複合睡眠時無呼吸症候群
要約
複合睡眠時無呼吸は、閉塞性事象が気道陽圧（PAP）で消滅し、麻薬や収縮期心不全などの中枢性無呼吸の明確な原因がないときに、繰り返される中枢性無呼吸（>5/hour）が持続または出現する睡眠呼吸障害の一形態を記述するために使用される用語である。 病態生理学における駆動力は、二酸化炭素のPaco2動脈分圧における振動に関連する人工呼吸器不安定性、連続cositive気道圧（CPAP）に関連するCO2二酸化炭素排 有病率は0.56％から18％の範囲であり、単純な閉塞性睡眠時無呼吸と比較して明確な予測特性はない。 予後は閉塞性睡眠時無呼吸に類似している。 CPAP therapを使用してフォローアップのほとんどの患者の中心的な無呼吸の部品は解決しました。 単純CPAP療法の継続的な中心apneaとのそれらのために、他の処置の選択はbilevel PAP、適応性があるservoventilation、permissive流れの限定および/または薬剤を含んでいます。
1. はじめに
閉塞性睡眠時無呼吸症候群（OSAS）は、男性（15％）と女性（5％）の両方に影響を与える一般人口の増加に影響を与え、一般に”睡眠呼吸障害”として知られてい OSAは、未治療の患者における有意な心血管罹患率および死亡率と関連している。 OSASでは、上気道の反復的な崩壊が起こり、最終的にO2動脈酸素の不飽和化および覚醒につながる。 持続的気道陽圧（ＣＰＡＰ）は，反復虚脱を防ぐ気道を安定させるための標準的な治療法である。 より少ない程度では、中枢性睡眠無呼吸症候群は、睡眠研究を受けた人の約5％で診断される。 この条件は減らされたか不在の換気および妨げられたガス交換に終って睡眠の間の減少された呼吸の規則によって、特徴付けられます。 中央イベントの開発の背後にあるメカニズムははるかに複雑であるため、CPAPへの応答はしばしば不完全であり、CPAP障害につながる可能性があります。 OSASのためのCPAPの処置を経る何人かの患者のために、CPAP療法は再発中心のapneaまたは明確な周期的な呼吸の開発をもたらします。 閉塞事象または閉塞の短いサイクルとCPAP治療関連の中心事象による気道陽圧（PAP）への不完全な応答を伴う混合中枢および閉塞事象のこの現象は、”複雑な睡眠時無呼吸症候群”（CompSAS）とラベル付けされている。
2. 定義
複合睡眠時無呼吸症候群（CompSAS）は、PAP療法で閉塞性事象が消失したときに中枢性無呼吸が持続または出現する睡眠呼吸障害の一形態である（図1参照）。 現在受け入れられている定義により、中枢事象は、残存する睡眠呼吸障害事象の半分以上を構成するか、または気道陽圧療法が優勢で破壊的になる周期的な呼吸パターンにつながり、中枢無呼吸指数（CAI）は>5事象/時間でなければならない。 自発的なモードのBilevelの肯定的な航空路圧力換気は二酸化炭素の比例した減少を用いる換気を増強することによって中心apneaの危険を高めるかもしれ 収縮期心不全による麻薬またはCheyne-Stokes呼吸に関連する中枢性無呼吸を有するものを含めるかどうかは、積極的に議論されている。 現在の定義では、Ｃｏｍｐｓａｓは、中枢性無呼吸が中枢性無呼吸障害スペクトルの他の場所で診断できなかった患者のみを含むであろう。 この集団とそれを駆動する病態生理をよりよく定義するために、これらのグループはこの議論には含まれていない。 任意の基準を使用したCompSASの診断は議論の余地があり続けるだろうが、特に慢性CPAP治療で中枢性無呼吸が解決しない患者のための治療創発性中枢性無呼吸症を有する患者のための診断カテゴリーの必要性がある。 複雑な睡眠時無呼吸もまた、ＣＰＡＰ関連の周期的呼吸、睡眠中の複雑な呼吸障害、およびＣＰＡＰ関連のＣＳ Ａ、ＣＰＡＰ中のＣＳ Ａと可変的に称されている。
複雑な睡眠時無呼吸の有病率が評価されたのはごく最近のことである。 心不全または麻薬使用を有する患者を除外しなかった臨床レビューでは、15％の患者（34/223）が、睡眠呼吸障害の疑いについて1ヶ月にわたって連続して評価され、CompSASを有していた。 但し、このシンドロームの有病率は報告される/調査される異質集団が原因で部分的に幾分可変的で、麻薬の使用、BMIおよび他の併存疾患のような要因によ 記載された睡眠センターの有病率は0からの範囲である。ドイツのWesthoff研究では56％（BNP l>100pg/mLの患者を除外）から18％が慢性心不全およびOSAの一連の患者で報告されました。
