線維素溶解で治療された下壁梗塞を複雑にする完全な房室ブロックの期間|Revista Española de Cardiología

はじめに

房室伝導の問題は、下壁を含む急性心筋梗塞（AMI）の一般的な合併症である。 これらの合併症は死亡率の増加と関連しており、1-7であり、したがって予後不良の徴候である。 血栓溶解前の時代には、下壁AMIにおける進行房室ブロック（第二または第三度）の発生率は約19％であった。5これは線維素溶解治療の導入以来、11％-12％1,3,8,9に減少しているが、それは最も重要な合併症の一つであり続けている。 線維素溶解治療の有効性は、それが早期に提供されるほど大きい。10-13完全な房室ブロック（CAVB）と下壁AMIでは、暫定ペースメーカーを移植するかどうかのジレンマ-線維素溶解治療の開始を遅らせる可能性のある行動のコース- 移植はまた、穿刺部位での出血の危険性を伴う。

この文献には、血栓溶解前の下壁AMIにおけるCAVBの発生率および発症に関する情報が含まれているが、線溶治療患者におけるCAVBの持続時間は報告されていない。1,6,8本研究の目的は、線溶療法の候補であった下壁AMIを入院した患者におけるCAVBの発達と特性を分析し、そのような治療を受けていない患者の結果

患者と方法

1January1992と31January2002の間に、1134人の連続した患者が下壁AMIを有する私たちの心臓ユニットに入院しました。 これらのうち、552は私たちの施設に直接持ち込まれ、残りは他のセンターから紹介されました。 四百四十九人の患者は、発症の六時間以内（線溶のための時間窓内）に到着し、282（64％）は血栓溶解治療を受けました。 このグループのうち、39（13.8％）がCAVB（グループA）を提示した。 血栓溶解治療は、残りの167人の患者（すなわち、これらの449人のうち）に投与されなかった; 36％）電気的基準が満たされなかったため、そのような治療は明らかに禁忌であったため、または年齢またはAMIの確定診断に到着の遅れなどの理由から、電気的基準が満たされていなかったためである。 線維素溶解を受けなかったこれらの167人のうち、13（8％）はCAVB（グループB、コントロール）を提示した。 二つの治療群におけるＣＡＶＢの進化を比較した。

線維素溶解治療を投与するための基準は、30分より長く持続する胸痛、2つの連続したリードから≤1mmのSTセグメント上昇、心電図（ECG）で0.04秒であった。 右心室の関与は、電気的（V3RまたはV4RにおけるSTセグメント上昇）、および臨床的および心エコー（収縮性の拡張および変化）基準によって診断された。

a群とB群の両方に以下の変数が記録された：患者の特徴、CAVBの年表と期間、痛みの発症から救急部への到着までの経過時間、線溶療法の開始時間、CAVBの特異的治療、酵素ピーク、病院内死亡率。

統計分析

SPSS®ソフトウェアv.11.0for Windowsは、すべての統計分析に使用されました。 変数の分布は、Ｋｏｌｍｏｇｏｒｏｖ−Ｓｍｉｒｎｏｖ検定を用いて分析した。 Ｓｔｕｄｅｎｔ ｔ検定を使用して、正規分布（年齢、ＣＫおよびＣＫ−ＭＢピーク、ＣＡＶＢの提示までの時間、および線溶処理の開始までの経過時間）を示す連続定量的変数を分析した。 Mann-Whitney検定を使用して、分布が正規ではない定量的変数（CAVBの持続時間など）を比較しました。; 値は中央値と四分位間の範囲として表されます。 二分変数（性別、冠状危険因子、狭心症、以前のAMIなど）は、σ2テストを使用して比較した。 有意性はP

結果

患者特性

グループAの39人の患者の平均年齢は61±12歳であった。 これらの患者のうち、35（89％）は男性であった。 対照群（b群）の平均年齢は67±12歳であり、9（69％）は男性であった（P=NS）。 表1は、記録されたすべての患者の特徴を示す。

急性心筋梗塞の特徴は、A群で

を受け、KillipクラスIII-IV AMIを提示された患者の16％;b群では、これらの特性のAMIを提示された患者の54％（P=。02）（表2）。

右心室は17群A患者（41％）に関与していたが、12群（30％）にのみ有意な臨床的影響があった。 すべての患者は酵素レベルの上昇を示した。 CKピークは3.304±2であった。ＣＫ−ＭＢピークは３ ３ ５±１ １ ７ｎｇ／ｍｌである。

