輸血の合併症

輸血の深刻な危険性（SHOT）スキームは、1996年以来、ボランティア組織からの血液成分の輸血に起因する重要な有害事象に関するデータを収集しています。 しかし、2005年の血液の安全性と品質に関する欧州連合指令の実施後、すべての血液施設と病院の血液銀行が、血液の安全性または品質に起因するすべての重篤な有害反応を国務長官に報告することが要求されるようになった。’1

2004年には、英国で340万の血液成分が発行され、539のイベントが自発的にSHOTに報告されました。 これは2003年に比べて19％の増加を表しています。 報告が義務化されたときに収集されたデータはまだ利用できません（著者のWebページ）。1

輸血の重篤な合併症を表1に概説する。 輸血製品に対する免疫学的に媒介された反応は潜在的に深刻であるが、麻酔医は大量の輸血および輸血関連急性肺損傷（TRALI）に関連するものに遭遇す これらの有害事象は、私たちの職業に最も関連しており、最初に議論されます。

大量輸血

大量輸血は、<24時間で患者の総血液量を置き換えるものとして定義されています2結果として生じる異常には、凝固状態、血清生化学、酸–塩基バランス、温度恒常性への影響が含まれます。

凝固

赤血球（赤血球）の大量輸血は、血漿減少赤血球に凝固因子も血小板も含まれていないため、希釈性凝固障害を引き起こす可能性があります。 第二に、出血は、遅延または不十分な灌流の結果として、播種性血管内凝固をもたらす可能性がある。 これにより血小板および凝固要因の消費を引き起こし、輸血される血の容積に比例して現れる凝固の調査の数値ゆがみを説明するかもしれません。 出血をより悪くさせるには十分に厳しくなるこのcoagulopathyを防ぐように新しい凍結血しょう(FFP)、血小板およびcryoprecipitateの注入と凝固因子の積極的な、期待された取2

生化学

低カルシウム血症

添加剤溶液中の赤血球には微量のクエン酸塩のみが含まれていますが、FFPと血小板にははるかに高い濃度が含 従ってクエン酸塩はカルシウムを結合し、イオン化された血しょうカルシウム集中を下げます。 これは通常急速な肝臓の新陳代謝によって患者がhypothermicでなければ防がれます。2カルシウムは凝固の重要な補因子、特にで、心筋の、骨格および平滑筋のcontractilityの仲介に於いての重要な役割があります。 低カルシウム血症はECGの低血圧、小さい脈圧、平らなST区分および延長されたQT間隔で起因します。 低カルシウム血症の臨床的、生化学的またはECGの証拠がある場合は、グルコン酸カルシウム10％（5ml）の遅い静脈内注射で治療する必要があります。2

高カリウム血症

血液のカリウム濃度は、貯蔵中に5−10ミリモルu-1まで増加する。 輸血後、RBC膜Na+–K+Atpアーゼポンピング機構が再確立され、細胞カリウム再取り込みが急速に起こる。 患者がまたhypothermicおよびacidoticでなければHyperkalaemiaは大規模な輸血の間にまれに起こりません。2

酸塩基異常

Rbcの各単位には1–2ミリモルの酸が含まれています。 これは抗凝固剤のクエン酸と貯蔵の間に作り出される乳酸から発生します;この酸の新陳代謝は通常非常に急速です。 クエン酸塩は重炭酸塩に肝臓の新陳代謝を経、大きい注入の間に新陳代謝のalkalosisは起こるかもしれません。 患者の酸塩基の状態も組織灌流に依存し、アシドーシスはしばしば適切な体液蘇生後に改善する。2

低体温

赤血球は4℃で保存されます。 低体温は、クエン酸塩および乳酸塩の代謝を減少させ、低カルシウム血症、代謝性アシドーシスおよび心臓不整脈の可能性を増加させる。 コア温度の低下はoxyhaemoglobinの分離のカーブを左に移し、最大限に活用されるべきである時にティッシュの酸素配達を減らします。 温度のこの減少はすべてのi.v.の液体を暖めることと放射損失熱を減らす強制風の対流の暖まる毛布の使用によって最小にすることができる。2

輸血関連の急性肺損傷

TRALIは、輸血後の主要な罹患率および死亡の最も一般的な原因である。 それは注入の6hの間にまたはの内の激しい呼吸の苦脳シンドローム(ARDS)として示します。3

臨床的特徴

低酸素血症、呼吸困難、チアノーゼ、発熱、頻脈および低血圧は、非心原性肺浮腫に起因する。 X線写真の外観は、肺浮腫の特徴である両側肺浸潤である。 循環過負荷または心筋または弁膜性心疾患などのARDSの他の原因とTRALIを区別することが重要です。 TRALIの侵略的な監視は正常なintracardia圧力を示す。3

