脳卒中後の医療合併症

急性脳卒中後の重要な問題であり、最適な回復への潜在的な障壁であると考えられている。 いくつかの以前の研究では、合併症が一般的であるだけでなく、患者の40％から96％の範囲の頻度の推定値123456であることが示唆されているだけでなく、悪い転帰に関連している。6記載されている合併症の多くは、認識されれば予防可能または治療可能である可能性がある。

多くの研究で脳卒中後合併症の頻度が報告されていますが、それらはすべて重要な方法論的限界の対象となっています。 ほとんどは遡及的なシリーズであり、今日まで、信頼できるコホート研究の基本的な基準を満たしていません。7特に、彼らは、事前に指定された客観的転帰基準を使用して定期的かつ完全なフォローアップで、疾患の過程の早期に組み立てられた患者の定義された代表的なサンプル（インセプション-コホート）を研究していない。 これまでの研究では、レトロスペクティブな症例確認デザイン12345または急性介入研究のために選択された患者の前向き分析が組み込まれています。6私たちは、日常的な臨床設定で管理入院脳卒中患者の間で回復の前向き多施設研究を行ってきました。 これには、ここで説明されている回復への潜在的な障壁（脳卒中後の合併症）の同定が含まれていました。

被験者と方法

スコットランド西部の3つの病院（Glasgow Royal Infirmary、Drumchapel Hospital、Stirling Royal Infirmary）に7ヶ月にわたって入院した脳卒中患者を募集しました。 病院の2つの施設（グラスゴー王立保健室とスターリング王立保健室）は、一般医療病棟で急性脳卒中患者ケア（移動脳卒中チームによって調整された）を提供し、その後は脳卒中リハビリテーション病棟でリハビリを行った。 第三病院（ドラムチャペル病院）は、脳卒中後1週間以内に急性脳卒中の患者を受け入れるリハビリテーション施設である。

私たちは、世界保健機関の脳卒中の臨床的定義を満たした連続入院を募集しましたが、患者数が多いため、急性脳卒中入院が入院の代替日に募集されたGlasgow Royal Infirmary 患者の機能を最適化することを目的として、3つのサイトすべてにケアのリハビリテーション哲学がありました; 退院まで必要に応じて数週間のケアが提供され、施設内のケアに適切に配置され、患者は他のリハビリ環境に移されなかった。 滞在の平均長さは≈5週間でした。

患者は脳卒中発症から7日以内に募集され、退院まで週単位で進行状況をレビューした。 最初の評価には、人口統計学的詳細、脳卒中障害、および機能的依存性が含まれていた（Barthel指数および機能的独立性測定8）。 機能状態と事前に指定された合併症の発生の毎週の評価は、地元の臨床スタッフと一緒に3つの研究看護師（サイトごとに1）によって行われました。 研究看護師は、データ収集、評価方法、および合併症の定義の比較可能性を確保するために定期的な会議を開催しました。 病院からの退院後、研究看護師の1人は、脳卒中後6ヶ月、18ヶ月、および30ヶ月ですべての患者をフォローアップした。 これらの評価は、最も便利な場所（例えば、家庭、老人ホーム、または日帰り病院）で行われ、脳卒中合併症に関するアンケートが含まれていました。

合併症の定義

私たちの主な関心は脳卒中患者のコホートにおけるすべての合併症の頻度であったため、生存または死亡に関連するものを区別し 病院のフォローアップのために、我々はDavenportらのものから変更された合併症（表1）の簡単な臨床定義を使用した。1コミュニティのフォローアップは、患者および/または介護者に尋ねることができる質問のさらなる修正を必要とした（表1）。

結果

合計311人の連続した脳卒中患者が3つの病院に入院した：グラスゴー王立診療所、129人、ドラムチャペル病院、111人、スターリング王立診療所、71人。 症状の発症と研究への募集の間の中央値の遅延は4日（四分位範囲2〜7日）であり、追跡の中央値は7週間であった。 病院で可能な合計2383週間の評価のうち、2280（96％）が完了し、これは≈15 960病院の観察日を表しています。 生存者の可能な554のコミュニティのフォローアップ訪問のうち、合計546（99％）が完了し、そのうち478（88％）は面接によるものであり、68（12％）は電話によるものであった。

