逃したコンパートメント症候群の管理

急性コンパートメント症候群について多くのことが書かれており、文献全体で繰り返されるテーマは、”治療医は診断”早期診断と治療は、急性コンパートメント症候群の後の最適な転帰に不可欠なよく認識された要因です。 残念なことに、外傷ケアに特化した多くの外科医は、逃したコンパートメント症候群を示す患者を見るでしょう。 これらの患者は、治療外科医が遡及して認識していたよりも長く持続するゆっくりと進化する症状を有していた可能性があり、または明確な逃したコンパートメント症候群を提示する可能性がある。 このような状況では、外科医は困難な治療決定と患者との不快な会話に直面しています。

急性コンパートメント症候群の提示が遅れて患者が現れる理由はいくつかあります。 残念なことに、多くの外科医は、このような状況では医療上の過失と非難されることがよくあります。 一部の患者は、不明瞭であり、ゆっくりと進化するコンパートメント症候群を有する臨床像を呈することがある。 知覚された貧弱な疼痛耐性または過剰なオピオイド使用の病歴を有する患者は、診断が困難な急性コンパートメント症候群を呈することがある。 コンパートメント症候群の驚くべき兆候を理解できないスタッフとのコミュニケーションが不十分であると、診断の遅延および急性コンパートメント症候群のその後の治療につながる可能性があります。

コンパートメント症候群は診断が困難な場合があり、この状態の徴候や症状は幾分鈍感である可能性があります。 ウルマーはコンパートメント症候群患者の臨床研究のメタアナリシスを行い、”臨床所見の陽性予測値は11％から15％であり、特異性および陰性予測値はそれぞれ97％から98％であった。”これらの知見に応じて、彼は”コンパートメント症候群の臨床的特徴は、診断を確認する際に存在する場合よりも、診断を除外する際に不在であることによ”外科医は、患者がコンパートメント症候群のリスクがあるが、まだ完全に状態を発症していないと疑うとき、しばしばこの真実に休むことができます。 私たちは、「それは絶対にそこにある」と言うことができるよりも、「それはそこにはない」とより確実に述べることができます。

残念ながら、クローズドクレームの報告では、治療中の外科医が患者によって明らかにされる増加する徴候および症状に対処する上で怠慢であると思われたmissed compartment syndromeの症例が文書化されている。 診断の遅れた認識がおそらく理解できるかもしれない状況は確かにありますが、いくつかのケースは説明できないように見えます。 急性コンパートメント症候群を予測し、明確な徴候および症状が存在するときに応答することは、治療外科医に現職である。 O’Toole et al. レベルI外傷センターの高度に訓練された整形外科外傷外科医でさえ、コンパートメント症候群の診断において有意に異なる閾値を有することが 診断が不明確であり、良好なシステムでも診断の遅延が発生する可能性があることを認識し、この不幸な現実をできるだけまれにするよう努力す

急性コンパートメント症候群に伴う特徴的な症状は”比例しない痛み。”人工呼吸器サポートで鎮静および挿管された患者、低GCSで負傷した頭部、または脊髄または他の傷害から麻痺した患者は、重度の痛みを有することを伝 外科医は”危険にさらされて”患者の激しいコンパートメントシンドロームを非常に警戒し、この条件の印のために警戒するためにスタッフと伝達し合 触診、蒼白、および無脈時のコンパートメント内の圧力の増加を含む臨床検査は、直ちに外科医に報告されなければならない。 Pulselessnessおよび蒼白は肢への損傷が救助のための窓を超過したことを示すかもしれないことを確認して、迅速な処置の決定が考慮することができるように処置の外科医に伝達されるこの発見のためにまだ非常に重要である。 確かに、誰もコンパートメント症候群が存在する最初のコミュニケーションとしてこれらの知見を聞きたいとは思わないが、これが事実である場合、外科医は患者のための最良の選択肢を考慮しなければならない。

特定の骨折パターンは、患者がコンパートメント症候群を発症する可能性が高いことを外科医に警告する可能性があり、外科医は評価が困難な患者 Auld et al. AO/OTA C型前腕骨折は、a型またはB型骨折よりもコンパートメント症候群を発症する可能性が高いことが分かった。 この研究では、高エネルギー傷害（粉砕パターンなど）に関連する骨折タイプの四肢も、軟部組織成分のエネルギー増加を維持し、急性コンパートメント症候群の Stark et al. 内側けい骨高原骨折転位はＳｃｈａｔｚｋｅｒｖｉけい骨高原骨折よりもコンパートメント症候群の割合が高いことを示した。 整形外科医は、コンパートメント症候群に関連することがよく知られている傷害パターンを有する患者を治療する際に、余分な警戒すべきである。

興味深い傷害パターンは、重度の踵骨骨折に関連する足区画症候群である。 いくつかの外科医は、足区画症候群の治療は、実際には症候群の後遺症よりも悪いかもしれないと考えています。 ローゼンタール他 踵骨骨折の彼らのシリーズのコンパートメント症候群の患者は、”つま先の爪、機能の永久的な損失、持続的な痛み、筋肉萎縮、拘縮、痛みを伴ういぼ、脱力感、およ「彼らは、コンパートメント症候群の患者が、コンパートメント症候群のない患者よりも有意に悪化した機能的転帰を報告し、サンダースIIIおよびIV骨折がコンパートメント症候群を発症する可能性が最も高いことを発見した。 踵骨骨折に関連する痛みは重度であり、外科医はこれらの状況でコンパートメント症候群が存在する可能性があることに注意する必要があります。 外科医は患者および家族と処置に関する知識のある決定をしてもいいようにfasciotomyの危険そして利点を伝えるべきです。