3. 病態生理
OsaとCSAの両方からCompSASを区別することは、この症候群の病態生理を特徴づけ、適切な管理戦略を策定する必要があることから生じた。 病因は完全には理解されていませんが、病態生理に影響を与えるいくつかの要因の相互作用があると考えられています（図2参照）。 重要な要因は、上気道閉塞と不安定な中枢換気制御因子の相互作用だけでなく、ホストの条件/特性を含むと考えられています。 Ｃｏｍｐｓａｓは主に不安定な睡眠状態の間に起こることが提案されている。 この理論では、Compsaの発達は、呼吸の不安定性、上気道関連の気流抵抗の変化、可変Paco2レベル、および振動する睡眠状態の組み合わせに依存する。 覚醒時には、呼吸は、中枢および末梢の化学受容体（頸動脈および髄質）に加えて、行動および代謝因子の組み合わせによって制御される。 睡眠中、換気の行動制御の撤退と動脈CO2（Paco2）と酸素（Pao2）の変化だけでなく、睡眠状態（Rem対非REM）による肺容積と分換気の変化に対する鈍化した化学反応は、Paco2レベルのより多くの変動につながる。 OSASを伴う再発性上気道閉塞の設定では、Paco2の変動性がさらに顕著である。 慢性の再発妨害がCPAPによって解決されるとき、換気はガス交換を改善することを安定させ、二酸化炭素の除去を滑らかにします。 刺激に対する換気応答が誇張されている場合、Ｐａｃｏ２は、無呼吸閾値を容易に下回ることができ、その結果、中枢性無呼吸が生じる。 中心事象は、次に、人工呼吸器駆動および換気のためのＰａｃｏ２設定点における睡眠／覚醒状態に依存する変化につながる覚醒を誘発することができる。 適切な状況下では、これは中枢性無呼吸、睡眠障害、睡眠開始、中枢性無呼吸、睡眠障害などの周期的な現象につながる。 何人かの患者は周期的な呼吸にそれらをより敏感にさせるhyperpnoeaの応答（より低い中断点）に大いにより堅い無呼吸の境界があるかもしれません。 処置の緊急時の中心を示すために本当らしいそれらがまた優勢な妨害するでき事に加えて診断部分の間にpolysomnogramの中心のでき事を示して本当らしいこ これらの中心的な事象は、CPAP療法中により顕著になる。 CPAPの開始と成長する中央apneaを説明するもう一つの潜在的なメカニズムはventilatory変更をもたらす肺伸張の受容器の活発化に対するPAP療法の効果である。 肺伸張受容体が刺激されると、中心性無呼吸がヘリング-ブロイヤー反射を介して起こる。 Montesi et al. hypocapniaのための潜在的な源として固有の漏出および口の漏出が付いている最近識別された鼻のマスクはPAP療法の設定の中央apneaを誘発しました。 最後に、患者の併存疾患およびCPAP療法の侵入性に関連する外部および内部トリガーはまた、頻繁な覚醒を誘発し、それが不安定な睡眠およびPaco2の振動 病態生理の概略図を図2に示します。
複雑な睡眠時無呼吸症候群の病因の概略図。
4. 臨床的特徴
臨床的に言えば、CompSAS患者の表現型はOSA患者の表現型と最もよく似ており、CPAP療法を適用した場合にのみそれらを識別することができる（図1参照）。 我々が選択した集団で行ったこれらの研究から、複雑な睡眠時無呼吸を有する人々はより多くの場合男性であると思われる（OSAでは>80％対60％）。 正確なメカニズムが何であるかは明らかではないが、男性のhypercapnic換気応答の増加が役割を果たしている可能性がある。 Osaとのそれらと比較される虚血性心疾患または心不全のわずかにより高い発生がありますが、これはこれらの調査で評価される人口に固有バイアス 体格指数（BMI）は、典型的にはOSAに典型的な一般集団よりも高いが、ある研究では、CompSASのBMIはOSAよりもわずかに低かった。 Compsaの検出につながる臨床的に関連する症状がある可能性があります。 ある研究では、OSAと比較してCPAPの使用と呼吸困難に有意な差があった。 治療されたＣｏｍｐｓａｓ患者は、睡眠中および呼吸困難またはフォローアップ時の空気飢餓中のより多くのＣＰＡＰ除去を報告した。 実際、CompSASの存在を予測することは、最初の睡眠研究の後に完全に完全ではないかもしれません。 ある研究では、被験者がベースライン研究で中心事象の証拠を持っていた場合（中枢性無呼吸指数>5）、CompSASを有する可能性が高いが、これは統計的に有意ではな 初期評価時に存在する睡眠時無呼吸の重症度は、CPAP療法中に持続的な中枢性無呼吸を予測するようである。 診断調査の厳しいOSAまたはCSAとのそれらは進行中のCPAP療法に2-3か月に完了したそれに続く滴定の調査の耐久性がある中央apneaがあったために本当 睡眠アーキテクチャの中断の程度および非レム睡眠対レム睡眠における低呼吸密度も予測可能であり得る。 単純なOSＡＳを有するものと比較して、その後のＣＰＡＰ滴定研究では、複雑な睡眠時無呼吸を有するものは、ＲＥＭ睡眠に比べて非ｒｅｍ睡眠においてより高いイベント／時間指数を有し、より高い覚醒指数を有していた。