患者コホート

311人の患者は平均年齢76歳（四分位範囲70-82歳）であり、161人（52％）が男性であり、229人（74％）が脳卒中前に独立していた（ランキンスコア0-2修正）、248人（80％）が早期; これらのうち、220（89％）は梗塞または目に見える病変を示さず、28（11％）は原発性脳内出血を示した。 臨床脳卒中サブタイプは、総前方循環脳卒中、108（35％）、部分前方循環脳卒中、105（34％）、ラクナ脳卒中、56（18％）、後方循環脳卒中、9（3％）、および出血または分類不能、32（10％）であった。 合計60人の患者（19％）が病院で死亡し、91人（29％）が6ヶ月のフォローアップ、130人（42％）が18ヶ月、156人（50％）が30ヶ月で死亡した。 したがって、我々は、最初の数日間で急速な回復をした人々を除いて、比較的高齢で障害のある患者のコホートを募集したようである。

入院中の合併症

合計265人の患者（85％）が入院中に少なくとも1つの事前指定された合併症を経験した。 個々のサイトの結果は76％から91％の範囲であった。 患者のセブン（2％）は、早期の病院の再入院を持っていた、と彼らの再入院合併症は、病院のデータ内に含まれています。 主な合併症は、表2に概説されている（以前の遡及的研究および急性脳卒中患者の選択的前向き研究からの要約結果とともに）。 本研究で同定された合併症の多くの頻度は以前の報告と同等であることは明らかである。 特に、再発性脳卒中、てんかん発作、感染症、褥瘡、転倒、血栓塞栓症、および総合併症率はすべて以前の研究と同等である。 しかし、本研究では、以前に報告されたよりも高いレベルの痛みおよび心理的症状を記録しているようである。 表2は、再発性脳卒中、転倒、不安、およびその他の合併症を除いて、個々の部位にわたる頻度の範囲が非常に類似していたことを示しています。 これらのわずかな変動が、患者の症例ミックスの違いまたは合併症の定義の微妙な違いによるものであるかどうかは明らかではない。

表2に概説されているデータは、病院の発生率、すなわち病院で合併症を経験した患者の数で表されています。 これらの推定値では、特定の合併症は、患者ごとに一度だけ記録することができます。 この分析は、観察期間（病院での時間）を考慮に入れず、長期間にわたって持続する慢性合併症の負担を過小評価する可能性があるため、合併症の重 したがって、我々は、合併症が記録された毎週の観察の総数（週間ポイント有病率）の観点から合併症を再計算した。 予想されるように、これらの点有病率の推定値（表3）は、一般に病院の発生率の結果よりも小さかったが、合併症の相対的な頻度は非常に類似していた。

退院後の合併症

フォローアップ中の様々な国勢調査時に患者および/または介護者によって報告された合併症を表4に概説する。 病院での合併症率は比較のために示されているが、わずかに異なる方法が使用された。 患者は、感染、転倒、痛み、およびうつ病および不安の症状の頻度が高いことを報告した（ただし、より少ない数の患者が抗うつ薬を服用していた）。 雑多な病気、原因不明の”停電”と”面白いターン”、病院の再入院も一般的でした。

脳卒中の重症度との関係

脳卒中の重症度と合併症の関係を調べる際に、我々は彼らの病気の急性期とリハビリ期の両方の間に単一のオブザーバー これらの結果は、合併症を経験している患者の割合を依存の初期レベルによって細分化した表5に要約されています; 依存性は、最初の評価（中央値3日、脳卒中後1-4日の四分位範囲）でFIMスコアによって分類された。 これらの結果は、3つのカテゴリに分けられました：（1）軽度の初期FIM>100ポイント（n=14）、（2）中等度の初期FIM50から100（n=42）、および（3）重度の初期FIM<50（n=74）。 より多くの依存患者が感染、転倒、褥瘡、痛み、不安、およびうつ病のリスクが高い傾向があった。 しかし、傾向のためのσ2テストでは、統計的に有意な結果は、感染（P<0.05）、褥瘡（P<0.05）についてのみ見られた。０ ５）、および不安（Ｐ＜７ ２ ８ ５＞０．

