Cavh in the Combat Environment:A Case Report and Lessons Learned in Southern Afghanistan

Abstract

はじめに

急性腎臓損傷は、民間および軍事環境の両方で外傷性損傷に続く明確な併存疾患である。 腎不全に関連する追加の死亡率は、現代の治療なしで84％と高いと推定されている。1韓国の紛争以来、米軍の医学では腎補充療法が利用可能であったが、2最近の軍事的経験では戦闘腎補充療法が減少している。3戦闘関連外傷による腎不全は、比較的まれであるが、依然として潜在的に致死的である。

イラクとアフガニスタンの現代紛争は、専用の腎臓資産を前方環境に置くのではなく、主に現場の安定化と死傷者の迅速な医療避難に焦点を当てている。1,4機能的には、1レベルの戦闘メディック/ファーストレスポンダーエイドから始まる、死傷者医療避難連続体全体のケアの四つのレベルがあります。 このレベルでの主な目標は、出血の制御、気道および呼吸の保護、および迅速な移送前の基本的な蘇生である命を救う介入である。 ロール2レベルは、患者を保持するための能力なしで、損傷制御手術に焦点を当てた外科的資産で構成されています。 役割3のレベルへの即時の移動は短期重大な心配と同様、それ以上の外科およびsubspecialty介在を、可能にする。 このレベルからの患者の移動は、クリティカルケア航空輸送を介して、典型的には、包括的な評価、確定的および長期ケアを行うことができるLandstuhl、ドイツ、ま 透析は主にレベル4の施設でのみ利用可能ですが、アフガニスタンのバグラムにあるレベル3の施設であるクレイグ合同劇場病院は、現在、短期的な継続的な腎補充療法の能力を持っています。

このケアシステムは、私たちと連合軍の死傷者にとって史上最低の戦闘死亡率を提供しました。 しかし、このシステムは、死傷者を被る可能性のある地元の民間人やホスト国のパートナーには利用できません。 米国と連合メンバーからの死傷者の減少に伴い、ホスト国の死傷者の医療に向かって進歩的なシフトがありました。 ホスト国の死傷者は、上記の医療避難システムを使用することはできませんように、多くの場合、米国の医療資産は、患者の処分のためにホスト国の資源に依存しなければなりません。 腎臓移植の新しい能力を含むいくつかの腎不全および透析能力がアフガニスタンに存在するが、これらの資産はまれであり、人口の大多数には利用5

腹膜と血液透析の両方が前方設定で利用されているという文献には、ホスト国のパートナーだけでなく、民間人にとっても、多数の適応症について複数の報告がある。6,7ここでは、透析機を使用せずに、尿毒症を正常にクリアし、ボリュームを削除するために、役割3設定で連続動静脈血液濾過（CAVH）を使用して、急性腎臓損傷に これは、アフガニスタン南部のNATO Role3Combat hospitalでの最初の透析症例であり、展開および人道的医療努力における外傷性腎臓損傷のための低コストで低空間の解決策の可能性を表しています。

ケース

この患者は、即興の爆発装置によって負傷した約35歳のアフガニスタン国軍の男性でした。 彼は膝の切断の下の外傷性の権利、壊れた非救助可能な左下肢を苦しみ、腹部および会陰の傷を突き通すことを持っていた。 彼は現場で世話をされ、役割2施設で最初の蘇生措置を受けました。 彼の病院前のケアの記録は限られていますが、彼は現場で深い低血圧を持っていたと報告されました。 ロール2施設では、彼は会陰/直腸損傷を評価するために探索的開腹術と直腸鏡検査を受けました。 右下肢は服を着ており，左下肢の活発な出血は出血制御のために膝か静脈と動脈の結さつを必要とした。 彼は役割2施設でコンポーネント輸血を受けていたし、輸血反応に関する発疹があることを彼の治療チームによって報告されました。

継続的な戦闘活動の結果、彼は最初の怪我の後に3施設24時間の役割を提示しました。 ロール3施設に到着すると、患者は血行力学的に不安定であったが、さらなる血液製剤輸血に反応した。 彼は挿管されて到着しました。 到着時の彼のクレアチニンは0.9mg/dLであり、彼の血中尿素窒素（BUN）は16mg/dLであった。 彼の怪我の爆発機構を考えると、彼は軸方向のイメージングのために送られました。 この”パンスキャン”は頭部からの上部の腿に対照イメージ投射に先行している非対照の頭部および首イメージ投射から成っている。 このスキャンからの彼の総コントラスト負荷は、Omnipaqueの150mLであった。 その後、手術室に連れて行かれ、繰り返し腹部探査と人工こう門の転用、小腸損傷の切除を受け、腹部は開いたままで、腸の不連続を残した。 彼は両脚に巨大な軟部組織と筋肉の損失を有することが認められ、これは最初に左の膝切断と右の外傷性膝下切断の改訂で治療された。 彼はまた会陰および腿の傷の洗浄を受けた。

