法を用いて行われてきた。 直腸内局所麻酔、静電周囲神経ブロック、静電内麻酔、骨盤神経叢ブロック、尾部ブロック、および陰部神経ブロックが使用される方法のいくつかである。 さらに、非ステロイド性抗炎症薬、トラマドール、プロポフォール、ミダゾラム、アゾートオキシド+酸素は、鎮痛および麻酔のために使用される。 これらの中で、最も一般的な方法はperiprostatic神経ブロックおよび直腸のリドカインのゲルの塗布です。 現在のプロトコルは、これらが生検中に非常に効果的な痛みの制御を提供するように、前立腺生検前にperiprostatic神経ブロック（PPNB）と直腸内局所麻酔の組み合わせ

材料と方法

倫理的承認を得た後、TRUSガイド付き生検を受けた合計200人の患者が研究に含まれました。 すべての患者は、異常な直腸直腸検査および/または上昇したPSAレベル（≧4ng/ml）のためにプログラムに含まれていた。 肛門周囲および/または直腸感覚の低下を引き起こす神経障害の患者、リドカインまたは他の薬物に対するアレルギーの患者、または裂肛などの生検に関連する痛みを増加させる可能性のある病理を有する患者は、研究から除外された。 アスピリンおよび抗凝固剤を服用している患者の投薬は、生検手順の一週間前に中止された。 前立腺生検の必要性を判断し、患者の標準的なインフォームドコンセントフォームを受け取った後、患者は研究の詳細について知らされた。 自発的に研究に参加することに同意した患者から第二の同意書を採取した。 麻酔法として静電周囲神経ブロックを用い，両側基底前立腺と精嚢の間の角度に注入した。

患者はランダムに2つのグループに分けられた。 グループIでは、periprostaticブロックは、等張溶液（5ml）中の2％リドカイン（5ml）と両方の神経血管領域に適用されました。 グループ2では、2%リドカイン（5ml）および5mg/mlブピバカイン（5ml）の組合せはPPNBのために使用されました。 この研究で使用された両方の麻酔液は、同じ色および量10mlを有していた。 麻酔内容は生検患者と泌尿器科医の両方に不明であった。 生検と患者のフォローアップは、同じ泌尿器科医（A.H.Y）によって行われました。 解決策は、看護師によって別の環境で調製された。 TRUSおよびバイオプシープロセスはGeneral Electric LOGIQ P5ブランドの適度に大きさで分類された超音波装置からのendoprobe（私達は端の火の調査を使用しました）の使用によ 患者は予防法のためのバイオプシー前に2g cefazolin30分を取り、500mg ciprofloxacinおよび500mg metronidazoleをバイオプシーのプロシージャの後の5日間使用しました。 患者の快適さは、TRUSガイド前立腺生検の重要な要因です。 患者の準備とガイドラインとしての位置づけを行った。 私達は器械のために調査の置くとき潤滑を使用しました。 また，肛門リングにプリロカイン-リドカインクリームを塗布した局所麻酔を用いた。 PPNBは、生検手順の5分前に行われました。 麻酔注射には22ゲージの千葉針を使用した。 プローブを配置した後、前立腺の横方向および矢状面を監視し、前立腺容積を測定した。 非対称性または低エコー領域を決定した。 生検手順は、吟遊詩人ブランド18ゲージ25cm完全自動Truカット生検針を用いて行われました。 患者は、以前に詳細に説明されていた10点視覚アナログスケール（VAS）で痛みを定義するように求められた。 生検手順の持続時間は、プローブを配置してから、最後の生検を完了した後にプローブを除去するまでに費やされた時間として決定された。 痛みの問い合わせは、プローブを配置しながら、30分、1時間、2時間、4時間、およびVASスコアリングによる手順の後8時間で、生検を受けて行われました。 8時間後、患者は、必要に応じて別の生検を行うことができるかどうかを尋ねられた。