5. 治療
5.1. 陽圧デバイス
治療オプションの概要を図4に示します。 CompSASの患者は処置の挑戦を表すことができ最適の治療上のアプローチは精製されることを残ります。 提案されたメカニズムに基づいて、CompSASのためのあらゆる療法の最も重大な部品が換気かhypocapniaに成長のための潜在性を最小にすることであるようである。 これには、ほとんどの閉塞性事象を解決する最低圧力でCPAPを標的とし、気道または睡眠状態を不安定にするモダリティを回避することが含まれる。 PAP療法を受けている1286人の患者の最近のレトロスペクティブレビューでは、患者のわずか6.5％は、最初のCPAP滴定試験中にCompSASを示しました。 最初にCompSASで同定されたもののうち、半分（）は、CPAP療法の間隔の後に滴定睡眠研究を受け、それらの78.6％（33/42）は、CPAPと中央無呼吸成分の解像度を示した。 Compsaは、最初の睡眠研究では同定されない場合があります。 中央apneaは、一つのレトロスペクティブ研究でCPAP療法のフォローアップ中にOSAS患者の4％でde novoを開発しました。
これまで、CompSASは初期睡眠試験の評価またはフォローアップ滴定睡眠試験の評価によって定義されてきました。 CompSASを診断することは練習の議定書が睡眠医学の費用の抑制の実施によってautotitrating pap療法に先行している限られた家基づかせていた睡眠の調査に観察された睡眠の調査の制御された環境から追い出されると同時により挑戦的になる。 自己刺激性ＰＡＰデバイスは、新興の中枢性無呼吸について臨床医に警告する能力が異なることが理解される。 臨床医は自動滴定PAP療法への悪い応答（睡眠関連不平の改善の欠乏）またはこのタイプの療法を容認し、CompSASの存在を確認するのに必要とされる観察された滴定のテストのための必要性を支持する無力とのそれらの可能性としてこの条件に気づく必要があります。
Cpapに失敗したCompSASを持つ人々のために、換気の覚醒そして不安定の原因となる中央apneaの周期を壊すことは換気をよりよく制御するように設計されてい これらの装置は自発時限(bilevel PAP-ST)モードにbilevel PAPおよび適応性があるservoventilation(ASV)を含んでいる。 Bilevel PAP-STは集中的なapneasのエピソードの間に呼吸（時限呼吸）の強制によって集中的なapneasの間に妨害する部品を解決する上部の航空路の空気の副木の効果を提 呼気陽圧（ＥＰＡＰ）は閉塞性無呼吸を排除するために設定され、吸気陽圧（ＩＰＡＰ）およびバックアップ換気頻度（Ｓ ｔモード）は低換気を減少させるために設定される。 さらに精製された換気装置サポートはASV装置で見つけることができる。 このタイプのバイレベル人工呼吸器は、CompSASだけでなく、Csa、Cheyne-Stokes呼吸の解決にも有効であることが示されており、治療の最初の夜と長期管理の両方で測定可能であることが示されています(図3)。
適応的なservoventilationの患者。 CPAP療法で指摘された中心的なイベントの解決。
複雑な睡眠時無呼吸の治療モダリティの概略図。
