集中治療室での挿管：C-MACビデオ喉頭鏡対Macintosh喉頭鏡/Medicina Intensiva

はじめに

挿管と機械換気は、集中治療室（ICU）の様々な生命を脅かす状況において不可欠であり、時には緊急である。 喉頭鏡検査および挿管は非常に困難であり、低酸素症、徐脈、低血圧、上気道の損傷、吸引および心停止などの合併症がないわけではない。成功率を改善し、合併症を最小限に抑えるために1つの様々な試みがなされており、神経筋遮断の使用、ケアバンドル、シミュレータ上の訓練が含まれています。2

過去十年間では、ビデオ喉頭鏡（VL）の様々なタイプを含む多くの気道機器が開発され、従来のMacintosh喉頭鏡（ML）と比較されていました。 声門開口部のより良い可視化は、合併症率を減少させながら、簡単かつ迅速な気管内挿管につながる可能性があります。 最近の系統的レビューは、ビデオ喉頭鏡検査を使用して手術劇場で困難な気道の文脈で挿管障害の発生率の減少を支持する証拠を発見した。 ICUの批判的に病気の患者の直接喉頭鏡検査上のビデオ喉頭鏡検査の利点に関する肯定的で、否定的なレポートがあります。1-3インド亜大陸からは、ICUの設定におけるVLとMLの比較についての研究は報告されていない。 この研究は、C-MACビデオ喉頭鏡は、Macintosh喉頭鏡と比較して集中治療の設定で最初のパスorotracheal挿管の成功率を増加させるという仮説をテストするために行

材料と方法

この前向き、無作為化、比較研究は、三次ケア教育病院の32床の学際的な成人ICUで実施されました。 研究所倫理委員会の承認を得て、この研究は18ヶ月間（2017年1月1日から2018年6月30日まで）にわたって実施されました。 情報に基づいた同意は、患者またはその法定代理人から得られ、挿管に関連するデータは所定の形式で収集された。

選択的気管内挿管を必要とするすべてのICU患者は、18歳未満の患者、妊娠中および授乳中の女性、火傷を含む顔面外傷、頸椎損傷の疑いまたは確認、進行中の蘇生努力による無作為化および包含の時間の欠如、インフォームドコンセントを得ることができない患者を除いて、研究に含まれていた。 研究への包含に続いて、順次密封された不透明エンベロープ技術を、喉頭鏡法、Ｍａｃｉｎｔｏｓｈ Ｌａｒｙｎｇｏｓｃｏｐｅ（ＭＬ群）、ブレードサイズ３または４、またはＫａａｒｌｓｔｏｒｚ Ｃ−ＭＡＣビデオ喉頭鏡（ＶＬ群）、Ｍａｃｉｎｔｏｓｈ形ブレイドサイズ３または４（Ｋａａｒｌｓｔｏｒｚ Ｇｍｂｈ＜１ ６ ７ ３＞Ｃｏ，ＫＧ，Ｔｕｔｔｌｉｎｇｅｎ，Ｇｅｒｍａｎｙ）の割当てに使用した。 C-MAC VLの刃は刃の遠位三分の一に小さいカメラおよび光源が付いているMacintoshのタイプである。 VLの前陣と携帯用モニターの単位間の取り外し可能な電子モジュール、インターフェイス、laryngoscopeの容器への適合および挿管法の後のそれらは次の挿管法のlaryngoscope

このICUで働いているすべての麻酔科医は、部門に参加した時点でマネキン上のビデオ喉頭鏡検査（C-MAC VLを使用）に向けられていました。 挿管麻酔科医（喉頭鏡医）は、C-MAC VLを用いた最小五十ビデオ喉頭鏡検査の経験を持っていた。 喉頭鏡医は、麻酔経験の彼らの年に基づいて、ジュニア（三年まで）、シニア（3-8年以上）とコンサルタント（8年以上）に（暴露に基づいて）分類されました。 すべての挿管は、二人の喉頭鏡医の存在下で行われ、そのうちの一つは、シニアまたはコンサルタント麻酔科医のいずれかであった。