生検処置後の8時間および48時間における合併症（肛門出血、血尿、感染など）を調べた。 しかし、次の日、これらの合併症は簡単に治療されました。 統計分析は、WINDOWS17用のSPSSソフトウェアを用いて行った。 Pearsonのカイ二乗検定、Fisherのカイ二乗検定、およびMann-Whitney U検定を統計解析に使用しました。 P値<0.05は統計的に有意であると考えられた。 患者数の妥当性は、パワー分析によって評価された。

結果

グループ1（リドカイン）では、平均年齢68.8±1.1歳の合計91人の患者がいました。 グループ2（リドカイン+ブピバカイン）では、109人の平均年齢68.1±0.9歳の患者があった。 グループ1では、14コア拡張生検は87人の患者から採取され、24コア飽和生検は、その最初の生検は、非定型小腺房増殖（ASAP）または前立腺上皮内新生物（PIN）のいず グループ2では、14コア拡張生検は102人の患者から採取され、24コア飽和生検は、最初の生検がASAPまたはPINを決定された七人の患者から採取された。 さらに、グループ1および2の患者の平均前立腺容積は、それぞれ90.6±5.6mlおよび83.8±4.2mlであった。 グループ1および2の平均PSA値は、それぞれ21.2±3.5ng/mlおよび27.6±3.9ng/mlであった。 両群の平均生検時間は4.2分であった。 PSA値、前立腺容積、生検時間、および人口統計データの点で、グループ間に類似点があった。 群別の患者の前立腺容積、ＰＳＡ、生検期間、患者の年齢、患者の体重、平均患者の身長、および標準偏差を表１に要約する。

プローブを配置する最初の瞬間から、グループ1および2の患者の平均VASスコアは、それぞれ3.05±0.2および2.7±0.2であった。 生検中、平均VASスコアは、それぞれ2.6±0.2および2.3±0.3グループ1および2であった。 生検中またはプローブを配置している間のVASスコアに関して、群間に統計的に有意な差はなかった（p>0.05）。 生検手順後の最初の30分では、グループIおよび2の平均VASスコアはそれぞれ2.1±0.2および1.2±0.1であり、この差は統計的に有意であった（p=0.002）。 生検後1、2、4、6、および8時間で決定されたグループ2のVASスコアは、グループ1よりも有意に低かった（p=0.001、p<0.001、p<0.001、p=0.001、およびp=0.004、それぞれ）。 プローブを置き、生検を受けながら測定したVASスコアの比較、および手順の30分後、1時間後、2時間後、4時間後、および8時間後の群およびp値を表2に示

患者はまた、フォーティーンコア生検と24コア飽和生検に基づいて比較された;生検の数と痛みの状態の面でグループ間に有意差は認められなかった(p>0.05)。 患者は肛門出血、血尿および伝染を含む複雑化の点では8および48時間に検査されました;グループは複雑化の比率の点ではそれから比較されました。 ある患者におけるこれらの合併症のいくつか;高熱,12患者で(13%);肛門出血と血尿,17(18%)患者で;血尿のみ,4患者で(4%)肛門出血のみが観察されました. 合併症は57(62%)グループ1の患者で観察されませんでした。 グループ2では、患者のいずれにも発熱は観察されなかった。 肛門出血および血尿は11（10％）患者で見られ、21（19％）患者で血尿が見られ、肛門出血は5（4％）患者でのみ見られた。 他の72人の患者（66％）では、合併症は認められなかった。 合併症発症の点で群間に統計的に有意な差はなかった（p>0.05）。

グループ1の患者は、医学的必要性がある場合に再生検を受け入れるかどうかを尋ねられ、このことから、彼らは3つのグループに分類された。 必要に応じて再生検を承認したグループ1の患者は65人（71％）であった; しかし、23人（25％）の患者が承認しなかった。 残りの3人（3％）の患者は決定していなかった。 グループ2では、必要に応じて再生検を承認した85人（78％）の患者、および21人（19％）の患者が承認しなかった。 残りの3人（3％）の患者は決定していなかった。 再生検を受け入れるか受け入れない患者の数に関して、グループ1と2の間に静的に有意な差はなかった（p>0.05）。