彼の到着から24時間以内に、彼のクレアチニンレベルは2に上昇していた。2mg/dLと彼のカリウムレベルは5.4mmol/Lに上昇していたこれは、出血性ショック、横紋筋融解症、およびコントラスト誘発性腎症の組み合わせに続 尿の質は茶色がかった赤色であり，横紋筋融解症に続発するヘム色素誘発性急性管状壊死を鑑別診断に加えた。 彼の腎不全は、最初は積極的なクリスタロイド蘇生、尿のアルカリ化、マンニトールと重炭酸塩の試験（腎臓災害救援タスクフォース/ヨーロッパ腎臓ベストプラクティスプロトコルに従って）8で病院2日目に治療された。 次の5dの過程で、彼のクレアチニンレベルは、彼のBUNと同様に上昇し続けたが、彼の尿出力レベルは有意に減少した（図。 1および2）。

結果的に、次の5dにわたって、彼は意識的に呼吸妥協を犠牲にして腎サルベージを促進しようとしたので、有意に流体過負荷（21L正のバランスと推定）のままであった。 彼の人工呼吸器のサポートが増加し、彼は病院の日に40％から70％に上昇インスピレーション酸素レベルの割合で8-15mmHgから上昇する必要な正の呼気終圧と低一回換気量（6cc/kg）換気戦略に変更されました3-5。 外科的に、彼は彼の腹部を閉じ、彼の左下肢切断は膝の上に閉じ、彼の右下肢は膝の下に閉じていることができました。 彼の軟部組織創傷を陰圧創傷療法で治療した（図１ ０Ａ）。 3).

病院6日目に、患者は乏尿、尿毒症（BUNは100mg/dLに近づいている）、およびP：F比142の中等度の急性呼吸窮迫症候群であった。 学際的な議論が開催され、我々は流体過負荷と尿毒症の問題に対処するためにCAVHを進めることを選択しました。

左総大腿動脈は、動脈流入カテーテルのために選択された部位であった。 11-Fr. シースを選択し、超音波ガイダンスと標準的な技術で共通大腿動脈に配置しました。 治療ヘパリン化は動脈カニューレの前に与えられた。 この大きなカテーテルは、最大の動脈の流れを確保するために選択され、患者はすでに左に膝の上の切断を持っていたので、潜在的な塞栓性合併症は最小であろうと感じられた。 大口径（14Fr。）対側大腿静脈にカニューレを留置した。 Ｎｘｓｔａｇｅ（Ｎｘｓｔａｇｅ Ｍｅｄｉｃａｌ、Ｌａｗｒｅｎｃｅ、Ｍ Ａ、ＵＳＡ）フィルタを、その標準包装（通常、デバイスをＮｘｓｔａｇｅ Ｍｅｄｉｃａｌ、Ｌａｗｒｅｎｃｅ、Ｍ Ａ、ＵＳＡにセットするために使用される）から除去し、すべてのチューブを製造したままにした。 追加の注入ポートを全てキャップし、流出ポートをｆｏｌｅｙ排水袋に取り付けた（図１ ０Ａ）。 4–6). ポートは、動脈および静脈カニューレに接続され、デバイスは、Ｉｏｂａｎおよびテープ包帯の組み合わせで所定の位置に固定された（図１ ０Ａ）。 7).

