解剖された腹腔動脈瘤の血管内治療：5年後の一次治療と治療再発

要約

多発性嚢胞腎疾患を制御するために行われた超音波スキャン中に診断された腹腔動脈瘤の偶発的診断を有する無症候性56歳の男性について報告する。 CTスキャンは、結果として4.3センチメートルpseudoaneurysmと上壁に解剖腹腔動脈の3.8センチメートル嚢状動脈瘤を明らかにした; 腹腔幹をカテーテル法で切除し，総肝動脈に血管プラグとひ動脈に覆われたステントを配置することにより病変を排除する血管内アプローチを採用し，最終的にりゅう嚢をオニキスで満たした。 30日間のコントロールCTスキャンは、手続きの成功を明らかにした。 ５年後，総肝動脈の動脈りゅう再発のために当科に戻ってきた。 オニキスと微小コイルを伴う病変を排除するために，すい頭十二指腸アーケードの超選択的カテーテル法を用いた第二の血管内アプローチを行った。 この頃は患者はよい臨床状態にあります。 血管内アプローチは、内臓動脈瘤を治療するための貴重な方法である;しかし、長期的なイメージングのフォローアップは、再発のリスクを監視するために

1. はじめに

セリアックトランクの動脈瘤は珍しく、すべての内臓動脈瘤のわずか4％を表しています。

破裂を避けるために、動脈瘤>20mmの患者に治療が適応されています。

これらの病変の自発的な解剖はさらにまれであり、結果として偽動脈瘤が存在する場合、出血の重大なリスクのために即時治療の適応がある。

開腹手術は古典的な治療法ですが、術後死亡率は5％です。

血管内アプローチは、術後合併症および入院期間を減少させ、少なくとも選択された症例では、好ましい外科的選択肢として開腹手術に取って代わ

ここでは、血管内技術によって治療された結果として偽動脈瘤と腹腔トランクの解剖嚢状動脈瘤の影響を受けた56歳の患者について報告します。

2. 症例発表

2009年、多発性嚢胞腎疾患（PKD）の影響を受けた56歳の男性が、routinary腎超音波（US）コントロール中に偶然に腹腔動脈瘤と診断されたため、私たちの注意に来た。

コンピュータ断層撮影（CT）検査（図1（a）および1（b））では3が検出されました。腹腔動脈の8cm嚢状動脈瘤は、結果として4.3cm偽動脈瘤を伴う病変の頭蓋部分に解剖され、同じ検査では、外膵頭十二指腸アーケードおよび左腎動脈の小動脈瘤（1.3cm）も検出された。

(a)
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(b)

((a)
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(b)
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フィギュア1

CTスキャン (a)最大強度投影(MIP)動脈瘤嚢の上縁の解剖に由来する4.3cm pseudoaneurysm(破線の黒い矢印)と腹腔トランクの3.8cm動脈瘤を示す冠状面における動脈相の再構築。 外因性膵十二指腸アーケードが強調表示されています（灰色の矢印）。 （ｂ）動脈瘤および偽動脈瘤を示す矢状面におけるボリュームレンダリング（Ｖ ｒ）再構成。

患者は無症候性であり、腹部外傷を参照していなかった。 PKDのために、彼は慢性腎不全に苦しんでいましたが、他の関連する病状はありませんでした。

破裂の重大なリスクのため、我々は血管内アプローチを決定した。

両側大腿骨アクセスを練習しました。

当初、CT所見を確認する診断血管造影を行った（図2（a））。

(a))

(b)

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(d)
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(f）＜492＞＜9143＞（)

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(c)(d)
(d)(e)
(e)(f)
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フィギュア2