統計分析によると、このデータを達成するための患者数の妥当性は、パワー分析によって評価され、96％から99％の比率で十分であることが判明しました。

ディスカッション

経直腸超音波検査による前立腺生検中、患者は身体的および心理的外傷を経験していることを認識しています。 臨床経験によると、この手順は非常に苦痛であり、多くの人々がこの手順を受けることを拒否しています。 前立腺生検中に経験した痛みは、採取されたコアの数に関連して総痛みの累積的な増加をもたらす。 多くの研究によると、患者の65-90％が麻酔なしで六分儀前立腺生検について神経質に感じ、患者の30％がかなり高い量の痛みを感じる。 麻酔なしで行われる六分儀生検は、非常に苦痛で不快な処置である。 ただし、麻酔なしで行われる拡大された12中心の前立腺のバイオプシーは拷問によって引き起こされるそれに類似したように記述されている苦痛 従って、サンプルはきちんと取られないし、患者は操作プロセスの完了の前にプロシージャを去る。

痛みは主観的な感覚であり、したがって、測定することは非常に困難である。 苦痛の認識および抵抗は人からの人への変化と主観的です。 前立腺生検に関連する痛みは、身体的および心理的性質を有する複雑な現象である。 前立腺生検後の良好な疼痛制御は、頻脈、高血圧、および心筋虚血を含む陰性転帰を予防することができる。 前立腺生検の間に、痛みは、生検プローブの配置、生検の採取、およびPPNBの注射に起因する可能性があります。 前立腺のバイオプシーでは、麻酔方法に関する調査のための主要な挑戦の1つは患者によって感じられる苦痛を定めることです。 この目的のために、最も好ましい疼痛スコアリングシステムは、我々が我々の研究で使用したVAS法である。

麻酔なしで最初の生検を受け、第二の手順でPPNBを受けた患者は、PPNBを適用したときに有意な痛みの軽減があったと述べている。 さらに、処置後の麻酔の必要性も減少した。 Leibovici et al. この技術は安全で適用が容易であることを示した。 PPNBは1996年にNashによって基礎注入技術のために初めて定義されました。 この技術では、Nashは、神経が前立腺に近く、まだ分岐していない領域に適用されるPPNBを説明しています。 精嚢と前立腺との間に位置する脂肪組織は、超音波検査で高エコー画像を与える。 この地域を”エベレスト山”と呼んでいる人がいます。 Walkerら。 前立腺の頂点にpericapsularリドカインの注入を検査し、TRUS導かれた前立腺のバイオプシーの苦痛の減少の有効性を示しました。 本発明者らは、Nashによって与えられた説明に従って、両側基底前立腺と精嚢との間の角度に注射を適用することが好ましい。 但し、泌尿器科学の指針のヨーロッパ連合に従って、前立腺の基底の前立腺か頂点で注入をすること間に相違がありません。

完全な神経ブロックの注射は、我々の研究で行ったように両側で対称的に行われるべきである。 しかし、一方的な注射を示唆している著者がいます。 いくつかのセンターでは、TRUSガイド生検中の直腸内リドカインゲルの実施が標準的な手順となっている。 我々の研究ではリドカインゲルをすべての患者に適用したので、この問題で比較結果を得ることはできなかった。 但し、私達の経験に基づいて、私達はリドカインのゲルが調査を置いている間そして麻酔の注入の間に苦痛に対する肯定的な効果をもたらすかもし