右心室は5群B（38％）の患者に関与していた。 CKピークは2.894±2.161U/Lであり、CK-MBピークは261±158ng/mLであった。 2群間に有意差は見られなかった。 トロポニンレベルの決定は、研究期間のほとんどのための標準的な慣行ではなかった;従って、これらのデータは示されていない。

線維素溶解治療

痛みの発症から救急部への到着までの平均経過時間は、A群で80±53分、137±73分であった（P=。004)グループBの場合。 A群における痛みの発症と線溶療法の開始との間の平均経過時間は151±67分であった。 使用された血栓溶解剤は、ストレプトキナーゼ（症例の73％）、組織プラスミノーゲン活性化剤（症例の19％）または他の薬剤（症例の8％）であった。

房室ブロックの特徴と治療

グループAの39人の患者のうち、15人（38％）は、最初のECGによって決定されるように、到着時にCAVBを示した。 B群では、CAVBは8人の患者（62％）の初期ECGで顕著であった（P=NS）。 Ａ群の残りの２ ４人の患者のうち、疼痛の発症以来のＣＡＶＢの開始までの中央値の時間は、１ ５ ０分（範囲、４ ５分〜４ ８時間）であった。 症例の84％において、CAVBは痛みの発症後の最初の3時間に現れた。 2人の患者では、CAVBは、さらなる胸痛またはSTセグメントの再上昇が先行されることなく、痛みの発症後48時間に現れた。

グループAでは、CAVBの中央値は75分（P25 15分、P75 120分）（範囲、10分〜48時間）であり、グループBでは、CAVBの中央値は1440分（P25、15分、P75 5760分）（範囲、15分〜9日）であった（P=。004). 線維素溶解が開始されると，ＣＡＶＢは急速に洞調律に戻った。 血栓溶解が開始されてからのブロックの中央値の持続時間は、４ ５分（範囲、５分〜４ ８時間）であった。 CAVBが48時間続いた患者を省略すると、線溶開始後の閉塞の平均持続時間は51分であった。 グループAの患者の69%でCAVBの持続期間はありました

図1. A：痛みの発症以来のCAVBの提示までの時間（分）。 B：CAVBの持続時間（分）。 CAVBは完全な房室ブロックを示す。

患者の薬理学的管理および暫定ペースメーカーを移植する必要性に関する決定は主治医によって行われた（AMIの治療に関するガイドラインは、Sociedad Española de Cardiologíaから1999年まで入手できなかった）。 グループAでは、18人の患者（46％）がアトロピンを受け、3人（16.6％）が洞調律に戻った。 六つの患者（15％）はドーパミンを受け、そのうち4人（66％）は短時間で1：1伝導で洞調律を回復した。 唯一の2人の患者は、極端な徐脈（P=NS）のためのイソプロテレノールの静脈内灌流を受けたが、唯一の1で洞調律に戻ったCAVBでした。 これらの患者の八（61％）は、ドーパミンを投与し、2はイソプロテレノール（P=NS）を受けました。

グループAでは、17人の患者（43％）に暫定電気カテーテルを静脈内に移植したのに対し、グループBでは11人の患者（84,6％）がこの手順を必要とした（P=。01). A群患者39人のうち12人（30％）で、CAVBは低血圧であった（収縮期血圧

すべてのa群患者で、大腿静脈（主に右）を介してアクセスが可能であった。 上記の17人の患者（23％）のうち、ペースメーカーは線溶療法の前に移植された。 Ｂ群では右内頚静脈を介して，残りは大腿静脈を介してアクセスが得られた。

CAVBの進化

大多数のA群患者では、一時的なペースメーカーは48時間後に除去され、洞調律と1:1つの伝導は少なくとも24h.のために回復され、維持されました。 洞調律の回復までの時間には，ＣＡＶＢによる血行力学的悪化を示した患者とブロックをより良好に許容した患者との間に有意差は見られなかった。 グループBでは、CAVBの長い期間（5人の患者では4日以上続いた）は、電気カテーテルをより長く維持する必要があった（1人の患者では10日間）。 一人の患者は永久的なペースメーカーの移植を必要とした。