病因

TRALIの病因のための二つの異なるメカニズムが同定されています: 免疫（抗体媒介）および非免疫。 免疫TRALIは、レシピエントのヒト白血球抗原（HLA）およびヒト好中球同種抗原（HNA）に対するドナー血液の血漿中の白血球抗体の存在に起因する。 レシピエントに存在する抗体は、まれにTRALIを引き起こすだけである。 患者の40%まででは、leucocyteの抗体は提供者か受け手で検出することができません。 これらの場合、ドナー血液細胞の膜から放出される反応性脂質生成物が引き金として作用する可能性がある。 これは非免疫TRALIとして知られています。3

TRALIの両方の形態の標的細胞は好中球顆粒球である。 それらの急性期サイクルの活性化において、これらの細胞は肺に移動し、そこで肺微小血管内に捕捉される。 酸素の遊離基および他の蛋白質分解酵素はそれから解放されます肺毛管のendothelial細胞を破壊する。 肺の毛管漏出シンドロームは肺の浮腫に終って肺胞に液体および蛋白質の浸出と成長します。 反応の大部分は重度であり、しばしば生命を脅かす; 70％は機械的換気を必要とし、6-9％は致命的です。 確定診断には抗体の検出が必要です。 非免疫TRALIの死亡率はより低く、シンドロームは批判的に病気の患者で主に見つけられます。3

発生率

正確な発生率は不明です。 免疫TRALIは、1の全体的な頻度で発生することが報告されています5000輸血ユニットと1の頻度で非免疫TRALI1100.3 2004,SHOTレポートは、次のように13反応を説明します:6FFPへ,4血小板へ,2パックされた細胞へと1全血へ. ＦＦＰと血小板との反応の優位性は、”低血漿成分”を有する充填細胞および凍結沈降物と比較して、それらの”高血漿成分”に起因すると考えられている。 輸血製品の二つのタイプの間に10倍の血漿差があります;300mlと比較して30ml。TRALIの危険を減らすために取られる1つの手段は男性の提供者からだけFFPおよび血小板の懸濁液のための調達血しょうを含んでいます;hlaの抗体は妊娠の間の経胎盤通過の結果としてmultiparous女性で共通です。 免疫TRALIの発生率はまた輸血された血（著者のWebページ）のleucodepletionによってかなり減りました。

溶血性輸血反応

輸血の最も重篤な合併症は、レシピエントの血漿中の抗体とドナー赤血球上の表面抗原との相互作用に起因する。 250以上のRBC群抗原が記載されているが、それらは免疫化を引き起こす可能性が異なる。 ABOおよびアカゲザルD群は、臨床的に重要な反応の大部分を占めています。

血液型抗体は、天然に存在するか、起源が免疫性であるかのいずれかである。 天然に存在する抗体は、対応する抗原を欠いている個体の血漿中に存在する。 最も重要なのは抗Aおよび抗Bであり、それらは通常IgMクラスである。 免疫抗体は、それらが欠如している抗原を発現するＲｂｃへの被験体の曝露後に発生する。 これは、妊娠中の以前の輸血または経胎盤通過に起因する。 彼らは一般的に起源でIgGです。4

溶血輸血反応は即時または遅延のいずれかである可能性があります。

即時反応

ドナー RBC抗原とレシピエント血漿抗体との間の不適合性は、補体固定、血管内溶血、最終的に輸血された血液の破壊を引き起こす抗原抗体複合体 反応の重症度は、レシピエントの抗体価に依存する。 重度の反応は、ほとんどの場合、ABO非互換性の結果であり、わずか数ミリリットルの輸血量によって沈殿させることができる。4,5

輸血を開始した直後に症状が現れる。 意識的な患者では、頭部、胸部および脇腹の痛み、発熱、悪寒、紅潮、厳しさ、悪心および嘔吐、蕁麻疹、呼吸困難および低血圧が含まれる。 麻酔された患者では、これらの特徴がマスクされ、最初の徴候は低血圧および血液破壊の増加の特徴であり得る;すなわち、ヘモグロビン尿症および播種性血管内凝固である。4,5

