複雑な経皮的冠動脈インターベンションにおける技術的およびコスト上の考慮事項の概要

介入心臓病(IC)のプロシージャーオファリングの幅は、心臓構造、末梢動脈、および静脈介入を含むように過去四十年にわたって指数関数的に拡大してきたが、経皮的冠動脈インターベンション(PCI)は、米国でIC開業医によって行われる治療カテーテルベースの手順の最大の割合を占めている。 1977年にAndreas Grüentzig博士によって行われた冠状動脈形成術の歴史的なシリーズから始まって、PCIは着実にその応用範囲と技術的な洗練された進歩しています。1,2画期的な手順が行われ、1977年にアメリカ心臓協会の年次科学セッションで報告された直後に、経皮的冠動脈形成術（PTCA）レジストリは、このthenfledgling手順の拡張、進今回、3,4Dorrosたちは、米国でPTCAを受けた最初の1,500人の患者（1977年9月～1981年4月）の臨床転帰と合併症について報告した。5PTCAの成功率は当時63%であり、主要な手続き上の合併症（心筋梗塞、緊急手術、または病院内死亡）の率は9.2%であり、単独死亡率は1.1%（単一血管疾患の患者では0.85%、多血管疾患の患者では1.9%）であった。5非常に初期のPTCAの経験でさえ、病変の複雑さと提示する鋭敏さは、現代のPCIに運ばれてきたテーマである臨床転帰に予想通り影響を与えた。

複雑な経皮的冠動脈インターベンションの進化
NHLBIが主催するPTCAおよびDynamic registoriesからの最近の出版物は、手技の起源から経過した数十年と複数の技術時代にまたがるPCIの時間的傾向に光を当てている。 具体的には、報告書は、複雑なPCIのルーブリックに該当する臨床および手続きシナリオへのフィールドの侵入を文書化しました。6研究された20年の期間にわたって、後者のPCIコホートは、元のPTCAコホートと比較して、血栓またはカルシウムを有する病変およびより多くの医学的併存疾患を有する患者の割合が高いことを特徴とした。 1997年から2006年にかけて研究された五つの連続した動的レジストリ波（1997年から2006年）の中で、アテローム切除術、血栓切除術、切断/スコアリングバルーン血管形成術、ベアメタルステント（BMS）の日常的な使用、後にdrugelutingステント（DES）の採用で注目されている期間は、American College of Cardiology/American Heart Association（ACC/AHA）c型病変の割合が増加した。 初期の技術的成功率は高かったと報告されているが、分岐疾患、口の位置、石灰化、および総閉塞などの複雑さのマーカーを有する病変は、指標介入の9-36日以内にPCIを繰り返す必要がある患者のかなりの割合（9-36％）を占めていた。 他の研究者は、複雑なPCI（血栓、石灰化、分岐またはostial位置、慢性閉塞を証明する病変）も、単純な病変のPCIと比較して病院内および1年死亡率の増加と関連していたことを同時データセットで独立して確認している。7二つの大規模な研究は、PCIアウトカムの公開報告は、表向きはIC事業者の行動とケース選択の選択に影響を与えることを示しており、事業者は、彼らが悪い結果になると信じて複雑なケースから離れて方向を変えている可能性があることを示唆しています。8,9これらのデータは、複雑なPCIのケース選択と戦略を考慮する微妙な、時には相反する考慮事項についての洞察を提供します。 しかし、幸いなことに、このような考慮は、科学的革新と高度な冠状動脈性心疾患の増大する負担に対する最小限の侵襲的解決策の臨床的必要性によ 以下に強調表示され、一般的に遭遇する、技術的に挑戦的な、よく研究された複雑な病変サブセットを表す、分岐疾患に特に焦点を当てた複雑なPCIサブセ

