胸骨の単離された原発性寒冷膿瘍:症例報告

TBは、一次感染または潜伏病巣の再活性化の後、ほとん Global TB report2018によると、2017年には1,000万件の新規症例が発生し、10カ国が80％を占め、上位3カ国はインド（26％）、インドネシア（11％）、ナイジェリア（9％）でした。 これは、インドが結核の世界の症例の約四分の一を占めていることを意味します。 世界中の肺外結核（EPTB）の割合は、若い患者、女性、アフリカやアジアの人々がより高いリスクを持っているように見えると10-15％となっています。 EPTBの全症例のうち、10〜25％が筋骨格系TBを有し、最も一般的な罹患部位は脊椎（50〜69％）であり、次いで股関節、膝、および足首/足（それぞれ10〜13％）が続く。

骨格性結核の症例の約60-80％が脊椎または体重を支える関節を関与させ、胸骨は約1％に関与している。 胸骨の結核は、孤立して、または胸膜肺またはリンパ節の関与と関連して発生する可能性のある稀な形態の扁平骨結核である。 胸骨の単離された原発性寒冷膿瘍は、特に肺結核が関連していない場合、診断パズルになる。 症例のほとんどは胸部の一次焦点からの拡張であり，潰よう，洞排出，または憲法的症状を伴う腫脹を呈しているが，憲法的症状のない大きな冷たい膿ようが存在していた。

胸骨マイコバクテリア感染症は三つのタイプに分類されています: プライマリ（67.3％）、セカンダリ（20.8％）、および術後後天性（11.9％）。 TuliとSinhaは、一連の980例の骨関節TB（1.5％）で胸骨TBの14例を報告しました。 それは主に36年（範囲11から59年）の平均年齢とケースが小児科の人口で余りに見つけられたが、若い男性を含みます。 男性の発生率は65％であるのに対し、女性では34％である。 Eyer et al. 1966年から2013年までの32例を報告する27の記事をレビューし、原発性胸骨結核は男性でより一般的であり（76％）、比較的若い年齢で発生したことが判明した。

原発性結核の血行性またはリンパ性播種の間に形成される潜伏遺伝子座の再活性化が、結核性胸骨骨髄炎の主な原因である。 連続した縦隔リンパ節からの直接的な伸展または時間の経過とともに胸骨に侵食される胸骨後リンパ節の感染は、他のメカニズムである。 胸部結核病は、最も一般的には肋骨のシャフトまたは肋軟骨または肋軟骨接合部を含むが、発見された場合の胸骨の病変は体よりもmanubrium（ほぼ70％）でより一般的である。 Yuanは、60.4％の患者で孤立した胸骨TBが観察され、20.1％の患者で胸骨周囲組織浸潤（筋肉、軟骨、関節）を伴う胸骨TBが観察され、19.5％の患者で他の臓器の同時TBを伴う胸骨TBが観察されたことを発見した。

この疾患は、非特異的な症状と潜行性の経過が遅いために、しばしば遅く検出される。 診断前の症状の平均期間は6.3ヶ月であった。 この疾患の臨床的提示は可変である。 胸骨に限局した腫脹および痛みが報告される最も一般的な症状である。 他の人は、皮膚の潰瘍化または副鼻腔の排出を示す。 憲法上の症状はあまり一般的に見られませんが、倦怠感、発熱、寝汗、または体重減少が含まれます。 患者では全身症状がなく，初めは痛みのない腫脹があり，先月は急速な進行のために不快になった。 精査は原発性胸骨Ｔ Ｂ骨髄炎と寒冷膿ようを示唆した。

血液検査は、esrの上昇を除いてほとんどの場合、本質的に正常です。 胸部x線写真は、これらの症例の約70％で正常であり、約40％が胸骨以外の部位で結核の証拠を有し、リンパ系が最も一般的である。 胸骨結核骨髄炎の症例の81％以上が異常なツベルクリン皮膚検査結果を有する。

Vijayらによる研究によると。、放射線徴候は、提示時に最初に存在しないことがあり、症状、膿瘍、または副鼻腔は、画像モダリティがそれらを検出するずっと前に存在してもよいです。 単純ｘ線写真はしばしば正常であるが、コンピュータ断層撮影（Ｃ ｔ）やＭＲＩのようなｘ線写真技術は、骨破壊および軟部組織異常の局在化および検出にはより価値がある。 胸鎖TBのCT上の共通の特徴は、骨と軟骨の破壊、縁（膿瘍）とびまん性増強（肉芽組織）と筋膜面を横断する軟部組織塊、石灰化、および根底にある胸膜実質結節 MRIは軟部組織の膿瘍をよりよく描写し、骨髄の関与を強調する。 Atasoy et al. MRIの高いコントラスト分解能による胸骨TBにおける骨髄および軟部組織の関与の早期発見のためのMRIの役割を実証した。 蜂巣炎（浮腫および強化のT1重み付けされたイメージのsubcutaneous脂肪信号の取り替えとして見られる）および筋炎（拡大のt2重み付けされたイメージの含まれた筋肉のhyperintensitiesを示す）の早い変更はまた頻繁に見られます。 後期の変化は、骨髄炎、関節滲出液、および骨破壊である。 限界的な”路面電車軌道強調”を有するT2重み付け画像上の線形高信号強度（SI）として現れる洞路形成も見られる。 超音波は初期段階では限られた価値がありますが、後で膿瘍、骨溶解性胸骨病変、または肋骨病変を拾います。

放射線所見は骨髄炎の原因を区別できず、時には腫瘍性に見えることもあるため、胸骨骨髄炎の病理組織学的診断には針吸引または切除生検が必 診断は、通常、afbおよび陽性のAFB培養、および病理組織学的に乾酪壊死および肉芽腫を見つけることによって確認される。 陽性培養の頻度は最大75％である。 ポリメラーゼ連鎖反応（PCR）増幅とGeneXpert核酸増幅試験（NAAT）のような新しいテストはまた、負の塗抹標本または培養の場合に診断を助けることができます。

合併症を予防することができる早期診断と迅速な治療には、高い疑いの指標が必要です。 ATTは、6-9ヶ月間の標準的な四薬物レジメンによる治療の主力である。 冷たい膿瘍やコレクションを吸引することができます。 Khan et al. 外科的介入が必要なのは、針吸引が決定的でない場合の開生検の必要性、副鼻腔の排水、胸部excavatumなどの放射線写真上の著しく損傷または隔離された骨または関節の早期治癒を促進するためのデブリードマン、広範な縦隔疾患または悪化する疾患、二次感染または縦隔炎の徴候、またはATTの効果的な経過に応答しない疾患であることが判明した。 外科選択は胸壁の復元か真空助けられた閉鎖の有無にかかわらずpectoralisの主要な、rectus abdominis、latissimusのdorsi、または大網の折り返しの閉鎖に先行している完全なデブリードマンを、構成する耐久性がある流出の湾曲および骨の破壊のためにだけ必要である。 患者の予後は、通常、治療で良好である。