次の48時間にわたって、患者は集中治療室で管理された。 化学物質は2時間ごとに描かれた。 患者はフィルターの凝固を防ぐために80-100の目標部分トロンボプラスチン時間（PTT）でヘパリン化された。 患者は1,200–1,350cc/hの流出物（範囲825-1,625cc/h）を平均し、患者の血行力学的状態に応じて0.5:1と1:1の比率で別々のIVアクセスを介して交換し、3-5L陰性/日の臨床流体目標を達成した。 尿の出力は5から25cc/hの範囲であった。０ｍｍｏｌ／Ｌの多価ジアルシル酸カリウム（Ｆｒｅｓｅｎｉｕｓ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃａｒｅ，Ｎｏｒｔｈ Ａｍｅｒｉｃａ，Ｗａｌｔｈａｍ，Ｍ Ａ）を、Ｂｅｌｍｏｎｔ Ｒａｐｉｄ ｉｎｆｕｓｅｒ（Ｂｅｌｍｏｎｔ Ｉｎｓｔｒｕｍｅｎｔ Ｃｏｒｐｏｒａｔｉｏｎ，Ｂｅｌｌｅｒｉｃａ，Ｍ Ａ，ＵＳＡ）を介して、６ ０ ０〜１ ０ ０ ０ｃｃ／ｈの速度でシステムに添加した。 図1および2（BUN CRグラフ）に示すように、48時間以内に、クレアチニンレベルは8.3mg/dLのピークから4.7mg/dLに低下し、BUNレベルは101mg/dLのピークから63mg/dLに低下した。 人工呼吸器では、患者はFio2の50％に離乳することができ、5ののぞき見と20の圧力サポートで、対応するP：f比は210の脱カンニングで離乳することができた。 CAVHの48時間後、患者は彼の左の共通の大腿動脈の無事な修理を必要としたdecannulationのための手術室に戻って取られました。

術後、患者は持続的な気道陽圧に置かれ、持続的な精神状態が悪いにもかかわらず、翌朝抜管することができた。 患者はサポートなしで気道、呼吸、血行動態を維持することができ、難なく地元のホスト国家病院に安全に移送されました。 残念ながら、患者が地元のホスト国の病院に移された後、ホスト国の透析センターに患者を移さないことが決定され、患者は私たちの施設から移された後4dの有効期限が切れたことが知らされました。

ディスカッション

このケースは、アフガニスタン南部のNATOロール3戦闘病院での透析、このケースではCAVHの最初の使用を表しています。 現地の軍事資産の支援を受けて、標準的なフィルターと透析液を入手することができ、その後、現地で入手可能な物資を使用して、透析機やポンプを使用せずに一時的な透析機能を作成することができました。 私達の臨床目的は尿毒症の特定そして前もって定義された、即ち制御および48hのための流動積み過ぎ換気装置を離れて来ることを患者を許可する。 この場合、患者はさらなる軍事輸送のために不適格であり、地元のホスト国の空気避難は人工呼吸器のサポートを持っていなかったので、ホスト国の長期透析施設への移送には人工呼吸器の解放が必要であった。 我々は、一時的なCAVHと流体の6L以上の除去を患者に提供することは、患者の体積状態と急性呼吸窮迫症候群を改善し、人工呼吸器からの成功した離乳に貢献したと感じているが、我々は他の要因があったかもしれないことを認めている。

この患者の急性腎不全の原因は間違いなく多因子性であるが、横紋筋融解症は早期に重要な役割を果たした可能性が高い。 筋肉への外傷性の傷害は腎臓によってろ過されたとき近位管状の傷害の原因となるvasoconstrictionおよび管状の妨害によって激しい管状の壊死を引き起こ9-11外傷の設定では、ヘム色素急性尿細管壊死のために早期に透析を開始することが好ましい。 悪い転帰のための臨床予測子は年齢>50yr、女性の性、クレアチニン>2.2mg/dL、カルシウム<7.5mg/dL、クレアチニンのキナーゼ>40,000U/L、隣酸塩>5.4mg/dL、および血清の重炭酸塩<19meq/L.12透析が利用できない場合のヘム顔料の激しい管状の壊死のための救助の腎臓療法は重炭酸塩の使用を含んでいます尿をアルカリ化することは鋳造物の形成を防ぎ、浸透diuresisを引き起こし、intratubularヘム顔料の沈殿および鋳造物の形成を最小にするために13マンニトール、および静脈内の流動ボーラス>200時間の尿の出力を維持するために防ぎます。8残念なことに、これらのサルベージ腎療法は外傷性腎不全ではほとんど成功せず、透析がしばしば必要とされる。