脳卒中後の合併症のタイミング

指標脳卒中と個々の合併症の発症の間の遅延を確認したいと考えました。 これは、指数脳卒中後の連続した期間に合併症を経験している患者の累積数として分析された（図）。 ほとんどの合併症は、脳卒中後の最初の6週間以内に発症し、特に褥瘡、痛み、および感染症に早期発症が見られることは明らかであった。 転倒とうつ病は、リハビリ（転倒）の進歩またはうつ病の早期診断をするための不本意を反映することができ、より徐々に開発するように見えました。

ディスカッション

私たちの知る限りでは、これは、合併症のための事前指定された臨床基準で長期間にわたって比較的選択されていない患者群を観察するためにプロスペクティブデザインを使用した脳卒中後合併症の最初の研究です。 私たちは、明確に定義された開始コホート、合併症の事前指定された定義、およびすべての患者の標準化された定期的なフォローアップを有することによ7最初のフォローアップは3人のオブザーバーによって行われましたが、合併症の標準化された定義とデータ記録の比較可能性を確保するための定期的な会議を行うことにより、データ記録の比較可能性を確保しようとしました。 ほとんどの患者は、帰宅するのに十分な独立していたか、さらなるリハビリの恩恵を受けることができないと判断されるまで入院していたため、脳卒中後の主な回復期間中に良好な合併症の確認を達成したと考えられている。 私たちの病院の合併症の推定値のバイアスは、合併症の頻度を過小評価することになります。 後のフォローアップでの合併症の推定値は、合併症率を過小評価または過大評価している可能性があり、患者や介護者からの情報に依存していました。

我々の研究の限界には、症候性合併症に焦点を当てること、合併症のいくつかの定義のかなり単純で実用的な性質、および3つの病院サイトでの異なるケースミックスが含まれる。 私たちは、これが脳卒中患者が経験する臨床症状の最も実用的で正確な表現であると信じていたので、簡単な臨床定義を使用しました。 患者のケースミックスは病院間で変化している可能性がありますが、それは英国で利用可能な急性およびリハビリテーションサービスの範囲を代表する 合併症の私たちの定義は、いくつかの合併症の私たちの高い有病率をもたらした可能性があり、（例えば、任意の不審な皮膚病変として定義された圧痛）か しかし、我々はこれらのデータがすべての潜在的な症候性合併症の指標として有用であると感じている。

我々の調査結果は、再発性脳卒中、脳卒中後発作、臨床的深部静脈血栓症、および臨床的肺塞栓症の症候性合併症の頻度が比較的低いことを示した以前の研究1 2 3 4 5 6 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 161718192021222324252627を確認するようである。 また、尿路感染症、胸部感染症、および他のタイプの発熱性疾患の比較的高い頻度を確認しています。 しかし、痛み、うつ病、不安、混乱など、特定が困難な合併症の多くは、私たちの研究では比較的頻繁であり、以前のシリーズよりも一般的であったようです。 これは、研究看護師が患者の回復に対するすべての潜在的な障壁を特定しようとしたデータ収集の将来的な性質を反映する可能性があります。 この不一致は、以前の研究と比較して使用された異なる（そしてむしろ主観的な）定義に起因する可能性もある。 これは、特にうつ病や不安の症状の場合であり、スクリーニングの質問に基づいている場合は一般的であったが（34％から54％の有病率）、薬物処方に基づいてい 別の説明は、うつ病と不安が以前に認識されていないことであり、精神科医のフォローアップを用いた最近の研究に注意することは興味深い27は、53％で3ヶ月、42％で12ヶ月のうつ病の有病率を報告した。

以前の著者6は、脳卒中後の合併症と予後不良との間に強い関連性を指摘し、合併症が回復の障壁として作用する可能性があることを示唆している。 これは複雑化の防止そして早い処置の細部への厳密な注意が打撃の結果を改善できる可能性を上げる。 実際、stroke中ユニットケア28の無作為化試験からのデータは、stroke中ユニットケアによって予防される可能性が最も高い死亡原因が不動の合併症（特に血栓塞栓 より長期のフォローアップでは、このグループの患者は有意な罹患率および病院への再入院のリスクを有することは明らかである。 より一般的な合併症を検出し治療するための介入は、さらなる研究に値するようである。

脚注