肺炎の分類と医療関連肺炎：新しい道か、単に嚢腫か？ /胸郭

• 肺炎

周囲肺炎、peripleumoniacon、胸膜炎はすべて、古代ギリシャ人とローマ人が現在肺炎として知られている状態を含む病気を指すために使用した用語でした。 19世紀初頭、Laennecは肺炎から「胸膜炎」を分離し、その世紀の後半、Rokitanskyはおそらく気管支肺炎と小葉肺炎を別々の病理学的実体として認識した最初の人でした。 1938年、ライマン1世は、進化が遅く、後にマイコプラズマ病因との関連を持つ肺炎のグループに対して”非定型肺炎”という用語を導入した（その後の研究では、このような臨床的区別は困難であり、日常的な実践においては有用ではないことが示唆されている）。 19世紀後半と20世紀は微生物の発見であり、一般的に肺炎を引き起こす微生物病原体の多重度が認識された。 社会や医療施設の構造が変化した20世紀後半には、特に米国では、社会的要因や人口要因に関連する微生物病因の異なるパターンが検出され始めました。 アルコール依存症の頻度が高い集団では、グラム陰性桿菌に関連する肺炎の頻度が高いことが見出された。2 1973年に発表された米国の研究では、グラム陰性菌が施設居住者で発生する肺炎と関連していることが初めて発見され、3と同様の所見が老人ホームで発症する肺炎患者で発見された-老人ホーム後天性肺炎（NHAP）。4これは、病院後天性肺炎（HAP）またはコミュニティ後天性肺炎（CAP）のいずれかに起源のサイトによる肺炎の現在の国際的に認められた分類の前駆体であ).

肺炎分類における最新の開発は、2005年のATS/IDSAガイドラインに初めて記載されたように、ヘルスケア関連肺炎（HCAP）の概念の導入であった。5介護施設に居住する人口の増加、およびそのような設定での抗生物質の使用および侵襲的処置の増加は、コミュニティよりも病院に似た環境を作 HCAPには4つの患者サブグループが含まれていました:

• 感染から90日以内に二日以上急性期病院に入院した場合

• 特別養護老人ホームや介護施設に入居している方

• 現在の感染から過去30日以内に、最近の静脈内抗生物質療法、化学療法、または創傷ケアを受けた

• 病院や血液透析クリニックに出席しました。

したがって、HCAPという用語は、グラム陰性および多耐性細菌のより高い頻度を予測することが期待され、したがって、CAPに使用されるものとは異なる経験的抗生物質療法を必要とする。 疾患分類は、疫学的比較を可能にし、疾患管理を導くための共通言語を提供するという原則の目的で進化してきました。 これらの目的を達成するためのそのような分類のためには、それが堅実で一般的な証拠ベースに基づいていることが義務付けられています。 臨床的に有用な実体としてのＨＣＡＰの妥当性は，別個の管理を必要とする別個の条件としてそれを支持するエビデンスベースに依存する。

米国からの最初の研究はこの新しい分類を支持した。6しかし、その後の研究では、特にHCAP概念の世界的な一般化可能性について疑問が提起されている。 まず第一に、ヨーロッパでのNHAPの研究は、北米の研究とは異なり、HAPではなくCAPに類似した微生物の原因のスペクトルを発見した。7-9最近では、スペインからの研究を含め、米国外からのHCAPの研究がこのジャーナルに掲載されています。10前向きに収集されたデータを使用して、12のスペインの病院で肺炎を有する成人の連続入院コホートから、CAPを有する成人238人およびHCAPを有する成人238人のケースコントロールスタディ（定義がわずかに変更された）を行った。 この研究の強みは、肺炎病因の他の前向き研究と比較して、微生物の原因の帰属の頻度（それぞれ61％および58％）が高いことである。 残念なことに、HCAPの概念の背後にある魅力的な前提とは対照的に、原因病原体の頻度とスペクトルは、肺炎連鎖球菌グラム陰性菌と抗生物質耐性菌に起因する最も一般的な病原体と肺炎で、HCAPとCAPで類似していたまれ。 これは、有用な特定のエンティティとしてHCAPの概念に挑戦します。 これはHCAPの他の研究とどのように相関していますか？