CAVHは、透析のためのよく説明されたオプションです14,15これは、軍事的な設定でいくつかの症例報告に記載されています1,現代の継続的な腎補充療法の時代にはめったに使用されていませんが、1. しかし、リソース不足の環境では、機械やポンプを必要とせずに透析または限外濾過を可能にし、私たちの場合のように有用なツールです。 この技術の限定は経験の欠乏によるスタッフの精通度の幹線アクセスの危険、労働集約的な技術および欠乏を含んでいる。 私達は積極的な電解物管理を加え、取り替えは必要であり、場所の実験室の機能を要求する。 それはまた、戦闘の設定で普遍的に利用可能ではない交換流体のかなりの量を必要とする、リソース集約的です。 さらに、全身性抗凝固の必要性は、多外傷患者において問題となり得る。 外傷性脳損傷患者の外では、抗凝固のリスクを容易に軽減できると感じています。 私たちは目標PTTを通常の2-3倍に設定しました。 私たちは三つのフィルタしか持っていなかったので、フィルタ寿命を延ばすために目標PTTを高めることが重要だと感じました。

確かに、このCAVHの設定は、特定の専門知識を必要としない外傷性腎不全の問題に対するローテク、低コスト、低スペースの解決策を表しています。 私たちは、動脈アクセスを支援するために血管外科医の贅沢だけでなく、透析に精通している複数のボード認定intensivistsを持っていたが、これは必要であると感 私達は限られたカテーテルの選択のために十分な流れを保障するために大きい穴の外装が付いている動脈そして静脈を両方cannulateすることを選んだ。 11-Fr. 動脈カニューレは、除去時に開いた動脈修復を義務付けています。 振り返ってみると、私たちが得た適切な（時には過剰な）流れと排水速度を考えると、私たちは標準的な8.5-Frと感じています。 各容器のCordisのカテーテルは十分で、幹線修理のための必要性を除去した。

我々は、この治療を開始する前に、明確に定義された臨床目標と処分計画を持つことが重要であると感じました。 長期透析が必要になることを想定し、透析センターへの移転を含む受入国の医療システムとの処分計画の手配に努めました。 患者の怪我はすべて独立して回復可能であり、人工呼吸器の離乳と抜管の合理的な試みは、彼にローカルシステムを介して転送する唯一のチャンスを与 これを達成するために、患者は透析を必要とし、我々は潜在的な利益がこのよく説明された治療のリスクをはるかに上回ると感じた。 資源不足で戦争で荒廃した国の医療インフラへの解決策は、この議論を超えていますが、私たちはこの患者に回復の機会を提供した最高の唯一の治療法を提供したと感じています。

将来の教義が開発されるにつれて、急性および慢性透析のホスト国のニーズを考慮することができます。 重要なことに、将来の手術では、即時の医療避難能力なしに、現場での長期ケアが必要になる可能性があります。 保健省は、その六つのトップの研究の優先順位の一つとして長期フィールドケアをラベル付けしています。16前方透析、ならびに体外膜酸素化などの他の体外生命維持システムは、現在、役割3レベル（およびおそらくさらに前方）について検討されている。17CAVHは、独立したモダリティが体外膜酸素化回路と並行して配置されなければならないので、これらのシナリオのための追加の選択肢であり得る。18批判的に、このCAVH回路は透析を行うために電気か水に依存しない軍および人道上の外傷の外傷性の腎不全のための低価格の、低スペース解決である。 これはCAVHが私達の場合のような透析が普通行われない位置で使用されるようにするが、また透析のための必要性が多数のクラッシュの傷害、多数の焼跡の傷害、または化学テロリズムのような病院または軍の透析の機能を圧倒する大量の死傷者の透析のための選択を与える。

結論

腎不全は急性外傷の二次的合併症であり、急性透析を行う能力は救命することができます。 リソースに制約がありますが、透析機を必要としないフィルターと普遍的に利用可能な機器を使用して、前方環境で一時的な透析システムを作成するこ 以前は禁欲的で人道的なシナリオのための文献に記載されていましたが、これはアフガニスタンのNATO3病院でのCAVHの最初の使用を表しています。 軍が長期のフィールドケアを必要とする将来の戦場シナリオを予想し、準備しているように、この技術は、前方ケアを改善し、クラッシュや火傷、または大規模な化学テロを含む大量の死傷者のための軍事治療施設を増強するのを助けるために、展開された外傷チームのための別の潜在的なツールを表しています。

謝辞

アフガニスタンのカンダハールにあるNATOの役割3多国籍医療ユニットのスタッフに感謝し、感謝したいと思います。 境界を押し、臨床リーダーシップを信頼し、箱の外で考えることは多くの傷つけられた患者の巧妙な心配を可能にした。

利益相反

この記事で表明されている見解は著者の見解であり、必ずしも海軍省、陸軍省、国防総省、米国政府の公式の方針や立場を反映するものではありません。 この作品は未公開だった。 著者には、宣言する利益相反はありません。