適応型サーボベンチレータ（ASV）は、安定した換気をどのように達成するかについてメーカーによって異なります。 利用可能な最も一般的に使用されるデバイスは、二つのタイプのいずれかです。 １つ目は、自動分換気目標アルゴリズム（ＶＰＡＰ Ａｄａｐｔ ＳＶ Ｒｅｓｍｅｄ；Ｐｏｗａｙ，Ｃ Ａ，ＵＳＡ）を使用し、２つ目は、ａ呼吸対呼吸分析を実行し、それに応じて設定を変更する自動調節可能な潮容積目標（Ｂｉｐａｐ ＡＵＴＯＳＶ；Ｒｅｓｐｉｒｏｎｉｃｓ；Ｍｕｒｒｙｓｖｉｌｌｅ，ＰＡ，ＵＳＡ）を使用する。 これら二つのサーボベンチレータを比較した最近のレトロスペクティブ研究では、AHIの改善に有意差はなかった。 ASVでは、閉塞性無呼吸症を除去するために必要な圧力を評価することによって、PSG中に終了呼気圧が決定される。 ASV装置は自動的にインスピレーションの間に呼吸パターンの連続的な分析に基づいてインスピレーションの間にventilatoryサポートの範囲を（セット圧力範囲の内 ASVのタイプの装置の最近のそれ以上の強化は自動呼気圧力調節、開いた対妨害された航空路の無呼吸を区別するための高度のアルゴリズム、主題のベースライン呼吸率に比例している修正された自動バックアップ率、および可変的なinspiratoryサポートを含んでいる。
bilevel PAP-STとASVを比較すると、CSA/CSR、主に混合された無呼吸症およびCompSASを急性期に有する患者を対象とした前向き無作為化クロスオーバー臨床試験である無呼吸低呼吸症を比較すると、無呼吸低呼吸症が報告されている。
BILEVEL PAP-STとASVを比較すると、無呼吸低呼吸症が報告されている。指数（ａｈｉ）と呼吸覚醒指数（ｒａｉ）は両装置で著しく減少した。 ＡＨＩおよびＲＡＩは、両方とも、ｂｉｌｅｖｅｌ ＰＡＰ−ＳＴと比較して、ａｓｖを使用して統計的に低かった（（）ＡＨＩ６． 適応サーボベンチレータによる換気パラメータの臨床的に有意な改善は、他の試験で測定されている。 一つの最近の無作為化試験では、初期滴定bilevel PAP-STとservoventilationの間に有意にCPAP治療（all）と比較した場合、AHI、中央無呼吸指数（CAI）、および酸素不飽和化指数（ODI）の両方を改善した。 しかし、6週間では、複合睡眠時無呼吸症候群の患者では、呼吸イベントをBilevel PAP-STよりも効果的に治療しました（bilevel PAP-ST対servoventilation、それぞれ：AHI（イベント/h対）、CAI（イベン
前述のPAP療法や呼吸補助装置のいずれも十分な耐容性がない場合、閉塞を持続させることによってより低い圧力を使用すること（許容流量制限）は、一部の患者では成功する可能性がある。
5.2. その他の治療選択肢
コンプサスにおける中枢性無呼吸症を治療するための薬物療法の証拠は限られており、周期的な呼吸自体を改善する薬テオフィリンやアセタゾラミドなどを使用するか、安定した特徴を示すNREM睡眠の割合を増加させる薬遅い波睡眠を使用することが含まれる。
5.3. 実験療法
吸入率を高めることで中枢性無呼吸症候群（cite）を解決できるという知見から、PAP療法によるCompSASの実験的に成功した治療に加え、吸入ガスを05-1％のCO2は、呼吸困難、動悸、または頭痛の愁訴なしに、AHIの即時（1分）減少を<5イベント/hにもたらした。 ガスの適用の安全心配は臨床使用のために二酸化炭素の適用が考慮することができる前に演説されなければならない。 最後に、全面的なデッドスペースを高めるか、または肯定的な航空路圧力療法の呼気のrebreathingスペースを高めることはCompSASの処置でまた有効であるために示され; 再度レポートは主題の限られた数および限られた持続期間のためであり、この療法のgeneralizablityそしてsustainablityの心配を上げる。
6. 結論
複合睡眠時無呼吸症候群は、主に閉塞性睡眠時無呼吸をCPAPで治療すると持続または発症する中枢性睡眠時無呼吸の診断用語である。 病因は、CPAP療法が換気に及ぼす影響、睡眠および宿主応答に関連する換気制御の乱れ、および他の医学的併存疾患の組み合わせに関連している可能性が これは、男性、冠動脈疾患、およびうっ血性心不全を有するものでより一般的です。 大部分はCPAPで正常に治療されますが、CPAPの圧力設定が閉塞性呼吸のみの治療に限定されるように注意することが推奨されます（過滴定に制限され CPAP療法のための悪い候補者およびCPAP療法の失敗である人のために、bilevel PAP-STまたは適応性があるservoventilation療法を含む高度の呼吸の援助装置は有効である場合もあ Acetazolamideまたはテオフィリンのような他の治療上の薬物はあらゆるタイプの肯定的な圧力装置が非効果的であるか、または不完全に容認されるとき代わりを提供するかもしれません。 呼吸パターンを安定させるために吸入二酸化炭素ガスの量を増やすことを目的とした新しいデバイスが有望であり、開発中である。
利益相反
著者らは、この論文の出版に関して利益相反はないと宣言している。