心室頻拍（VT）を提示したグループA患者の1では、暫定電気カテーテルの移植中に心室細動（VF）が発生した。 これは電極と三尖弁との間に接触した瞬間と一致しているため，この手順と関連していると考えられた。 電気的除細動（200J）は有効であり、患者は臨床的後遺症を示さなかった。 二つのグループA患者（11。7％）は、ベースラインヘマトクリット値から10ポイント以上の落下のために輸血を必要とする大きな大腿血腫を示した。 両症例とも血腫は外科的ドレナージを必要とせずに保存的治療で解決した。 Ｂ群の患者はいずれも暫定ペースメーカー（Ｐ＝Ｎ ｓ）の移植による合併症を経験しなかった。＜7065＞＜238＞病院内死亡率は、A群で12.8％（n=5）、46％（n=6;P=。03）グループBでは、グループAでは、3人の患者が難治性心原性ショックと電気機械的解離の二つで死亡した。 すべては死の瞬間に洞調律にあった。 B群では、4人の患者が難治性心原性ショック（いずれも死亡時点で未解決のCAVBを有する）、1人は無収縮に退化したVFによるもの、1人は急性腹膜炎による敗血症性ショック（洞調律を回復した後）で死亡した。

ディスカッション

多くの研究で、血栓溶解前の時代5と線溶が標準的な手順になった後の両方で、CAVBの発生率と下壁AMI患者の予後に及ぼす影響しかし、線維素溶解治療を受けている患者におけるＣＡＶＢの特性および期間、またはこれらの場合に従うべき治療アプローチに関する情報はほとんど得ら 今まで、McNeaillらの研究8は、患者の最大のグループ（n=21）を含んでいました。 しかし、本研究では、グループAは39人の患者で構成され、すべてCAVBによって複雑な下壁AMIを有する。 これは、これらの患者の43％の初期ECGでかなりのものであった。 大多数は発症から二時間以内に線維素溶解治療を受けた。 同様の提示データは、入院時にＣＡＶＢを提示した患者の５ ４％がＴＩＭＩ ＩＩ研究１、および入院時または次の１時間以内にＣＡＶＢを示した患者の６ ７％がＭｅｌｇａｒｅｊｏらの研究６を含む、他の研究１、６、８に記録されている。

CAVBの発生率は両群で類似していたが、線溶を受けた患者（グループA）では、そうでない患者（グループB）よりも有意に短かった（中央値75分、それぞれ1440分;P=。004). 本研究では患者数が少ないにもかかわらず、この発見は、この合併症を迅速に解決する手段として、下壁AMIプラスCAVBを有する患者において血栓溶解を 実際、迅速な分解能が期待できる場合、（リスクのない）暫定的な電気カテーテルの注入のようなより積極的な技術の使用は避けることができる。

本研究では、線維素溶解治療を投与した後、CAVBは急速に戻り、洞調律と1:1回の伝導は、患者の約半分で時間より少しで回復し、69％で二時間未満で回復した。 これらのデータは、血栓溶解を開始してから最初の2時間以内に患者の52％でCAVBの復帰を報告したMcNeaillら8のものと、TAMI研究のものと一致し、CAVBが平均2.5時間、12時間未満で75％の患者で持続することを報告したTAMI研究14のものと一致した。

現在の患者では、アトロピン（Sociedad Española de CardiologíaガイドラインにおけるクラスI適応）15の投与は、CAVBの復帰および1:1伝導を16で達成した。グループA患者の6％、およびグループB患者の33％である。 これらはそのような処置と関連付けられる少数の悪影響を与えられるinappreciable結果ではないです;私達の意見では、アトロピンの処置は明確なcontraindicationsがなけれ ドーパミンまたはイソプロテレノールの投与は、上記のガイドラインでは意図されておらず、他の研究でもそれらの使用は言及されていない。 本研究では、ドーパミンは少数の患者にのみ投与されたが、洞調律はA群の66％で達成された。 この薬剤は仮のペースメーカーが植え付けることができない中心の徴候のCAVBの劣った壁AMIの使用、特にであるかもしれません。 ドーパミンおよびイソプロテレノールは心室の脱出のリズムの頻度を高め、穏やかな臨床および血行力学の改善を引き起こすことができます。 しかし、現在および他の研究8の結果は、彼らが自分自身でCAVBを元に戻すことはめったにないことを示しています。

線維素溶解を受けた患者の大多数では、CAVBは比較的良好な耐容性を示した。 現在の患者のわずか30％は、アトロピンに対する応答なしで有意な血行力学的悪化（低血圧および重度の徐脈）を示した。 これらの患者は暫定的な電気カテーテルを受け，ペースメーカーによる心拍数の増加とともに臨床状況は改善した。

下壁AMIの治療としての線溶の有効性が実証されており、10、11、16この治療が早く始まるほど利点が大きくなります。12,13仮の電気カテーテルの注入によりfibrinolytic処置の開始で遅れを引き起こすことができます–遅れは最初に植わるべき仮のペースメーカーのためのより大きい 血栓溶解治療はおそらくCAVB17の復帰において最も効率的であり、遅発開始は房室結節の再灌流を遅らせる可能性があり、虚血はcavbの生理学に関連している可能性がある。1結果として、CAVBの持続時間は長くなる。

