重度の精神疾患を持つ人々のための認知修復療法の概要

要約

認知修復は、重度の精神疾患を持つ人々の認知機能を改善する非薬理学的方法を指す。 認知修復療法（CRT）は、様々な長さと複雑さのコンピュータ化されたプログラムを介して提供することができ、または訓練された臨床医によって一対一で 認知障害が重度の慢性精神疾患を持つ人々の転帰の主要な決定要因であるという認識によって駆動される認知修復にかなりの関心がありました。 CRTは特に職業リハビリテーションと結合されたら有効であるために示されていました。

1. 重度の精神疾患における認知障害

“重度の精神疾患”（SMI）という用語は、一般に慢性精神病性障害を包含すると解釈される。 この部門の多くの人々が統合失調症に苦しむ間、統合失調感情障害、妄想障害および双極性障害のような無秩序はまた耐久性がある徴候、認識減損およ SMIを有する1875人から収集されたデータは、一般集団と比較して、現在の認知能力が著しく損なわれていることを示した。 平均して、精神病を持つ人々は、情報処理速度のテストで一般集団よりも1.6標準偏差を獲得しました。

診断グループにはいくつかの違いがあります。 後に統合失調症を発症する子供は、成人の統合失調症の根底にある神経発達過程を反映して、小児期に話すことを学び、言語と算術能力が損なわれる 対照的に、双極性障害を持つ人々は、異なる病気の軌道を示唆し、子供として平均または優れた教育成果を持っている傾向があります。 それにもかかわらず、前病的な違いにもかかわらず、認知障害は、障害の初期段階であっても、感情精神病（双極性障害および精神病うつ病）および非感情精神病（統合失調症）の両方で明らかである。 認知障害は、一般的に統合失調症で最も深刻で普及しています。

SMIを持つ人々は、有給雇用への関与からかなりの利益を得ることができるという証拠にもかかわらず、多くの人々が長期失業と福祉依存を経験している。 多くの研究は、統合失調症における認知障害の重症度と機能的、社会的、および職業的転帰との関連を示している。 同様に、双極性障害では、認知障害は心理社会的機能の低下と関連していることが示されている。 認知障害は、職業リハビリテーションサービスとの関与が不十分であり、雇用期間を維持できないことの重要な決定要因である。 したがって、認知を改善するための措置に関する研究は、そのような改善が、より良い長期的な経済的および機能的成果につながり、社会的包摂の機会が増えるという希望によって推進されている。

具体的には認知機能を標的としたいくつかの薬が試行されています。 クロザピンによる治療は、作業記憶の改善と関連しているが、正常なレベルの性能は達成されない。 他の非定型抗精神病薬は認知の改善と関連していることが示されているが、この改善の多くは、練習効果に適切に対処することができない研究デザイ

統合失調症の人々の間では非常に高いレベルのタバコ使用が見られ、興味深いことにニコチンは無関係な情報をフィルタリングし、複雑な環境を管理する能力を向上させます。 従ってニコチンの受容器で機能する薬剤に統合失調症の認知の高めることに於いての役割があるかもしれません。 医薬品開発のための他の多くの標的が同定されているが、これまでのところ、利用可能な薬物のどれも臨床試験で実質的な利益を示していない。 精神薬理学の進歩のこの欠如は、認知修復の効果的な非薬理学的方法の必要性を強調している。

2. 認知療法: 研究集団

SMIにおける認知修復に関する研究の事実上すべてが、おそらく上記のように、統合失調症が最も重度の認知障害と関連していることが示さ 統合失調症と統合失調感情障害における認知改善を比較した研究があり、認知増強療法、コンピュータトレーニングと社会的認知グループセッションの両方を含む二年間の介入は、両方のグループで同様に効果的であったことがわかった。 Harvey et al. (2010)は、双極性障害を持つ人々はまた、統合失調症の認知障害に対処するために使用される治療法の恩恵を受けるかもしれないことを示唆しています。 デッカースバッハ他 (2010)は、双極性障害を持つ人々の残留抑うつ症状と認知障害の両方を治療するために設計され、各参加者に個別に配信された14セッションの認知修復プログ これは対照群なしの小規模な研究（）であったが、双極性障害における認知修復のさらなる研究が保証されていることを示すものである。

