肩への腋窩のアプローチ

-適応症:
-前肩の再建に最も頻繁に使用されます

– 位置:
-肩の後部の面へのフルアクセスのビーチチェア;
-屈曲の肩を握って、肩を緩めます&露出を促進して下さい;
-Mconnelの肩のポジシァヨナーを考慮して下さい;
-参照:
-外科の間の患者のmalpositionに二次腕神経叢の傷害の防止。
:
-切開は腋窩の皮膚に針を入れ、腕は内転します。
-患者の大きさに応じて、切開はcoracoidプロセスに向かって通過します。
-皮膚切開は腋窩で始まり、大胸筋腱;

–
-皮膚は筋膜の上にあるsubQ組織の完全な厚さの層を弱体化させることによって動員されなければならない;
-上腕神経叢（内側に横たわっている）と頭静脈のランドマークとして機能するコラコイドを特定する
（下に横たわっている）);

– Delto-Pectoral Interval:
-皮膚と皮下組織がcoracoidプロセスのレベルまで損なわれている;
-頭静脈:deltopectoral intervalの位置をマークします;
-頭静脈は鎖骨下静脈に向かう途中でcoracoidの上に上に進行します;
-頭静脈が目に見えない場合は、静脈の上にある脂肪ストリップを探します。;
-ほとんどの場合、静脈は通常
三角筋（三角筋の静脈ドレナージを維持する）に付着し、胸肩動脈の三角筋枝
は頭静脈に平行かつ横にあり、三角筋に血液を供給するため、静脈は横方向に（三角筋に沿って）後退する。
-三角筋間隔を開発する最も簡単な方法は、頭静脈に向かって内側に下方に切開することである。
-表在筋線維間の間隔を定義する誘惑を避ける;
-多くの場合、真の間隔は予想よりも横方向にあります;
-三角部間隔は鎖骨まで発達することがありますが、ほとんどの場合、鎖骨から三角部を切り離す必要はありません。
-三角部間隔の上部1/3では、胸肩動脈の枝&側胸神経このバンドルは焼灼され、切断されます。
-三角部および三角部のスペース:
-これらのスペースは、鈍い解剖によって発達する必要があります彼らの筋肉の挿入にダウン;
-三角筋の内側縁がclavi-胸筋膜で覆われている場合があり、その場合は、三角筋空間への進入を可能にするために急激に横断する必要があります。
-三角筋間隔の上部1/3では、胸肩動脈の枝&側胸神経このバンドルは焼灼され、横断されます。
-この時点で、各筋肉の下に自己保持収縮を挿入することができます。
-この時点で、自己保持収縮を各筋肉の下に挿入することができます。
-伸展対策：
-一般的に、大胸筋の挿入に達するまで、三角溝が遠位に開かれる。
-三角筋:
-三角筋挿入の前方1/3がさらに後外側露出のために上昇する可能性があります。
-場合によっては、三角筋の小さな部分を鎖骨から切開し、筋肉のフラップをより横方向に反映させることができます。
-大胸筋:
-大胸筋腱の頭1-3cmを切開して、肩甲骨下腱の下側部分のより良い露出を達成するために
-大胸筋腱の下側部分をより良好に露出させることができます。
-大胸筋腱の下側部分をより良好に露出させることができます。
-大胸筋腱の下側部分をより良好に露出させることができます。
-大胸筋腱の下側部分をより良好に露出させることができます。
-大胸筋腱の下側部分をより良好に露出させることができる。>（そして腋窩神経のより良い保護）;
-胸骨の上部1-2cmを取り外すと、下嚢をよりよく視覚化する&腋窩神経、これはカプセルよりも下を通過します。
-肩に重度の内部回転拘縮がある場合、腱全体の解放を考慮してください。
-残りの内部回転体は無傷であることに注意してください（latissimus、teres major、およびsubscapularis）。
-上腕二頭筋の長い頭を使用して、上腕二頭筋の挿入を見つけるのに役立ちます。大胸筋（腕を外転させ、内回転させることも暴露に役立つ可能性があります）;
-上腕二頭筋の長い頭部は、胸筋の挿入のすぐ上の点で上腕二頭筋溝から出てき、
胸筋の挿入が部分的に切開されたときに負傷する可能性があります。

