閉鎖排水

サルベージ手順

感染したデバイスをサルベージすることは不可能であると著者は考えている。 サルベージの手順は、最初から治療目標となっています。 動機づけの要因は鉛の抽出のための必要性を除去し、ポケット放棄および再配置を避けることだった。 局所装置感染を治癒するためには，ポケットをデブライドし，静脈侵入部位の近くまでリードを化学的に殺菌し，広範な期間静脈内抗生物質で治療することが論理的であると考えられた。 細菌はこのタイプのプロシージャを存続させると期待されませんでした。 いくつかの明らかな成功は、探求を奨励しました。 残念なことに、スライム産生細菌、組織の侵入、植え込まれたリードを化学的に滅菌することができないこと、および不十分な長期的なフォローアップは、こ 失敗率が高すぎる、潜在的な罹患率と死亡率があまりにも危険であり、経済的な考慮事項が法外であるため、移植部位をサルベージすることは実行可能な選択肢ではありません。 それはまだ試みられているので、歴史的なレビューは有益かもしれません。 ポケットサルベージのプロシージャは、最低でも、正常で実行可能なティッシュだけ残すすべての炎症性ティッシュおよび残骸のデブリードマンを含 古いパルス発生器は、化学的に滅菌するか、または新しい装置を使用する必要があります。 古いリードは化学的に滅菌されており、ポケットは閉鎖排水システムの有無にかかわらず閉鎖されている（Fig. 21-44). 代わりとなる鉛の救助のプロシージャは古いdebrided、流出させたポケットを断念し、新しい位置に鉛をトンネルを掘り、新しい位置で新しいポケットを作成す

ポケットサルベージの手順では、ポケットを開き、パルス発生器を取り外し、リードを解放します。 すべてのカプセル化および炎症性ティッシュは鉛の静脈の記入項目の場所の近くに筋肉に鉛（か鉛）を追跡する繊維状の外装を含んで、取除かれなけ カプセル化および炎症組織の成功したデブリードマンには、正常組織の生存可能な床を残し、細心の止血を得ることが含まれる。 すべてのティッシュの解剖はelectrosurgical単位を使用して現在行われ、正常なティッシュに傷害を最小にし、目に見える静脈およびすべての動脈を縫合結紮する 骨格筋は直接外科縫合の技術によって再検出されます。 止血を達成するためには、この組織の再構成が必要である。 鉛の抽出の後で、閉鎖した排水系統（例えば、平らなJackson-Prattシステム）は挿入され、吸引は浸出液の蓄積を防ぐために適用され、正常なティッシュが正常なティッシュに連続していることを保障する。 その後、ポケットは放棄されます。

過去、感染例のパルス発生器はグルタラール（Cidex）を使用して汚染除去され、リードはポビドンヨード（ベタジン）と生理食塩水で拭き取られました。 Cidexはペースメーカーを滅菌する可能性がありましたが、短期間しか適用されず、無菌性は保証されませんでした。 表面を洗浄することによる鉛除染の有効性は断熱材の完全性に依存した。 劣化したポリウレタンのような粗い表面および/または亀裂を有する断熱材は、洗浄できなかった。 パルス発生器の除染と再利用はもはや選択肢ではありません。 同社が提供する保証は、通常、パルス発生器を再滅菌しようとする試みが行われた場合に無効になります。 化学的再滅菌は、ケース、ヘッダー、および止めねじをシールするために使用されるグロメットを絶縁するために使用されるポリマーに影響を与える可能性が エチレンオキシドを用いた滅菌は、熱関連の損傷の可能性のために保証を無効にする。 従って、装置がエチレンオキシドのresterilizationの後で再使用されるべきなら患者は保証の変更および装置への損傷の潜在性に気づかれなければならない。

サルベージの手順を続けて、ペースメーカーはポケットに再移植された。 大部分のポケットは広範な組織デブリードマンの後に拡大した。 必要に応じて，切断縫合糸を用いてデブリドポケットの一部を除外し，ペースメーカーを適切な大きさの空間に交換した。 閉鎖された排水システム（例えば。 組織フラップの付着の前に流体収集を防止するために、平坦なＪａｃｋｓｏｎ−Ｐｒａｔｔドレーン）を日常的に使用した。 滲出性または出血性の滲出液は、組織を分離し、培養培地として作用することによって、手順の成功を危険にさらす。 閉鎖された排水システムは、排水が停止し、組織フラップが一緒に固着されるまで所定の位置に残された（2〜3日）。 すべての切開部は主に閉鎖された。

1980年代初頭には、効果的な鉛抽出が開発される前に、早期のサルベージ手順が試みられました（図1）。 21-45). これらの手順には、クラスIIIまたはクラスIV感染のみが含まれていました。 クラスI-B、クラスI-C、およびクラスII感染症は、回収可能であるとは考えられなかった。 いくつかは正常に治療されたが、ほとんどは感染の即時再発で失敗した。 さらに、多くの初期の成功は、処置の6-12ヶ月後に感染の再発をもたらした。 成功は、サルベージ手順の後、少なくとも1年間の感染の再発なしとして著者によって定義されました。 選択前除外基準には、敗血症、クラスIまたはII感染、グラム陰性敗血症、薄い皮下組織および虚血性皮膚、および部位での以前のびらんの病歴が含まれ これらの基準は、患者の25％を除外した。 サルベージの試みの間に、別の9％が除外された。 これらの症例では，デブリドポケットはペースメーカー再移植に適していないと判断されたか，または静脈進入部位付近のリードから炎症組織を完全に除去できなかった。 除外基準は、炎症組織を認識する上での判断と経験（主観的決定）を必要とした。 患者の合計34％が除外され、手順の33％が失敗と考えられた。 成功率は45％でした。 初期と1980年代半ばの間に、45％のサルベージは印象的な治癒率でした。 残念なことに、どの患者が成功した結果を得るかを正確に予測することは不可能でした。 さらに、成功の大部分は、乾燥したびらんを伴うクラスIV-A感染であった。 これらは組織感染のない汚染されたポケットだけでした。 今日、成功率は先に論議される著者の議定書に続くとき100%である。 サルベージ手続きは決して実行可能な選択肢ではありません。