これらの反応は医療上の緊急事態を構成します。 その結果、反応の管理はその原因の調査に先行する。 輸血は直ちに中止すべきであり、心臓および呼吸器のサポートおよび適切な腎灌流の維持に注意を向けるべきである。 遠位腎尿細管における微小血管血栓症およびヘモグロビンの沈着は、急性腎不全を引き起こす可能性がある。 降水量の程度は尿の流れに反比例する。 腎臓の灌流圧力を維持し、利尿を生じるために、静脈内流体、昇圧剤および利尿剤を投与すべきである。 急性腎不全が発症した場合は、血液濾過を考慮する必要があります。4,5

溶血輸血反応は緊急性の問題として調査すべきである。 投与された輸血製品は、細心の注意を払って文書化され、輸血後の血液サンプルとともに実験室に戻されるべきである。 繰り返しの血液型の分析および両立性のテストは行われます。 真の溶血性輸血反応の場合、ドナー赤血球はレシピエント抗体で被覆されているため、直接抗グロブリン試験（クームス試験）は陽性である。 ヘモグロビン血症，ヘモグロビン尿症および血清非共役ビリルビンおよび乳酸デヒドロゲナーゼ濃度の増加は診断を確認するのに有用である。4,5

遅延反応

輸血反応のこのサブセットに関与するドナー RBC抗原–血漿抗体相互作用は、より一般的にはアカゲザルやキッドなどのマイナーな血液型との不適合性に起因する。 輸血前の抗体スクリーニングでは、抗体価が低すぎて検出できないため、これらの患者は一般的に陰性である。 しかし、抗原へのさらなる曝露では、それらの抗体産生が大幅に増加し、これは既往反応として知られている。 この性質の抗体–抗原相互作用は補体系を活性化しないので、血管内溶血ではなく血管外溶血が起こる。 ＲｂｃはＩｇｇで被覆されるようになり、次いで網状内皮系によって除去される。4,5

低濃度の抗体の存在は、RBCの破壊が遅延することを意味する。 輸血された細胞は、7日から21日の間の可変期間の後に破壊される。 遅延溶血輸血反応の指標は、輸血後のヘマトクリットの予期せぬ減少、黄疸（非結合高ビリルビン血症）および陽性の直接抗グロブリン試験である。5

レシピエントの血漿中の抗体の非常に低い力価が容易に検出されないため、遅延輸血反応を防止することは困難である。 その後の抗体産生は、後の輸血を複雑にする可能性がある。

非溶血性熱性反応

これらの反応は非常に一般的であり、通常は生命を脅かすものではありません。 反応は、レシピエントの血漿中に存在する抗体に反応するドナー白血球抗原から生じる。 これらの抗体は白血球と反応して白血球抗原−抗体複合体を形成し、補体に結合して内因性発熱物質−ＩＬ−１、ＩＬ−６およびＴｎｆ Αを放出する。 非溶血性熱性反応は、血小板輸血後にも起こり、抗体ではなく、貯蔵中に袋に蓄積した白血球を汚染することに由来するサイトカインによって引き起こ4 1999年の普遍的なleucodepletionの導入以来、Rbcおよび血小板両方への熱性反作用の顕著な減少は観察されました。

非溶血性熱性反応の症状には、発熱、悪寒、頭痛、筋肉痛および全身倦怠感が含まれる。 まれに、低血圧、嘔吐、呼吸困難に進行することがあります。 発症は輸血中または数時間後であり、反応の重症度は白血球負荷および輸血速度に依存する。 発熱は、非溶血性熱性および溶血性輸血反応の両方の特徴である。 区別は直接antiglobulinテストの実行によってこれら二つの診断の間で引かれるかもしれません。 これは、ドナー赤血球への血漿抗体の付着がないため、熱性反応では陰性である。4,5

輸血を中止すべきかどうかについての論争は現在の文献に存在するが、輸血の割合を減らすべきであるというコンセンサスがある。 アセトアミノフェンなどの抗発熱剤を投与すべきである。

アレルギー反応

アレルギー反応は一般的であり、通常は軽度です。 大半は提供者血しょうの外国蛋白質の存在のためにあり、IgE仲介されます。 発熱の有無にかかわらず、掻痒および蕁麻疹が最も一般的な特徴である。 輸血を中止し、抗ヒスタミン薬を投与する必要があります。 症状が30分未満で解決し、心血管の不安定性がない場合は、輸血を再開することができます。 症状が再発した場合は、その特定の血液単位の投与を中止する必要があります。5