前酸素化は、少なくとも3分間、毎分15lの酸素流を有するバッグバルブマスク、またはインスピレーション酸素の100％画分を用いた非侵襲的換気のいずれかを使用して行われた。 誘導のための薬は、静脈内（IV）フェンタニル（1–2μ g/kg）すべての患者で、プロポフォール（1.5–2.0mg/kg）IVまたはチオペントン（3–5mg/kg）IVのいずれかであった。割り当ては、挿管の三つの失敗した試みの後、代替技術が使用され、その後、彼らは分析に含まれていませんでした。 Styletは必要に応じて使用され、喉頭鏡技師の指示に従って外部喉頭操作が行われた。 ガム弾性ｂｏｕｇｉｅ，ラリンジアルマスク気道（ｌｍａ），挿管ＬＭＡ，挿管内視鏡，輪状回旋切開セットなどの代替技術を，社内の困難気道アルゴリズムに基づいて使用した。 挿管の試みは、喉頭鏡の導入と気管内チューブ（ETT）の配置の有無にかかわらず、その後の除去として定義されました。 個々の喉頭鏡医による最初の試みにおけるETTの正しい配置は、最初のパス成功挿管として定義されました。 ＥＴＴの正常な配置は聴診と主流のカプノグラフィー（四つ以上の呼吸サイクルにわたって正常に現れる波形）の両方によって確認された。

喉頭鏡専門医は、修正されたCormack&Lehane(C&L)分類と声門開口スケールの割合(POGO)、および挿管の指標、挿管試行回数、挿管成功、挿管の容易さなどの挿管特性を使用して、喉頭鏡ビューと満足度スコアに関連して喉頭鏡ビューを文書化した。4,5

Macintosh喉頭鏡検査（ML）は、最初のパスまたは気管挿管中に最大69％の成功率を有し、ビデオ喉頭鏡（VL）を使用する場合、成功率は79％の患者である。1,3,6,7VL中の最初のパスorotracheal挿管の80％の成功率を仮定すると、タイプIエラーは5％に設定され、タイプIIエラーは20％に設定され、104人の患者は、成功率の18.5％の差を検出するために、各グループ（すなわち208人の患者）で必要とされた。

ベースラインと人口統計データは、ガウス変数の平均±標準偏差として表されました。 ２つの比率の比較は、適切な場合にカイ二乗検定またはＦｉｓｃｈｅｒの正確検定を用いて行った。 平均値と中央値の比較は、それぞれＳｔｕｄｅｎｔのｔ検定とＭａｎｎ−Ｗｈｉｔｎｅｙ検定を用いて行った。 差は、P

0.05の場合、統計的に有意であると考えられた。 ０，Ｏｓｔｅｎｄ，Ｂｅｌｇｉｕｍ）を用いてデータを分析した。結果

合計263人の患者が評価され、248人の患者が2つのグループ（VL–ビデオ咽頭鏡検査およびML–Macintosh喉頭鏡検査）に無作為化され、218人の患者のデータが最終的な分析のために利用可能であった（Fig. 1). 両方のグループは、それらの人口統計学的変数の点で同等であった（表1）。 シーケンシャル臓器不全評価IIスコアと挿管の適応は、両群間で類似していた（表1）。

図1.