表1:構文スコア

の病変スコアに影響を与える要因図1: Duke/ICPS(構文)とメディナ分岐分類システム

現代の経皮的冠動脈介入の風景と特定の病変セットに関連する課題
単一のde novo冠状病変の単純なバルーン拡張として始まったものは、複雑な冠状介入をテーマに無数のバリエーションに進化してきました。 実際、米国で使用されているDESの60％以上は、しばしば下記に記載されている複雑な冠状病変の文脈で、または有意な医学的併存疾患を有する患者のために、「オフラベル」容量で移植される（米国食品医薬品局のラベリングの観点から）。10-12それは複雑なPCIのサブセットが臨床練習で富む間、複雑な冠状動脈疾患(CAD)のための均一に採用された定義が心血管の文献で欠けていることを このようなTAXUS™と心臓手術（構文）スコアとPCIとの間の前向きに検証された相乗効果などの病変スコアリングスキーマは、介入する決定と経皮的介入の戦略のための貴重なガイダンスを提供します。13シンタックススコア（www.シンタックススコア…com）は、多くの既存のスコアリングシステムの側面を組み込んでおり、加算または乗法の数値は、支配、病変の数、病変ごとに関与するセグメント、および病変の特性に関連する六つの追加のクエリグループに基づいて、記載された各閉塞病変にコンピュータ化されたアルゴリズムを介して割り当てられている（表1参照）。13総構文スコアは、個々の病変スコアの合計を表し、医学的併存疾患および他の患者固有の指標とは無関係に予後値を有する。 多血管または左主冠動脈（LMCA）疾患を有する1,800人の患者を、DESを有するPCIと比較して冠動脈バイパス移植（CABG）手術にランダムに割り当てたシンタックス試験では、より高いスコアは多血管PCIでより悪い転帰を移植した。13-15

CADのための現代的なカテーテルベースの治療における課題は、一般的に以下の要因の一つ以上に由来します: 冠状病変の程度、重症度、分布、および特性、罹患した血管の数、LMCAの関与、提示視力および手続き的緊急性、虚血の負担、血行動態/心室機能、および医学的併存疾患。 プロシージャ成功のより低い率および再発または主要な不利な心臓でき事(MACE)のより高い率と関連付けられる特定の損害セットはmultivesselの病気、無防備LMCAの病気、fibrocalcificかundilatable損害、慢性の総閉塞、退化した伏在静脈の接木の損害、thrombotic損害、hemodynamically不安定な患者および分岐/trifurcationの病気を含んでいる。 これらの病変サブタイプのそれぞれに関連する広範な技術的考察を表2に要約し、分岐疾患も以下により詳細に対処する。 DESの出現前に公開された動的レジストリPCIの経験では、試行された病変の大部分（55.1％）は、二つ以上の複雑な特性を示す病変の四分の一以上と複雑さのた同様に、2003年に米国でDESが導入された後、EVENT(Evaluation of Drug Eluting Stents and Ichemic Events)Registryの研究者らは、介入病変の大多数(60.2%)がACC/AHA b2またはC病変基準のいずれかを満たしてい16このように、現代のPCI手順の大部分は、技術的な複雑さのいくつかの尺度を呼び出します。 前述の複雑な病変サブタイプのそれぞれについて詳細に議論することはこの記事の範囲を超えていますが、ツールと検証された戦略は現在、リストされている各シナリオに対して存在していると言えば十分です。 それはこれらのデータおよび技術的な作戦の親密な精通度を得るためにカテーテル法の実験室の複雑な病気に取り組むことを熱望するオペレータに現職

表2: 様々な複雑な病変サブタイプに関連する技術的考察

分岐疾患—分類と経皮的治療オプション
PCIによって親しみやすい複雑な冠状病変のスペクトル7,17,18分岐症の最適な経皮的治療は、関与する一方または両方の血管の再狭窄および/または血栓症などの不適切な治療の潜在的な結果を示す利用可能なデータを有するベンチおよび臨床調査の広範なボディによって導かれる。 複数の分岐分類システムは、最適な介入戦略を明確にし、合併症リスクを予測することを共通の目標に開発されています。17-20すべてのスキーマは、いくつかはまた、親と娘の血管の間の角度を組み込んでプラーク負担の程度と位置を定量化します。 よく知られているDuke And Institut Cardiovasculaire Paris Sud(ICPS)基準から修正された構文分岐分類は、現代の単純化されたシステムを表すMedina分類とともに、図1.13、20、21に示されています。システムが適用されるいずれにおいても、「真の」分岐疾患は、親血管内の閉塞性疾患、前側枝および後側枝、ならびに側枝の開口部内の閉塞性疾患によ