コンパートメント内の触診への圧力の増加は、コンパートメント症候群を診断するための貧弱で一貫性のない方法ですが、この症状は、無感覚または無 ShulerとDietzは、影響を受けた四肢の触診を通じてコンパートメント圧力を推定する整形外科手術居住者の能力の正確さを調べた。 彼らは、正の予測値が70％であり、負の予測値が63％であることを見出した。 四肢の触診と圧力の推定はコンパートメント症候群を診断するための理想的な方法ではありませんが、この徴候が私たちが持っている最高の状況 ガーナーら コンパートメントの硬さの連続試験は、コンパートメント症候群の評価においてより敏感である可能性があることを示唆し、これは特定の状況で有用な試験である可能性があることを提唱した。

技術の進歩は、急性コンパートメント症候群を検出するための革新的で信頼性の高い方法を提供していません。 Shadganは、血清学的研究がこの状態の診断に効果がないことを見出した。 彼らは、クレアチニンキナーゼ、ミオグロビン、脂肪酸結合タンパク質が、急性コンパートメント症候群の患者だけでなく、負傷した患者でも上昇していることを発見し、これらの検査はこの点で鈍感であることを発見した。 Wieck et al. 動物モデルの酸素分圧の差を測定することにより、コンパートメント症候群を検出するポーラログラフィプローブの能力を分析したが、これはヒト患者では試験されていない。 この技術は、将来的に臨床応用があるかもしれません。

ほとんどの整形外科の外傷の外科医は激しいコンパートメントシンドロームの診断が患者の臨床提示に基づくべきであることを同意するが、insensateかobtunded患者を査定するときintracompartmental圧力測定の使用は有用であるかもしれない。 Collinge et al. 整形外科外傷協会の調査を行い、これらの主張が広く受け入れられていることが判明した。 コンパートメント内圧はコンパートメント症候群の評価の一部として考慮されるかもしれないが、これらの測定は、治療決定のための唯一の決定点とし 脳室内圧力測定は、目を覚まして警告している患者では不要なことが多いが、痛みを評価できず、意思決定に関して外科医と積極的に対話する患者に貴重な情報を提供する可能性がある。

コンパートメント圧力の一定した測定を提供する留置圧力カテーテルは、急性コンパートメント症候群の正確な診断には効果がないことが示されてい ハリスら 留置カテーテルを有する患者の18％が30mm Hg未満のΔ Pを記録していたことが判明した。 これらの患者のいずれもコンパートメント症候群を示さず、筋膜切開術で治療されたものはなかった。 彼らの研究における急性コンパートメント症候群の全体的な発生率は2.5％であり、報告された圧力測定の増加にのみ基づいて筋膜切開を行うことは 同様に、Ｐｒａｙｓｏｎ ｅ ｔ ａ ｌ． 彼らの研究では、患者の84％が30mmhg未満のΔ P測定値を有し、患者の58％が20mmhg未満の少なくとも1つの測定値を有することが見出された。 彼らの研究の患者のいずれもコンパートメント症候群を発症しなかった。 Ho et al. 手術の開始時および脛骨をリーミングした直後に、脚の四つのコンパートメントすべての圧力を測定した。 彼らは、患者の23％がΔ P<30mm hgを有していたが、それらのどれもコンパートメント症候群の臨床徴候を示さず、筋膜切開術を必要としなかったことを発見した。

外科医が輸送中または参照医師のケア中にコンパートメント症候群を発症した移送中の患者を受け入れることができる状況があります。 これは外科医が頻繁にコンパートメントシンドロームがいつ始まったか、そしてどの位まで患者に沿って現在の状態にあったかよい情報がないので非常に挑戦的である場合もある。 これはuncommunicativeかinsensate患者で特に挑戦的である。 外科医に蒸散したものがについての意味を持った情報の利点なしで未来を予測しなければならないことのジレンマがある。 このような状況では、外科医が手元の問題とすべての意思決定経路のリスクについて患者や家族と徹底的にコミュニケーションをとることが最

発達中のコンパートメント症候群の認識は、許容可能な時間内に筋膜切開術を行う上で重要であるため、一貫した警戒が必要です。 居住者の労働時間制限と中間レベルのプロバイダーの普及の時代には、通信エラーがコンパートメント症候群の診断の遅延の可能性をどのように高める ガーナーら 従ってコンパートメントシンドロームを逃す危険を減らす処置のチームのコミュニケーションを改善できるアルゴリズムを記述しなさい。 彼らの最初のステップは、「危険にさらされている」患者を特定し、治療チームのすべてのメンバーがコンパートメント症候群の懸念を認識していることを確 第二のステップは、オンコールの居住者または中間レベルのプロバイダーが2-4時間ごとに患者のコンパートメントチェックを実行することであり、この人はチームに調査結果を伝えることを任されました。 “コンパートメントチェック”は、主観的な痛みの評価、最後のチェック以来の鎮痛要件を見直し、触診、筋肉の受動的なストレッチ、および完全な神経学的およ

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