患者の流れ図。

(0.21MB）。

初回通過挿管の成功は、VL群で有意に高かった（84％vs57％、P

0.001）（表2）。 相互に、ML群の患者の数が多い方が、挿管成功のために二つ以上の試みを必要とした（P0.05）。 困難な挿管、少なくとも二つの失敗した挿管試行の発生率は、MLおよびVL群でそれぞれ18％および3％であった（表2）。 スタイレットの使用（表１）は、第１回（ＶＬ対ＭＬ、65.7％vs37.3％、P0.0001）および第２回挿管の試み（ＶＬ対ＭＬ、92.8％vs77.8％、P=0.23）の間に、ＶＬ群において、ＭＬ群と比較して高かった。

修正されたC&L分類に基づいて、ML群の患者の高い数は、VL群と比較して声門の視覚化が困難であった。 声門は33（30％）と10（9％）の患者（C&Lグレード3または4）で視覚化することができず、28（25％）と7（6％）の患者（C&Lグレード2）で部分的にしか視覚化されず、49（44％）と91（84％）の患者（c&lグレード1）でそれぞれMLおよびVL群で完全に視覚化された。 ＰＯＧＯスケールは、ＭＬ群と比較して、ＶＬ群の声門視において有意な改善を示した（８ １対５ ４、Ｐ０． ジュニア喉頭鏡医は、最初の試みでVL群の患者のより多くの数を正常に挿管することができた（57.9％対27.5％、VL対ML、P=0.007）。 挿管成功率は、上記のようなサブグループを除いて、麻酔科医の経験が関係していた場合、両方のグループで類似していた（表3）。

ディスカッション

重症患者における気管内挿管は、患者の病気や不安定性、準備時間の制限、患者のポジショニング、機器、薬、前酸素化、オペレータの経験、最適な声門視覚化など、多くの点で、十分に制御された手術室環境における挿管とは異なる。 本研究では、C-MAC®videolaryngoscopeの使用は、ICUにおける気道管理中の声門開口率を有意に改善した。 ビデオ喉頭鏡検査の間に、角を曲がったところを見ることは光学アクセスを改善しますが、前方の喉頭の壁が付いている接触の高められた危険の喉頭に管の先端を交渉することに難しさがある場合もあります。 すべての試みの間のVLのグループのstyletの高められた使用法は複数のビデオlaryngoscopesの使用と先に記述されていたこの現象の結果でした。8

困難な喉頭鏡検査の病歴を有する患者では、C-MAC喉頭鏡検査は患者の94％において声門所見が良好であった。予測困難な気道を有する9人の患者は、Macintosh喉頭鏡検査と比較して、C-MAC喉頭鏡検査中に良好な光アクセスとより成功した最初の試み挿管を有していた。ＶＬをＩＣＵ設定でＭＬと比較したところ、様々な研究から混合された結果が得られた。 フランスで実施された最近のマルチセンター無作為化比較試験（RCT）（MACMAN試験）は、MLと比較してVLを使用することにより、成功した最初のパス挿管の頻度に改善2本研究とマクマン試験の結果の違いは、単一センター対多施設、ビデオ喉頭鏡の種類、オブザーバーバイアス、喉頭鏡医の背景とスキルレベルとVLの経験に帰 様々な研究11–14二つのメタ分析を含む8,15は、非ICU設定でML以上のVLの最初のパス挿管成功率の増加を報告していたが、方法論的欠陥と異質性があった。 同時に，ＩＣＵにおける二つのＲｃｔを含む他の研究からのエビデンスは，ファーストパス挿管中のビデオ喉頭鏡の成功率に直接のものよりも改善を示さなかった。9,10

手術室で行われた挿管を含む最近の系統的レビューでは、挿管障害の減少、気道が既知または予測困難な患者の挿管が容易であり、声門視の改善と喉頭鏡検査の試行回数の減少が報告されていた。 挿管に必要な時間を短縮し、低酸素症または呼吸器合併症の発生率を減少させるVLの能力を支持する証拠がなかった。16本研究では、VL群は有意に高い成功した最初のパス挿管を持っていたが、全体的な成功した挿管の面では、両方のグループが類似していた。