分岐分類システムよりもさらに多くのものが、これまでに説明されている技術的アプローチであり、必須に使用されるステントの数、側枝口のカバレッジの完全性、および手続きの複雑さの点で広く変化している。 分岐技術の家族のコンセンサス分類は、いくつかの年前にヨーロッパ分岐クラブ（EBC）によって提案されました。21,22このシステムは、MADS分類と呼ばれ、最初の血管/セグメントに対する異なる選択および最初のステント展開へのアプローチに対応する各文字を有する頭字語である。 ‘M’は主近位血管を最初に、’A’は主側枝を最初に、’D’は遠位側枝を最初に、’S’は側枝を最初に表します。 図2に詳述されている二重ステント技術を含む様々な分岐技術は、いくつかの他のものと共に、各文字のグループの下に分類され、さらに一つ、二つ、または三 完全な側枝カバレッジを保証しない二つのステント技術には、古典的および逆Tステントを含むTステント技術（図2を参照）のバリエーションが含まれ 完全な側面の枝適用範囲を可能にする高度の技術はクラッシュのステント、culotteのステント、および古典的なか変更された同時接吻のステント(SKS)の技17,20,22

図2:一般的に使用されている二重ステント分岐技術

図3:メディナ1,0,1分岐の回転アテローム切除術とキュロッテステント留置

多数の公開されている臨床試験の結果と分岐技術のレジストリは、いくつかのメタアナリシスの文脈で評価されている。23-31これらの系統的レビューは、DESの現在の時代には、暫定的な側枝ステント留置を用いた単純な単一ステント戦略が、実現可能な場合、心筋梗塞およびステント血栓症の速度に関して複雑な（二重ステント）戦略よりも優れていることを大きな一貫性をもって発見した。23-31親血管ステント±側枝バルーニングで満足のいく血管造影結果が得られれば、利用可能なデータに基づいて側枝ステント留置を行うことが適切であり、さらに手続き時間とコスト、放射線被ばく、およびコントラストの使用を節約する。17,20-22フラクショナルフローリザーブ（FFR）は、マルチベッセル評価2（FAME-2）研究のためのフラクショナルフローリザーブ対血管造影における単一またはマルチベッセルPCI32アン他 主血管ステント留置が行われた分岐病変における230の投獄された側枝狭窄を研究し、わずか17であることを発見した。投獄された側枝病変の8％は機能的意義と関連していた（FFR<0.80）。33さらに、血管造影のみによる”有意な”側枝狭窄の視覚的識別は、せいぜい限られていた。

しかし、複雑な分岐戦略に早期にコミットしたい場合がある特定の状況が存在する。 中間から大きな側枝(>2.5mmの直径）、特に親容器として比較可能に大きさで分類されるもの、口から伸びる連続した閉塞性疾患を証明する側枝、実証可能な虚血を伴う側枝領域、または有意/流れ制限解剖は、側枝の意図的なステント留置を伴うより複雑な分岐戦略の検討に値する可能性がある。 図3は、ladと大きな斜めの枝の分岐部における石灰化de novoと再狭窄症が回転アテローム切除とdebulking後の複雑な、多ステントアプローチを保証するキュロッテステント留置手順のステップワイズの詳細を示しています。 複雑な分岐疾患のための経皮的療法を計画する際には、冠動脈解剖学、前述の基準、および様々な技術的戦略の慎重な前手順の考慮が保証されています。17,20-22

ルーチンおよび複雑な経皮的冠動脈インターベンションにおける費用対効果の考慮事項
CAD患者における治療戦略のコストへの影響を広く考 考慮事項の最初のセットは、安定したCADの設定で血管再建対医療管理に関連しています。 次は、血管再生の様式、外科的対経皮的、後者の群におけるＤＥＳの選択的使用対ルーチンの追加的問題に関する。 簡潔にするために、複雑な疾患を有する患者に関連する様々な血管再生戦略の費用対効果に焦点を当てます。 経済モデリングを詳細に検討することはこの記事の範囲を超えていますが、コストモデリング方法論の変動性と複雑さ、米国の医療システム内および国間の個々のコストの違い、およびICの実践における局所的な傾向は、すべて、様々な血管再生戦略の費用対効果に関する結論の統一性の欠如に寄与していることに言及しています。34