診断および手続き型血管造影。 （a）ctスキャンレポートを確認するceliacトランクからの対照の注入: 腹腔トランクの動脈瘤（黒い矢印）、頭蓋解剖、および遅延増強と外膵頭十二指腸アーケード（破線の黒い矢印）を提示する結果として偽動脈瘤（asterix）;(b)総肝動脈の近位第三の12mm血管プラグのリリース;((c)-(d))動脈瘤嚢内のマイクロカテーテル（asterix）の位置決めと12×80mm覆われたステントグラフト（黒い矢印）の次のリリースのための脾動脈におけるガイドワイヤの位置決めアロー); (e)血管プラグで肝動脈を閉塞した後の肝血管新生を支持する膵十二指腸アーケード（固体黒矢印）を示す上腸間膜動脈からのコントラスト注入（白いアスタリックス）、脾動脈のステント（黒いアスタリックス）、および動脈瘤嚢内のマイクロカテーテル（破線の黒い矢印）。(f)動脈瘤嚢の完全な排除を示す大動脈造影（破線の黒い矢印）、脾動脈に位置する覆われたステントの開存性（黒いアスタリックス）、および動脈瘤嚢の閉塞を示す大動脈造影（破線の黒い矢印）。血管プラグ（白いアステリックス）を有する肝動脈。

まず、腹腔動脈をカテーテル挿入し、総肝動脈の近位3分の1に12mm Amplatzer Vascular Plug II（St.Jude Medical）をリリースしました（図2（b））。

その後、液体塞栓剤、すなわちOnyx34（ev3-Covidien）で動脈瘤病変を満たすために、動脈瘤嚢内に2.4-French（Fr）マイクロカテーテルを配置しました（図2（c））; オニキスを送達する前に、脾臓の血管新生を維持するために、大動脈の近位四肢を有する脾動脈に12×80mm被覆ステント移植片（Fluency、Bard末梢血管）を配置した（図2（d））。

ステント位置決め後、動脈瘤嚢にオニキス34を充填しました。

最終的なコントロールは、脾臓動脈の開存性と膵十二指腸アーケードによって十分に支持されている肝血管の流れを伴う動脈瘤嚢の排除を示した（図2(e)と2(f)）。

CTスキャンは、介入が成功したことが確認されてから30日後に行われました（図3）。

フィギュア3

CTスキャンは、手続きの成功を確認する手順の30日後に行われました。 MIPの再建:動脈瘤の嚢を満たすAmplatzerの管のプラグおよびオニキスが付いている総肝動脈のひ動脈そして閉塞の流暢のステントの開存性の動脈瘤の完 左腎動脈の1.3cmが認識可能である。

しかし、最後のCTスキャンでは、総肝動脈の以前の治療部位に対応して3cmの動脈瘤性病変が再び明らかになった（図4）。 左腎動脈りゅうは変化しなかった。

(a))

(b)
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(c)
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(a)(b)
(b)(c)
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(b)(c)
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フィギュア4

介入から5年後のCTスキャン。 （a）肝動脈の動脈瘤の再発を示す軸平面のMIPの復元;ひ動脈のステントの開存性はまた明白です; Mip(b)とVR(c)の再建冠状および矢状斜め面動脈瘤再発を供給する膵十二指腸アーケードを示す;以前に配置された血管プラグが注目されています。 図(b)では腎嚢胞と肝嚢胞が観察可能である。

この新しい病変はすい頭十二指腸アーケードによって逆行的に供給された。

そこで、我々は新しい血管内アプローチを行った：我々は逆行性肝動脈に到達するために、上腸間膜動脈と膵十二指腸アーケード2.7Frマイクロカテーテルでカテーテル; 最後に、ｏｎｙｘ３ ４および８ｍｍのマイクロコイル（Ｍｉｃｒｏｎｅｓｔｅｒ、Ｃｏｏｋ Ｍｅｄｉｃａｌ）で嚢を塞栓した（図５（ａ）および５（ｂ））。

(a)
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(b))

(a)
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フィギュア5

診断および手続き型血管造影。 上腸間膜動脈カテーテル法からのアプローチ。 （a）再発動脈瘤嚢にオニキスとマイクロコイルを解放するために膵頭十二指腸アーケードの超選択的微小カテーテル法; オニキスの小さな断片は、不随意移動のために左肝動脈にかなりあります;(b)保存された肝血管の流れと病変の完全な排除を示す最終的な注射制御。