手術室以外の場所での挿管は、一般的に多くの困難に直面しています。 手術室で報告された困難な喉頭鏡検査の発生率（5％）は、他の設定よりも有意に頻度が低い。17様々な研究では、重症患者における困難な挿管の発生は10-22％の範囲であると述べている。18-20我々の研究では、MLを使用した困難な喉頭鏡検査（C&Lグレード3および4）の割合は30％であった。 我々は、現在の研究における困難な気道の発生率が高いことに、異なる年の経験を有する麻酔科医の関与を帰因させる。 以前の研究では、VLはより良い声門視覚化を持っていたが、より高いファーストパス成功挿管とstyletまたはガム弾性bougieの高い使用法ではありませんでした。1-3本研究では、ML群と比較して、VL群におけるより良い声門視覚化、喉頭鏡師の満足度、より高い成功した最初のパス挿管および増加したstylet使用量を報告した。 ＭＡＣＭＡＮ試験の結果と同様に、３我々は、ＭＬ群と比較して、ＶＬ群でｓｔｙｌｅｔの有意に高い使用率を有していた。 Styletと比較してGum elastic bougieは、声門視覚化が悪い症例ではMacintosh喉頭鏡検査中の成功率を改善した。21同時に、ガム弾性bougieは、ビデオ喉頭鏡検査中にstyletと同じくらい効率的であることが判明しています。22ビデオ喉頭鏡検査中のスタイレットのルーチン使用は、成功したファーストパス挿管の速度を改善していなかったし、フランスのガイドラインは、困難なorotracheal挿管の場合にはスタイレットの回避とガム弾性ブーギーの使用を推奨しています。23

経験の面では、後輩はVLを使用して有意に高い成功した最初のパス挿管を持っていたが、その差はシニアとコンサルタントの麻酔科医の手には ICUで実施された以前の前向き研究では、ビデオおよび直接喉頭鏡検査を使用して経験を考慮した場合、挿管の成功の試みに有意差はなかった。1現在の研究からの発見は、経験の少ない喉頭鏡師の手では、ビデオ喉頭鏡は、集中治療のセットアップで喉頭鏡と挿管の成功率を増加させる可能性 しかし、挿管に必要な時間と異なる喉頭鏡検査間の合併症の割合を比較するためには、さらなる研究が必要である。 混乱する可能性のある様々な要因には、研究集団、使用場所、神経筋遮断の使用およびタイプ、喉頭鏡医の特徴、VLのタイプ、困難なマスク換気および挿管、独立

私たちの研究の限界は次のとおりでした: （a）c-MACのMacintoshブレードのみではなく、より湾曲したDブレードを直接喉頭鏡検査と比較した、（b）困難な喉頭鏡検査の予測因子は考慮されなかった、（c）神経筋モニタリングは、筋弛緩の妥当性を評価するために使用されなかった、（d）挿管成功に必要な時間とそのような酸素化と血液力学的パラメータの変化などの挿管の合併症は考慮されなかった、（e）様々な喉頭鏡医によって行われた挿管の数は同じではなかった、後輩は喉頭鏡検査の有意に高い数を行った。および（f）の使用 コーマックとレヘーンの等級、ポゴスコア、喉頭鏡師の満足度などの主観的な評価方法は、常に観察者のバイアスを導入する。 将来の研究計画の代替目標と評価の最小化などにバイアスが存在します。

結論

VLの使用は声門の視覚化を改善しただけでなく、icuの経験の少ない手で成功した最初のパス挿管の速度を増加させた。 ビデオおよび直接喉頭鏡検査のためのあいまいなサポートにもかかわらず、異なる専門知識の喉頭鏡師を含むさらなる研究は、Macintosh喉頭鏡と比較して有用性

資金調達

開示することはありません。

著者の貢献

Samarjit Dey、研究の概念とデザイン、データ収集。

デバシス-プラダン、概念とデザイン、データの分析と解釈。

Priyam Saikia、データの分析と解釈、記事の草案、最終承認。

Prithwis Bhattacharyya、概念とデザイン、知的コンテンツの重要なレビューと最終承認。

Hariom Khandelwal、データ取得、記事の草案。

Adarsha KN、データ取得、記事のドラフト。

利益相反

なし。