2003年の米国での商業承認以来、DESの使用は増加しており、2005年後半にはほぼ90%でピークに達し、PCI手順の三分の二以上で現在の使用率に落ち着いています。PCIにおけるBMSとDESの数多くの無作為化および非無作為化比較が実施されており、死亡または心筋梗塞の有意な減少なしに標的血管再生（TVR）の減少が一36,37利用可能な経済分析は、しかし、均一に現代のPCIにおけるDESの使用の費用対効果を支持していません。 前述したように、DESによる死亡給付の欠如を考えると、DESの使用を支持する経済的なケースは、DESインプラント後の繰り返し血管再生からの自由を享受している患者のための生活の質（QoL）の向上に対するBMSに対するこれらのデバイスの増分コストの比率に主にかかっている。38Groeneveld et al. DESとBMSの使用に関連するコストとQoL指標に関する公開文献の系統的レビューを実施し、八つのQOLと四つのコスト出版物を組み込んだ。この分析では、DESを受けている患者は初期費用が1,600ドルから3,200ドル高く、1年間の総費用差は200ドルから1,200ドルに低下しました。 BmsとDESの間の再狭窄の相対率の広い変動は、血管再建あたりのコスト（$1,800–3 36,900）で観察された大きな範囲を回避した。 再狭窄がQOLに悪影響を及ぼすことはすべて一致していたが、再狭窄を回避するためのDESの日常的な使用は費用対効果が低いことが判明した。

DESの費用対効果に関する別の系統的レビューでは、Ligthartらは同様に、DESの報告された費用対効果に広い変動性があることを見出し、著者らは、分析された研究の質、研究資金源、および研究が実施された国によって影響されると結論した。34ライアンら。 しかし、BMS再狭窄の中程度から高リスクの患者で選択的に使用すると、DESの使用は経済的に有利であることが示唆されており、感度分析では、特定の集団における期待されるBMS TVR率が11%を超えた場合には<≥10,000の許容可能な費用対効果比が回避され、bms TVR率が19%を超えた場合にはコスト削減が行われた。39前述のように、FAME-2試験における第二世代DESの移植を伴う単一またはマルチベッセルPCIにおけるFFRガイダンスの使用は、最適な医療療法に対する虚血性複合エンドポイントの大幅な減少をもたらした(PCI群で4.3%、医療療法群で12.7%、PCIとのハザード比0.32;95%信頼区間0.19から0.53;p<0.001)。32これらのデータの経済分析は、薬物溶出ステントPCIの初期コストがFFR<0の設定で行われている間であることを見出した。80は、最適な医療療法に続いてFFRと比較して有意に高かった($9,927対3 3,900;p<0.001),観察された$6,027差は、研究の1年間のフォローアップにわたって減少しました$2,883(p<0.001),医療療法アームにおけるその後の血管再建手順のコストによって相殺されます. FAME-2の異常なFFRによって導かれたPCIの増分費用対効果比（ICER）は、品質調整された寿命（QALY）あたり$36,000であり、QALYあたり5 50,000の標準的な支払い意欲閾値を下回り、経済的に有利な値であった。40まとめると、これらのデータは、PCIにおけるコスト封じ込め戦略には、病変の選択を導くための機能的意義の客観的評価と、DES対BMSの使用を導くための再狭窄/血管再生リスクの推定と、移植されたステントの数を最小限に抑えるための戦略と、補助装置の使用に関する経験ベースの選択が含まれるべきであることを示している。