3. 認知修復の方法

専門家のコンセンサスグループは、認知修復療法（CRT）を”耐久性と一般化を目的とした認知プロセス（注意、記憶、実行機能、社会的認知、またはメタ認知）を改善することを目的とした行動訓練ベースの介入”と定義している。 認知修復の様々な異なる方法が研究文献に記載されている。 この研究の出発点は、非薬理学的方法を用いて統合失調症における認知機能の改善を達成することが可能かどうかを確立することであった。 最も初期の研究のいくつかは、統合失調症の人々がウィスコンシンカード選別テストで彼らのパフォーマンスを向上させるように教えることができるこ 発声（タスクを実行しながら声を出して話す）などの単純な戦略は、複雑なタスクのパフォーマンスを向上させることが示されています。 他の初期の研究では、閉鎖頭部外傷による注意欠陥を再訓練するために開発されたコンピュータプログラムが、統合失調症の人々に使用された。 結果は混合され、いくつかの研究で改善が報告されたが、他の研究では変化が見られなかった。

次に、統合失調症に特徴的な認知障害を対象としたプログラムが開発されました。 これらのプログラムは、理論的な基盤、方法、期間、および目標の成果が大きく異なります。 CRTプログラムは、一般的に、参加者が認知タスクを実施するための効果的な戦略を開発するために支援されているリハーサル学習、また、ドリルと練習、 これら二つのアプローチの組合せは利用することができる。

以前の研究では臨床医投与のCRTが使用されていましたが、最近の研究ではコンピュータ化されたCRTが最も一般的に使用されています。 コンピュータ化された方法には、標準化され、より効率的であるという利点があります。 一人のスタッフが複数の参加者を監督することができ、スタッフは専門的なスキルを必要としないので、スタッフの時間が必要です。 より大規模で成功した研究では、CogpackやCogRehabなどのプログラムが使用されています。 CogpackとCogrehabは、認知機能の範囲に対処する一連のコンピュータベースのプログラムで構成されています。 記憶、注意、視覚情報処理、言語および運動機能を含む認識範囲は相互訓練プログラムを使用して目標とされる。 Genevsky et al. (2010)ランダムに割り当てられた参加者は、コンピュータゲームをプレイする50時間、または聴覚と聴覚の受信のコンピュータ化された訓練の50時間に10週間。 これらの演習は、早期の聴覚処理障害が言語記憶障害、読書能力および感情的認識に関連していると考えられているために使用された。 この訓練を受けた被験者は、比較群と比較して、作業記憶、言語学習および記憶、およびグローバル認知の改善を示した。 これらのプログラムは療法が家コンピュータの独立した練習によって拡張されるようにする。 コンピュータ配信プログラムは、一般的に参加者、これらのプログラムは、レクリエーションのコンピュータゲームに似ている人のために、特に若い人たちに いくつかの研究では、２つの方法の組み合わせを使用する；例えば、Ｒｏｙｅｒ ｅ ｔ ａ ｌ． (2012)は、心理学者支援の鉛筆と紙の演習とコンピュータ化されたトレーニングプログラムの組み合わせを説明します。

4. アウトカム測定

アウトカム測定にはかなりの変動があり、これは研究間の比較を困難にする。 国立精神衛生研究所（NIMH）MATRICS（統合失調症における認知を改善するための測定と治療研究）イニシアチブは、統合失調症における認知を測定するために使 10のテストのコンセンサス神経心理学的バッテリーは、以前に統合失調症で障害されることが示されている七つのドメイン間で性能を評価するた これらのドメインは、処理の速度、注意/警戒、ワーキングメモリ、言語学習、視覚学習、推論と問題解決、および社会的認知です。 MATRICSテスト電池のための標準データは300人の大人で得られた。 但し、MATRICS電池の供給にもかかわらず、結果の手段の広い範囲はCRTを評価する研究で使用され続けます。