-鎖筋膜は、内部および外部の回転で移動しないため、より深い組織とは区別されます;
-肩甲骨の先端と結合した腱（上腕二頭筋の短い頭とcoraco-brachialis）が同定され、
-clavipectoral筋膜は、結合した腱のすぐ横に垂直に分割され、coracoacromial靭帯まで、肩甲骨下腱&小結節を露出させる。
-近位では、筋膜はcoracoidのすぐ側の点で分割されます。
-切開は前方回旋のレベルまで遠位に運ばれます。
-これらの血管は肩甲骨下腱のレベルをマークします。
-筋皮:
-筋皮神経は、通常、coracobrachialisの深い表面に触診することができます;
-神経はcoracobrachialisの後部に約5cm遠位に入りますが、1-2cmに近いことができます。
-後退：
-多くの場合、自己保持肩峰靭帯：
-外傷性関節炎またはdjdを伴う患者では、肩がタイトである可能性があるため、靭帯を部分的に切開して、肩甲骨下の上部の
露出を改善す;
-リウマチ性関節炎または袖口裂傷関節症の患者では、CA靭帯の切除は肩関節置換術を不安定にする可能性があります。

-胸筋腱：
-場合によっては、大胸筋腱の上部1-2cmを取り外す必要があります。
-これは、カプセルよりも下位を通過する下嚢&腋窩神経のより良い視覚化を提供します。

-亜detoidスペース:
-三角筋の深い表面を上昇させる(亜三角嚢);
-横方向にこれは亜肩峰嚢に入ります;
-上腕二頭筋腱が露出している（内部で腕を回転させる）;
-三角筋の内側縁がclavi-胸筋膜で覆われている場合があり、その場合は、三角筋下空間への進入を可能にするために急激に切断されるべきである。

-結合した腱:
-三角筋間隔が完全に発達すると、clavipectoral筋膜が露出する（最も顕著である）。側方から甲羅骨筋）;
-鎖骨筋膜の側縁は、内部および外部の回転で移動しないため、より深い組織から区別されます。
-鎖骨筋膜は、結合した腱に垂直にちょうど側に分割され、肩甲骨下腱&小結節。

:
-coraco-acromialおよびcoraco-humeral靭帯を識別する;
-coraco-humeral靭帯は靭帯がtuberositiesに渡ると同時に外的な回転の腕と最もよく識別される;
-CAの靭帯は解放することができるが、多くの外科医はcoracohumeral靭帯を維持し、縦のcapsular転位のための優秀なアンカーとして役立つことができるように;
-リトラクターの配置前に、それは筋肉皮神経を識別することが必要である。通常結合された腱および筋肉にちょうど中間あります;
-eg McFarland et alの報告では、腕神経叢とglenoidおよび肩甲骨下筋との関係を調べ、前肩の外科的処置で使用されるリトラクターの腕神経叢との近接性を評価した。
-8新鮮な冷凍死体肩は三角法によって暴露された。
-肩甲骨下筋は中央で分割され、その下のカプセルを明らかにするために解剖された。
-カプセルは分割された。正中線で、steinmannピンは直接視覚化の下でglenoid縁の赤道に置かれました;
-腕神経叢および腋窩動脈は、glenoid縁の2cm以内であり、腕神経叢は5mm以内であった;
-glenoid縁から筋皮神経までの距離に統計的に有意な変化はなかった;
-腋窩動脈、内側索、または後索は、様々な程度の外転の腕を有する;
-肩甲骨下筋に表在するか、または肩甲骨首に沿って使用されるリトラクターは、肩甲骨と接触する。テストされたすべての位置の腕神経叢;
-ref: 上腕神経叢と腋窩動脈の解剖学的関係と前肩手術のための関節リウマチの影響との関係

– 次にBalfour Charnley型リトラクターが挿入されます;
-ブレードは三角筋と結合した腱に深く配置されます;
-Balfourの内側の肢は、coracoid先端にちょうど尾側でなければなりません;
-Chandler/a/subacromial空間へのスペード;
-代わりに、Mallonリトラクターの使用を検討してください。:

– 滑液包下:

-筋皮神経の同定
-腋窩神経の同定
-肩甲骨下のトランセクション

-肩甲骨下のトランセクション：
-外脛骨
-外脛骨
-外脛骨
-外脛骨
-外脛骨
-外脛骨
-外脛骨
-外脛骨
-外脛骨
-外脛骨
-外脛骨

-外脛骨
-外脛骨
-外脛骨
-外脛骨
-外脛骨
-外脛骨
-外脛骨-鈍いリトラクタを下に挿入して腋窩神経を保護し、二つの単一の突起の皮膚フックを挿入してカプセルを上に持ち上げ、
張力の下に置きます。
-小転子とglenoidのedgleの間の中間の点でカプセルを垂直に横断します。
-この垂直なカプセル切開を回転器間隔に上に運び、カプセル切開をT
に変換します。>（回転子間隔は水平方向にあるので）;
-症例の終わりに、
下嚢を上方向にシフトさせるために、上嚢および下嚢嚢フラップを閉鎖（および短縮）する。
-切開部の垂直部分は解剖学的に閉鎖される（外