複雑なPCIの経済性に関連して、いくつかの最近の研究は、マルチベッセルCADにおけるCABG対薬物溶出ステントPCIの古くからの論争を再検討しています。 上述したように、シンタックス試験では、多血管または保護されていないLMCA疾患を有する1,800人の患者を、パクリタキセル溶出DESを有するPCIに対してCABG手術に無作為に割り当てた。 主要な有害な心臓または脳血管イベントのTwelvemonth率は、PCI群で有意に高かった（CABGの17.8％対12.4％、p=0.002）、主に繰り返し血管再生率の増加（13.5％対5.9％、p<0.001）、全原因死亡率に差がなく、二つの治療群間の非劣性を示すことができなかった。15しかし、結果が構文スコアのtertilesによって層別化されたときに低い（0-22）または中間（23-32）スコアを持つそれらの主題のPCIとCABG間の対等なMACE率の構文スコア Cohenらによって実施された正式な費用対効果分析。 シンタックスデータによると、全体的な研究では、インデックス手順と入院の総コストはCABGグループで5,693ドル/患者高かったが、フォローアップコストはPCIグループで2,282ドル/患者高かった（主に繰り返しTVRの必要性によって駆動される）ため、PCIのリソース利用率が高いにもかかわらず1年間でPCIを経済的に好むことが分かった（手順あたり平均4.5DES、範囲0-14DES）。41PCIは一次分析において経済的に支配的な戦略であると考えられていたが、構文スコアのtertilesによって定量化された疾患の複雑さは再び相互作用項として PCIによる1年間のコスト削減は、構文スコアが低い患者の6,154ドル/患者から、中間構文スコアを持つ患者の3,889ドル/患者から、構文スコアが高い患者の466ドル/患者に減少した。 同様の相互作用は、最も高い構文スコアを有する患者において強く支持されるCABGによる疾患の複雑さおよび質の調整された平均余命の点でも見出された。 糖尿病患者における将来の血管再建評価におけるcabg対薬物溶出ステントPCIに無作為化された糖尿病患者1,900人において：多血管疾患の最適管理（FREEDOM）、合計5年の費用は同様にcabg患者あたり3,641ドルであった。 しかし、試験データが生涯生存期間にわたって予測された場合、CABGはPCIと比較して品質調整された平均余命に有意な増加を示しました。42したがって、事前費用、予想される中間および長期の転帰、および反復処置および入院の必要性の慎重な評価は、複雑な多血管CADを有する患者の血管再生の技術的計画に付随しなければならない。

経皮的慢性総閉塞（CTO）血管再生は、最近、技術の進歩だけでなく、ハイブリッド経皮的治療アルゴリズムの開発によって駆動される新たな関心と利43Ctoの経皮的血管再生と医療管理の費用対効果に関する限られたデータが存在し、執筆時点では、cabgとの正式なコストモデリングは存在しませんが、cabg紹介の主な理由として一つ以上のCtoの存在がしばしば引用されています。44ガダ他 カナダ心臓血管学会クラスIII-IV狭心症患者におけるCTO PCIに関連する罹患率および費用対最適医療療法を評価するために、決定分析モデルを使用した。45参照ケースの平均年齢が60歳、CTO PCI成功率が67であると仮定します。9%と5年間のシミュレートされたフォローアップ、手続きの確率、コスト、および結果に関する文献定義の仮定とともに、CTO PCIは最適な医療療法（$31,512対2 27,805）よりも高価でしたが、Qaly（2.38対1.99）が大きくなり、QALYあたりeconomically9,505の経済的に有利なICERが得られました。 ハイブリッドCTOアルゴリズムの使用と、従来のDESまたは米国外で利用可能な専用の分岐ステントシステムで分岐病変に取り組むための現在の戦略46

結論
技術的に複雑なPCI手順は、ますます実行されているが、より簡単なカテーテルベースの介入と比較して、手順の成功率が低く、MACEの高い率と関連している。 Multivesselおよび保護されていないLMCAの病気、fibrocalcific損害、慢性の総閉塞および分岐の病気は付加的な資源の割振り、手続き型計画および洗練を要求する損害セットの 分岐病変は、特に、激しい体系的研究とある程度の論争の対象となっている。 現在のコンセンサスは、可能であれば、単純な単一ステント/暫定的な側枝戦略をサポートしています。 PCIの費用の考察はCABGがまた実行可能な治療上の選択であるかもしれない広範な、multivessel病気の患者に多分最も関連しています。 疾患の複雑さの客観的評価、技術的実現可能性の推定、および医療併存疾患の検討は、すべて最適な血管再生戦略に関する決定に考慮すべきである。