Rabetsらによる75人の患者を対象とした研究によると。 、患者は3つのグループに分けられました:最初のグループは麻酔を受け取らなかった、第二のグループはperiprostaticブロックのためのだけbupivacaineを受け取り、第三のグループはリドカインおよびbupivacaineの組合せを受け取りました。 とう痛コントロールに関しては，第二群と第三群の間に差はなかった。 しかし，とう痛コントロールの点では，第二群と第三群の両方に有意差があった。 さらに，本研究とは異なり，生検中のとう痛のみを検討し，長期とう痛は検討しなかった。 このような外傷性処置の間に最初のグループの患者に麻酔が与えられなかったと批判することができる。 この研究に含まれる患者の数は、批判される可能性のある別の問題と考えることができます。 また、リドカインは、疼痛制御のための最初の半時間および生検中に有効であったことにも留意すべきである。 長時間作用性麻酔薬（ブピバカイン）を使用したときに長期的な痛みを検査した場合、この研究はより意味があったでしょう。 Bupivacaineは長時間作用性のローカル麻酔薬です;但し、効果はリドカインの効果と比較されて後で始まります。 第二のグループでは、第三のグループと同様の生検中に疼痛制御を有することは、研究の別の議論の余地のある結果である。 Lee-Elliot et al. ，リドカインとリドカイン＋ブピバカインの組み合わせを比較した。 このグループは、VASスコアが生検中、最初の1時間、および次の7日間の調査によって検査されたことを報告した。 彼らはリドカイン+bupivacaineの組合せが長期期間にわたる苦痛制御のためのよりよい結果を与えることを報告しました。 それは痛みが前立腺生検後一週間続くことができることを示しているので、この研究は、特に重要です。 しかし，生検の最初の時間後にフォローアップはなく，最初と七日の間のフォローアップ検査は対応によって行われた。 前立腺のバイオプシーと関連付けられる最も強い苦痛はバイオプシーのプロシージャの間に感じられ、これらのレベルはその後減少します。 したがって、我々は、手順の後8時間のために私たちの患者を監視し、局所麻酔の後期効果を評価するために彼らのVASスコアを記録しました。 我々の研究では、Lee-Elliot et al. 長期作用性局所麻酔薬併用群とリドカイン群との間には生検中のＶＡＳスコアに関して有意差はなかった。 しかし，長期とう痛を検討したところ，リドカインとブピバカインの併用はリドカインのみより有意に良好であった。 ほとんどの研究は、手技中の痛みの経験に焦点を当てています。 しかし、患者のかなりの部分はまた、処置後に痛みを感じる。 処置後の痛みの検査に関連する研究の数は、長期的な痛みの症状を議論するには不十分である。 この意味で、私たちの研究は文学に重要な貢献をしていると考えています。 本研究では，ブピバカインのような長時間作用性麻酔薬の組み合わせがとう痛制御の後期に有効であることを実証した。

再生検は、ASAP、PIN、および前立腺癌と診断された積極的に監視された患者の存在下で、患者と泌尿器科医の両方に不安を引き起こす問題です。 麻酔の成功は、最初の生検中の不安を軽減する上で重要です。 我々の研究では、65（71％）グループ1と85（78％）グループ2の患者は、再生検を有することが承認されました; 再生検の承認に関しては、群間に統計的差はなかった。 長期疼痛管理における長時間作用型局所麻酔の効果が示されたが，手技中の痛みは再生検の点で患者の行動により影響を及ぼす。

結論

PPNBは、前立腺生検でほぼ標準となっている簡単で信頼性の高い技術です。 この方法は、特に外来患者に対する疼痛制御および患者の快適性の点で非常に有利である。 PPNBでは、最も一般的なローカル麻酔薬の代理店はリドカインです。 但し、periprostatic神経ブロックは遅い段階の苦痛制御のためであるが、長時間作用性のローカル麻酔薬の組合せを、bupivacaineのような適用は苦痛制御および忍耐強い慰め Bupivacaineは副作用の点ではまた信頼できる容易アクセスされ、安価なローカル麻酔薬です。 前立腺生検で局所麻酔薬の組み合わせを調製して適用しても、手技の持続時間は変化せず、手技を技術的に困難にすることはありませんが、疼痛制御に有意なプラスの効果があります。 この研究から得たデータに基づいて、PPNBで日常的に使用されるリドカインとブピバカインの組み合わせを推奨することができると考えています。

倫理的承認

人間の参加者を含む研究で行われたすべての手順は、倫理基準に従っていました。

倫理委員会承認

IRB承認プロトコル番号23.01.2014/2/14…..

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