5. CRTの有効性

Wykes et al. (2007)は統合失調症の若者の臨床医配達CRTプログラムを使用して調査を記述しました。 プログラムは、各患者との個々の作業の40時間を必要としました。 タスクは、情報処理戦略を改善するために設計され、メモリ、複雑な計画、および問題解決が含まれていました。 三つの認知アウトカム尺度を選択し、CRT群と対照群の間の比較は、症状の重症度や社会的機能にCRTの有意な影響を与えずに、これらの尺度のいずれかで統計的に有意な改善を見出した。 このようなささやかな利益は、時間と専門知識の投資の価値があるかどうかについていくつかの論争がありました。

しかし、統合失調症における認知修復に関する40件の研究のメタ分析において、Wykes et al. (2011)CRTは0.45の平均効果サイズとグローバル認知の有意な改善をもたらしたことがわかりました。 注意と警戒、処理の速度、作業記憶、推論、問題解決、社会的認知を含むほぼすべての認知領域は、0.25から0.65の範囲の有意な効果サイズを示した。 重要なことに、グローバル認知への影響は、CRTが完了した3-12ヶ月後に持続した（効果サイズ=0.43）。 処置の平均長さは16.7週を渡って提供される32.3時間でした;但しほとんどの調査のサンプルサイズは小さく、10から145人まで及んでいました。 Wykes et al. (2011)は、CRTは、個人対グループ療法、患者の特性またはサンプルサイズなどの治療特性とは無関係に、認知困難を有する患者に利益を提供できると結論付けた。

Wykes et al. (2011)はまた、ほぼすべての認知領域が統合失調症の治療における修復に応答することを提案した。 認知修復はドメイン固有ではないため、認知修復療法のアウトカム尺度は、それがコミュニティ機能に及ぼす影響であるべきであると提案している。

6. CRT

の現実世界への応用認知テストのパフォーマンスの向上は、それ自体が有益なものではなく、CRTの目標は、仕事、社会化、独立した生活スキルなどの実 CRT研究の欠点の一つは、この治療法は、多くの場合、同時リハビリテーションプログラムなしで提供されており、より成功した研究は、CRTと心理社会的およ 例えば、McGurk and Meltzer(2000)は、コンピュータ支援CRTと職業リハビリテーションの組み合わせは、職業リハビリテーションだけではなく、人々を仕事に戻すことに成功してい McGurk et al.によるメタ分析 (2007)は、補助的な精神科リハビリテーションを含む研究は、認知修復のみと比較して有意に良好な転帰を有していたことを報告した。 これは、参加者が改善された認知能力を職場の課題に直接適用する機会を得て、反復的な学習機会をもたらすため、理にかなっています。

これは、CRTが他の補助的な精神科リハビリテーションを提供された場合にはより効果的であると結論づけたメタ分析によって支持されている。 短期的には、認知能力のみに焦点を当てたCRTプログラムは、中小の効果サイズを持っていたが、フォローアップ評価で有意差を示さなかった。 これらの結果は、CRTの利益を最大化するために、参加者が働くか、雇用に焦点を当てたリハビリテーションに関与する必要があることを示しています。 それにもかかわらず、10年以上前に報告されたこの重要な発見は、SMIを持つ人々のためのサービスに広く翻訳されていません。

CRTはまた、統合失調症の症状を改善することが示されています。 Lecardeurらによる研究の参加者。 (2009)は、2つの新規Crt、一つは精神状態の帰属を標的とし、もう一つは精神的柔軟性を受け、両方の群を通常のように治療を与えられた対照群と比較した。 症状は治療後に減少したが、対照群では減少しなかった。 精神的柔軟性群が最も改善を示した。 さらに、この研究では、参加者が認知障害の主観的な減少を記述したことが報告されています。

全体的に、CRTは全体的な認知について中程度の改善を示しており、機能の程度は低いことが示されています。 しかし、心理社会的リハビリテーションとCRTを組み合わせることにより、機能的転帰のより大きな改善を達成することができる。