最終的なコントロールは動脈りゅう嚢の完全な排除と主肝血管流の保存された開存性を伴う良好な手続き的転帰を示した;オニキスの小さな断片は結果なしに左肝動脈に移動した。

今日、患者は良好な臨床状態にある。

3. 議論

内臓動脈瘤はまれであり、関与する最も一般的な地区は脾動脈（60％）である。 ケースのおよそ40%で病理学はpolidistrectualであり、ケースの20%で腹部の大動脈の動脈瘤と関連付けられます。

セリアック体幹の関与は被験者の4％にのみ報告されており、多くの場合、罹患した患者は無症候性である。

症状の有無にかかわらず、診断はUSおよび/またはCTスキャンに基づいて行われます。

動脈瘤の直径が20mmを超える場合、破裂のリスクは有意であり、これが治療の主な指標であり、実際に破裂した動脈瘤の死亡率は40％から100％の間である。

この種の病変は、従来の手術または血管内治療によってアプローチすることができます。

選択は、主に一般的および局所的な状態、すなわち患者の併存疾患、動脈瘤の大きさ、介入放射線学の専門知識などに依存する。

私たちの患者は無症候性であり、polidistrectual disease（腹腔動脈および左腎動脈の動脈瘤）であり、その結果として偽動脈瘤が形成されることによる大きさおよび解剖に起因する破裂の危険性が高いため、この患者を治療することにした。 こう原病の存在を評価するために皮膚生検も行ったが，結果は陰性であった。

解剖された腹腔動脈瘤の異なる血管内治療が報告されているが、文献データからは標準的なアプローチは出てこない。

いずれにせよ、治療の目標は、腹部器官への血管新生を維持する動脈瘤嚢を排除することであるべきである。 これは虚血性の損傷なしで複数の容器を塞栓することを許可する管のanastomosisの範囲である腹部の内臓の幹線ネットワークへの達された感謝である場合も

これを活用するためには、正確な前処理計画が不可欠です; これは、放射線部門で一般的に利用可能な複数の後処理再構成ソフトウェアを使用してCTスキャンで実行する必要があります。

我々は、外膵十二指腸アーケードに焦点を当て、これは虚血性肝障害のリスクなしに肝動脈を塞栓することができました;脾血管新生を維持するために、ひ動脈に覆われたステントを解放することにしました。 これは移動の危険なしで塞栓材料の注入をまた可能にした。

病変の大きさのため、液体塞栓剤で動脈瘤嚢を塞栓することを選択しました; 私達は損害にmicrocatheterの近い位置による遠位移動を避ける接着剤と比較してより安全な制御を示すのでOnyx34を注入した。

動脈瘤を塞栓すると、30日間の対照CTで示されたように、偽動脈瘤も除外された。

患者は5年後にCTスキャンを行い、膵十二指腸アーケードからの動脈流を補充した新しい動脈瘤嚢を伴う疾患再発を提示した後、当科に戻ってきた。 そこで，コイルとオニキスの両方で新しい病変を塞栓した。 オニキスの小さな断片の移動は、肝臓血管新生のリスクを意味するものではなかったが、可能であれば、塞栓剤を穏やかに注入することによって回避すべきである。

左腎動脈瘤はサイズが小さい（1.3cm）ため治療しないことを選択しましたが、最後のCTスキャンでは病変の変化は認められませんでした。

我々の知識に基づいて、これは結果として偽動脈瘤を切開した腹腔動脈瘤の文献で報告された最初の症例である。

4. 結論

血管内アプローチは、内臓動脈瘤を治療するための貴重な技術です。

病変の大きさと合併症、すなわち解剖、偽動脈瘤などの存在は、治療に対する強い適応を表しています。

しかし、可能性のある疾患再発を監視するためには、厳格かつ継続的な画像追跡を行う必要があります。

利益相反

著者らは、この論文の出版に関して利益相反はないと宣言している。