American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

幼い子供たちは、夜遅くに”クローゼットの中の怪物”に恐れられている段階を経ることがよくあります。”不運な親は部屋に入り、ライトをつけ、恐れている理由がないことを証明するために戸棚に何もないことを示さなければならない。 私の夜間の恐怖の1つは、AIDS患者の肺のサイトメガロウイルス（CMV）です。 この恐怖は、通常、私が集中治療室に座っている間に発生し、呼吸不全で死んでいるエイズ患者を見ています。 私たちは、気管支鏡検査と洗浄を含め、私たちができるすべてを行っています。 Pneumocystis cariniiおよび同定された他の感染症の治療にもかかわらず、患者はまだ失敗している。 学生は、”私たちはBALから成長したCMVを扱うべきではありませんか？”私は自分自身や他の人が行った研究を議論することによって、状況にいくつかの光を当てるようにしてください。 これらの研究では、AIDS患者のBAL標本におけるCMVの発生率が高いことが見出されたが、これらのAIDS患者におけるCMV肺炎はまれであった（1、2）。 患者が死亡し、剖検が重度のCMV肺炎を示すと、病理学者は同じ質問をする、「BALから成長したCMVを治療すべきではありませんか？「その質問に対する答えは、別の質問にあります」重要なCMV肺炎のBALにおけるCMVの予測値は何ですか？”

サイトメガロウイルスへの曝露は一般的です。 ほとんどの人は、彼らが40歳になるまでにそれに感染します。 健康な宿主の一次感染は目立たず、時には単核球症様の病気に関連しています（3）。 宿主が免疫抑制されると、ウイルスは免疫抑制の原因と宿主が感染する経路に依存するあらゆる種類の問題を引き起こす。

固形臓器移植患者は、移植後約6週間後にCMV感染の症状を示す。 この段階ではウイルス血症や肺炎や胃炎などの急性臓器疾患が見られる。 潜在的なウイルスを再活性化している移植患者の予後は、CMVでドナー臓器から感染した不幸な患者よりも良好である。 骨髄移植レシピエントは、CMV感染のリスクが最も高い。 その群における未治療のCMV肺炎の死亡率は80％以上である（4、5）。

移植集団では、気管支肺胞洗浄（BAL）はCMV肺炎の診断に成功した方法を証明しています（3）。 様々な技術は、日常的なウイルス培養、細胞病理学的検査、およびCMV抗原の早期検出を強化するシェルバイアル技術を含むCMV抗原の汚れを含む、採用され これらの方法は、患者の低レベルの感染を検出するのに有用であることが証明されており、早期治療のための患者の同定を支援するようである。 無症候性骨髄移植患者でさえ、ＢＡＬ液からＣＭＶが回復している可能性がある。 CMV脱落を有するこれらの患者は、肺炎のその後の発症の危険性がある（6）。 したがって、移植患者のBALにおけるCMVは深刻な問題であり、通常は治療が必要である。

HIV感染患者では、BALはCMVの検出にも有用であった。 しかし、気管支鏡検査サンプルで同定されたCMVの意義は不明である。 肺症状を有するHIV患者からのBALサンプルの半数以上がCMVを含むが、これらの患者は、他の形態の肺炎患者よりも重症の臨床症状、低酸素血症、または3週 1997年5月号には、国立衛生研究所（NIH）で研究された特定の患者のBAL培養結果の詳細な報告が掲載されました（7）。 無症候性ＨＩＶ感染患者，ＣＭＶ網膜炎を有するが肺症状がない患者，および気管支鏡検査を受けている肺症状を有する患者の三つのグループを分析した。 肺症状のない患者からのＢＡＬ標本の半分以上でＣＭＶを検出した。 しかし，臨床的にも病理学的にもＣＭＶ肺炎の証拠は見られなかった。 肺症状の診断気管支鏡検査を受けている患者のうち、72％がCMVを有しており、CMV肺炎の病理学的証拠を有する患者と肺炎と一致する臨床症状を有する患者 CMVのためのcytopathic変更を持つ二人の患者の一つは、手順の3mo以内に死亡しました。 剖検により死因はＣＭＶ肺炎であったことが確認された。

肺組織における細胞変性変化の重要性は、以前にCMV肺炎の細胞病理学的証拠を有する36人のAIDS患者に対して報告されており、CMV培養のみ陽性の38人のAIDS患者およびCMVの証拠を有さない40人の患者と比較した（8）。 最初の提示または3週間の死亡率の点で三つのグループの間で差はなかった。 しかし、次の6moにわたって、CMV陽性細胞診を有するものは、CMV陰性群よりも有意に高い死亡率を有していた。 残念なことに、この死亡リスクの増加は、細胞変性の変化を有する患者に限定されなかった。 ＣＭＶ培養陽性、細胞診陰性の患者の死亡率の同様の増加もまた見出された。 Mannらによる現在の研究（7）では、BAL液からCMVを増殖させた患者を含む、患者の全体的に低い3mo死亡率を報告している。 全体的に死亡率が低いグループを研究することにより、Mannらによって研究された比較的小さなサンプルサイズは、CMV感染による死亡率の増加を検出していない可能性がある。 また、CMVは軽度から中等度の肺炎の患者の死亡率に影響を与えない可能性があります。 肺症状とCMV単離された46人の患者のために、唯一の3-moのフォローアップ中に死亡しました。 これは、他のAIDS患者に肺炎（8-10）を治療している人が発見した>25％の死亡率よりも顕著に優れています。 これらの患者で見られる他の主要な伝染はP.cariniiおよび深い菌類伝染を含んでいます。 P.cariniiとCMVの両方との共感染は、患者を病気にするように見えるが、HIV感染患者における肺炎による死亡率が研究された場合、これはそうではなかった（8、10）。