7. 社会的認知障害の修復

社会的認知は、社会的相互作用を理解し管理する能力を含む認知機能の領域である。 社会的認知とは、他人の感情の正確な認識、重要な社会的手がかりを認識する能力、心の理論（TOM）、社会的状況における感情の管理など、社会的機能と対人関係に重要な認知の側面を指す。 社会的認知の様々な構成要素は、統合失調症を有する人々において障害されることが見出されている。 Lindenmayer et al. (2012)は、CRTと感情知覚修復を組み合わせることで、慢性統合失調症におけるCRT単独と比較して、感情認識、感情差別、社会的機能、および神経認識がより大きな改善をもたらしたと結論づけた。 さらに、認知修復研究で以前に示されているように、認知の1つの領域での訓練は、治療の主な焦点ではなかった他の社会的認知領域に一般化するこ Penadés et al. (2010)は、執行機能の改善が、陰性症状および神経心理学的障害を有する統合失調症を有する人々の間で改善された毎日の機能および社会的認知を予測す これは、認知ドメインの様々なCRTトレーニングの一般化のためのさらなるサポートを提供します。 コンピュータ化されたCRTのメタ分析は、社会的認知のための0.64（CI0.29-0.99）の有意な中効果サイズを発見しました。

8. 認知バイアスの修復

認知錯視やバイアスは、体系的な方法で現実から逸脱し、情報の処理に行われた固有の思考エラーを反映する認識または判断です。 メタ認知トレーニング（MCT）は、妄想に貢献すると考えられている認知バイアスに対処するために、統合失調症を持つ人々のための治療法として開発されて MCTは、心理教育、認知修復、および認知行動療法（CBT）の組み合わせです。 CBTは、個人が役に立たない思考や行動を特定し、健康的な思考パターンや習慣を学ぶのに役立つ治療への焦点を当てたアプローチです。 対照的に、CRTは、神経認知と機能に一般化可能な効果を持っている実行機能の様々な分野のための行動ベースのトレーニングプログラムとして概念化され これら二つの治療アプローチを組み合わせることにより、MCTは彼らの認知バイアスについての人々を教育し、それらに機能に影響を与える可能性のあ

MCTは、「結論へのジャンプ」バイアスや心の理論を再訓練するのに有効であることが示されています。 Balzanら。 （プレスで）統合失調症とメタ認知トレーニングプログラムに妄想の歴史を持つ24の参加者を登録しました。 1時間の個別セッションでは、参加者は妄想的思考の認知的基盤について考え、彼らの妄想がエビデンス仮説の一致の超自然性によって維持され 証拠-仮説の一致のHypersalienceは、人々が既存の信念と弱い証拠との間に強いつながりを作る”結論へのジャンプ”バイアスの一種です。 ＭＣＴの二週間後，妄想の重症度，妄想先入観と有罪判決の程度は，通常の比較群と比較して減少していた。

9. CRT

の未来まだ、CRTは臨床現場で一般的に採用されていません。 WykesはNature(2010)で、CRTの未来はよりパーソナライズされたアプローチにあると提案している。 彼女は、これらの個々の要因に応じて最も効果的な方法を特定するために、おそらく年齢や学習スタイルに応じて、研究参加者を層別化する必要があ 目標は、個々のための最適な修復プログラムを調整することです。 最終的には、バイオマーカーや脳イメージングを利用した生物学的研究方法は、脳機能に対するCRTの影響を調査し、最終的には個々の患者への治療アプローチを一致させる役割を持っている可能性があります。

臨床的にCRTの未来は、CRTと心理社会的および職業リハビリテーションを組み合わせた効果的なプログラムの開発にある可能性が最も高い。 結果の尺度は異なるが、臨床医が提供したプログラムとコンピュータ化されたCRTプログラムの結果との比較は、コンピュータ化されたプログラムが一般的に同等に効果的であることを示唆している。 コンピュータ化されたプログラムは、臨床現場で採用される可能性が高く、臨床医が提供するプログラムは主に研究に使用されます。 CRTプログラムは、コミュニティの精神保健サービスに簡単に設置し、スタッフの監督を最小限に抑え、リソースの継続的なコミットメントを正当化するのに十分な改善を実証するように、有効性の尺度で標準化される必要があります。 この分野での今後の研究は、CRTの最適なモダリティと認知の特定のドメインへの影響だけでなく、一般的な機能的転帰への影響を評価するために