輸血後のアナフィラキシー反応はまれである。 それらは、遺伝性IgA欠乏症、および既存の抗IgA抗体が抗体-抗原相互作用およびその後のアナフィラキシーの素因を有する患者において最も頻繁に起こ この反応は輸血開始直後に起こり、用量関連ではない。 臨床的特徴には、蕁麻疹、呼吸困難、気管支痙攣、喉頭浮腫および心血管崩壊が含まれる。 治療は他の原因からのアナフィラキシーと同じであり、i.v. 流動蘇生、vasomotor調子を再確立し、bronchospasm、抗ヒスタミン薬、副腎皮質ホルモンおよび呼吸サポートを逆転させるエピネフリンの管理。 そのような患者でその後の輸血が必要な場合は、洗浄された赤血球を使用すべきである（残留血漿およびしたがってIgAを除去する）。5

輸血関連感染

細菌

血液成分の細菌汚染は、輸血のまれな合併症です。 しかし、それが発生した場合、レシピエントにおける劇症敗血症の可能性は、高い死亡率と関連している。 それはvenepunctureの間に汚染にまたは無症候性の提供者が寄付の時にbacteraemicなら起因できます。 症状は、汚染されたユニットの輸血中または輸血直後に発生し、高熱、厳しさ、紅斑および心血管虚脱を含む。これにより、Yersinia enterocoliticaやPseudomonas種などのグラム陰性菌がこの温度で急速に増殖する可能性が高くなります。 ブドウ球菌epidermidis、黄色ブドウ球菌およびバチルス種のようなグラム陽性の細菌は室温でより容易に増殖し、従って血小板の汚染物として一般に見られ 細菌汚染の検出のために利用できるスクリーニングテストが現在ない;従って、注入の前の袋の目視検差は重要である。 汚染された袋は色で異常に暗いようであるか、または気泡を含んでいるかもしれません。 診断は、患者および関係する血液成分の両方からの同じ生物の培養にかかっている。6

ウイルス

輸血関連ウイルス感染の発生率は、リスクの高い行動を持つグループを特定するための寄付前アンケートが実施された1980年代半ば以降、大幅に減少している。 寄付された血液の輸血前検査も改善されています。 現在、ドナー血液は、B型肝炎、c型肝炎、HIV1および2、ヒトT細胞リンパ栄養ウイルス、梅毒およびサイトメガロウイルスのスクリーニングされています。 しかし、病気の伝染は、「窓期間」、すなわち、ドナーが感染しているがスクリーニング検査が陰性である感染後の時間に発生する可能性がある。4表2は、英国におけるスクリーニングされた血液の単位からの輸血関連感染の現在のリスクを示しています。

プリオン

変異型クロイツフェルト-ヤコブ病（vCJD）は、ウシ海綿状脳症（BSE）剤による感染によって引き起こされるヒトプリオン病である。 VCJDが輸血によって伝達される可能性があるという理論上のリスクがあります。 したがって、国立血液サービスは予防措置を講じています。 これらには、血液のロイコデプレション、英国以外の国からの分画のための血漿の取得、および1980年以前に輸血を受けたドナーの除外が含まれる。 現時点では、vCJDの治療または試験は存在しない。4

輸血関連移植片対宿主病

輸血関連移植片対宿主病（GvHD）は輸血の非常にまれな合併症であり、最新のSHOTレポートには特定の症例はありません。 発生率のこの減少は普遍的なleucodepletionの実施に起因しました。 GvHDは同種骨髄移植を複雑にする可能性がありますが、免疫不全の人では、単純な輸血後に発生する可能性があります。 ケースの九十パーセントは致命的です。 ドナー由来の免疫細胞、特にTリンパ球は、宿主組織に対する免疫応答をマウントします。 臨床的特徴には、黄斑丘疹（典型的には顔面、手のひらおよび靴底に影響を及ぼす）、腹痛、下痢および異常な肝機能検査が含まれる。 ドナー Tリンパ球による骨髄幹細胞の破壊は汎血球減少症を引き起こす。 予防は、任意のドナーリンパ球を不活性化する血液製剤の照射によって行われます。4,5

免疫調節

輸血レシピエントの免疫系を調節する可能性は、輸血医療の刺激的ではあるが論争の的になっている領域である。 移植前輸血を受けた患者における腎同種移植片の長期生存は、この効果の証拠である。 輸血関連の免疫抑制は、術後感染のリスクの増加、外科的切除後の腫瘍再発の増加、潜伏ウイルス感染の活性化、免疫炎症性疾患の改善および再発流産 これらの効果は、ドナー白血球によって開始されると考えられ、それらが発現するクラスｉおよびクラスＩＩ ｈｌａ抗原に関連する。 実験室の調査がナチュラルキラーの細胞の活動、IL-2生産、CD4/CD8比率および大食細胞機能の減少を示したので免疫調節の病因学がmultifactorialであることは可7