CMVは免疫抑制のマーカーである。 いくつかのグループは、CD4カウントが低いほど、CMVの有病率が高いことを示している（11）。 他の研究では、CMVの病理組織学的変化を有する患者は、最も低いCD4カウント（7、8）を有していた。 免疫抑制のための別の肺マーカーは、非常に低いCD4末梢血数（11）を有する患者でのみ肺から回収されているマイコバクテリウムアビウム複合体（MAC）であった（11）。 AIDSでは、MACはめったに重大な肺疾患を引き起こすことはありません（12）。

しかし、CMVは肺の受動的な旅行者だけではありません。 CMV肺炎は、AIDS患者の主要な死因であることが判明しています。 NIHで行われた剖検研究では、CMVは、エイズで死亡した44の75人の患者から肺組織で同定され、21例でCMV肺炎は、死亡の重要な原因（と考えられていた12）。 AIDSに関連した死亡を分析する別の研究では、CMV肺炎は症例の44％で発見され、研究された25人の患者の4人は、この感染の死前の疑いがほとんどない「血色の良い」CMV肺炎を有していました(13)。 AIDSで死亡した患者はCMV肺炎で死亡することが多いという発見を考えると、臨床医はCMV肺炎の治療を誰がすべきかを特定するのに苦労することが 一つのアプローチは、肺におけるCMV感染の病理学的証拠を有するそれらの患者のための治療を予約することである。 これは、実質組織に見られるCMV封入体または肺細胞の細胞病理学的検査のいずれかであり得る。 より積極的な選択は、陽性のBAL培養物など、肺におけるCMV感染の証拠が同定されるとすぐに患者を治療することであろう。 明らかに、このアプローチは不必要に扱われる多数の患者で起因します。 通常のアプローチでは、他のすべての同定された感染症が治療され、患者が悪化し続ける場合、CMVが治療される。

残念ながら、CMV感染の肺をクリアすることは困難です。 Mannら(7)は、気管支鏡検査時にFOSCARNETでCMV網膜炎を患っていた6人の患者のうち、BAL培養がまだ陽性であったと報告している。 骨髄移植患者では、ガンシクロビル単独でのCMV肺炎の治療は、生存率が20％未満の<と関連していた（4、5）。 免疫グロブリン（4）またはサイトメガロウイルス特異的免疫グロブリン（5）の添加は、生存率を>50％に改善した。 CMV肺炎を治療するための抗CMV療法の試験は、抗ウイルス療法と免疫グロブリンの両方を必要とする可能性がある。 これは高価なレジメンであり、CMV肺炎の疑いが高い患者のために予約されるべきである。

感染に対する宿主の反応が症状を定義する。 CMVでは、患者によって取り付けられた炎症反応は、感染自体と同じくらい重要であり得る。 ある施設でのCMV肺炎の九例の分析では、最も重篤な症例は、最高のCD4末梢血数（14）を持っていました。 この宿主−感染相互作用の臨床的意義は、他のＡＩＤＳ関連感染症、例えば、ｐ．ｃａｒｉｎｉｉ肺炎において注目されている。

どのようにして、CMV肺炎の治療を受けるべき人を特定できますか？ Mannらによる研究（1、2、7）に基づいて、BALにCMVを有する無症候性患者は治療を必要としないようである。 CMVを治療すると、ほとんどの患者は不必要に治療され、HIVのこの段階でCMV肺炎の治療が成功するという証拠はありません。 呼吸器疾患を有する患者では、CMVが病気の原因であることはほとんどなく、CMVが呼吸器疾患の原因であることを確実に判断する方法がないため、CMV以外の このような定量的ポリメラーゼ連鎖反応などの新しい技術は、ウイルス量のより良い推定値を提供することができ、肺炎（持っている人を決定するため おそらく、末梢血CD4カウント、共存する肺感染症、および肺の炎症反応などの補因子が重要であり得る。 しかし、残っている1つの質問は、BALサンプルにCMVを有する他の感染症の治療後に呼吸窮迫が悪化している患者について何をすべきかである。 人はそれを扱うべきか、それを扱わないべきですか？ この”クローゼットの中の怪物”を解決するには、研究の光は、特定の診断と効果的な治療法の両方に向けられなければならないでしょう。