本研究では、a群患者の43%に暫定ペースメーカーを移植した（39人中17人）。 しかし、そのように治療された数は、例えば、Melgarejoらによって行われた研究では、患者の6 58％が一時的なペースメーカー rを受けたのに対し、McNeaillらによって行われた研究では17％しか同じことを受けなかった。8私たちの17グループA患者（30％）の十二は、電気カテーテルの移植が推奨されたことを示唆している重度の徐脈および低血圧を示した。 しかし、この研究の結果は、他の5に対するそのような治療コースは疑問であることを示している。 血栓溶解治療を受けていないB群患者では、暫定ペースメーカーの移植がより頻繁に必要であった（84.6％と比較して43％;P=。01). 本群では，大多数がかなりの血行力学的悪化（低血圧および重度の徐脈）を示し，ＣＡＶＢの持続時間は有意に長かった。

経静脈性一過性心臓刺激を受けた患者、または線維素溶解治療を受けた直後の患者では、合併症はない。 本研究では、2人の患者（11.8％）が輸血を必要とする大腿血腫（局所圧力で解決）を発症した。 McNeaillらal8はこの合併症を報告しなかったが、Melgarejoらal6は患者の3.6％が同じことを患っていると報告した。 最大の血栓溶解効果は、電気カテーテルの移植と一致しないが、ヘパリンおよび抗凝集薬によるコアドジュバント療法の効果のために、処置後24-48hの間、出血の危険性が持続する。

暫定的な電気カテーテルの移植は、約3.6％の症例において潜在的に致命的な不整脈のリスクと関連している。6グループAでは、1人の患者（5.8％）は、電気カテーテルの移植中にVFに退化したVTを有していた;これは、電極が三尖弁と接触したときに発生した。 この状況は除細動で解決された。 また、電気カテーテルが心室を穿孔する可能性がある危険性もあります。 いくつかの研究では、これが4％の症例で発生すると推定されていますが、組織が堅牢でないため、右心室を含むAMI患者ではより一般的である可能性が 本研究では、この合併症に罹患した患者はおらず、Melgarejo et al6またはMcNeaill et alの研究でもそのような影響を受けた患者はいなかった。8

経静脈電気カテーテル法の代わりに、経皮ペースメーカーを使用することができます。 しかし、これは非常に痛みを伴う技術であり、一般的に激しい鎮痛、おそらく薬理学的鎮静を必要とし、患者を悪化させる可能性がある。 したがって、血行力学的悪化（低血圧および重度の徐脈）がある場合、および暫定的な経静脈性電気カテーテルの即時移植を可能にするためのインフラが不十分な場合にのみ使用すべきである。

研究の制限

本研究は、対照群が小さい観察研究である（最後の6時間以内に下壁を含むAMIで入院し、CAVBによって複雑になり、線溶療法を受けなかった患者）。 10年間の研究期間にわたって、包含の規準を満たしたそれ以上の患者は私達の病院で利用できませんでした;2000年以来、すべてのAMIの患者は明白に禁忌とされない限りAMIの最初の6時間以内に血栓溶解または血管形成術を受けました。 そうであっても、この研究は、線維素溶解の候補者である患者におけるCAVBの持続時間に関する情報を提供するので、臨床的関心がある-それはどの治療 しかし、数字が小さいにもかかわらず有意な結果が得られたという事実は、結論の価値を強調している。

臨床的意味

現在の結果および他の著者の結果を考えると、線維素溶解によって治療された場合、下壁AMIにおけるCAVBの持続時間は短い。 この合併症は、再灌流療法が行われない場合よりも血栓溶解が行われる場合に有意に短い時間を持続させる。 上記の状態に関連する死亡率は、そのような治療が提供される場合にも低い。 したがって、線維素溶解治療はCAVBの早期に提供されるべきである。

本研究では、血栓溶解治療により、暫定ペースメーカーを必要とする患者が少なくなった。 CAVBの短い持続期間を考えると、この技術は合併症がないので、静脈内アクセスによる心臓の一時的な刺激は、血行力学的耐性が低い患者（CAVBおよび低心室頻度、低血圧、および/または心原性ショックを有する患者）のために予約されるべきである。

謝辞

著者はDrsに感謝します。 統計分析との彼らの助けのための私達の中心のJosep LupónそしてJorge López Ayerbe。