追加の単一センター米国研究11では、Hcapにおける抗生物質耐性菌の頻度が、Meticillin耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）（症例の24.6％）および緑膿菌（18.8％）が優勢な生物であるCAPよりもはるかに高いことが発見された。 この研究では、CAP症例の12％がMRSAに起因していたことは注目に値します—ほとんどの研究と比較して異常に高い数字です。 Korea12の単一センター研究とJapan13の多センター研究では、HCAPで抗生物質耐性菌がより一般的であることが判明しました。 これは、SPAIN14およびUK15の以前の研究とは対照的であり、HCAP患者では過剰の抗生物質耐性細菌が見つからなかった-このジャーナルのPolverinoらによる研究とよ おそらく最も注目すべきことは、全体的に、抗生物質耐性細菌は、これらの3つの研究では非常にまれであったということです。 唯一の有意な病因学的差は、Garcia–Vidalによる研究におけるCAP（5.5％）と比較して、HCAPにおける誤嚥性肺炎の頻度が高かった（症例の28.2％まで）。 誤嚥性肺炎の頻度は、部分的には、正確な診断の難しさおよびこの状態の合意された定義の欠如のために、これらの研究で様々に報告されている。 この研究では、誤嚥リスク（神経学的疾患および嚥下障害）を増加させる可能性のある10の条件が、HCAPコホートでより一般的であった。

HCAP概念に対する追加の懸念は、HCAPコホートを常に数値的に支配する特別養護老人ホーム患者を除き、これらのグループにおける病因の大規模な研究がない Garcia-Vidalらは、これらのサブグループを別々に分析し、HCAP見出し内の類似点と相違点を見つけようとしました。 血液透析患者におけるCAPの最近の研究では、狭いスペクトルの抗生物質療法で良好な転帰を見出したが、微生物病因を調査しなかった。16上記の違いにもかかわらず、すべての研究は、HCAP患者の転帰がCAPと比較して悪化することに同意するようである。 現在の研究では、HCAP患者の1ヶ月死亡率は12.2％であり、CAPの4.6％であった。 研究はまた、HCAPを有する患者において、患者の機能的能力または生物学的適応度を悪化させると定義する尺度について同意する—結果の重要な決定要因、お 英国の研究で興味深い発見は、HCAPを有する患者におけるケア制限命令の適用頻度が高いことであり、これは少なくとも部分的にはこの機能的能力の15

結論として、HCAPの概念は予後不良の肺炎患者を同定するための一般的なアプローチである可能性があると思われる。 ＨＣＡＰにおけるより悪い転帰は、受けた治療よりもむしろ患者の要因に関連しており、したがって、医学的介入に従うことができない、または言い換えると予防可能である可能性がある。 HCAPをその予後価値のために使用することが、すでにCAPで利用可能な予後ツールに追加されるかどうかは不明である。 HCAPの概念は、抗生物質耐性細菌のリスクが高い患者のグループを識別することができ、したがって、CAPと他の人と比較して異なる経験的抗菌療法を必 これは、一部の医療環境、特に米国および一部のアジア諸国で見られるように、基礎となる細菌性抗生物質耐性率が高い医療環境にのみ適用されます。 ヨーロッパのセンターでは、HCAPの概念は、他のCAPとは異なる微生物病因を有する患者を同定するようには見えない。 したがって、これらの設定では、経験的抗生物質療法を指示するためにHCAPを使用すべきではない。 それは意図されたものとは反対の効果を有し、そして細菌の抗生物質耐性の発達を促進するであろう。 HCAPサブグループの微生物病因、治療および転帰のさらなる研究は有用かもしれないが、その間に、HCAPは認識された肺炎分類に一般的に有用な追加ではな