Laparoscopic-assisted colonoscopic polypectomy:a review

Introduction

Colorectal adenomasは浸潤性腺癌の前駆体であり、低悪性度または高悪性度の上皮内新生物として定義されている。 大腸内視鏡検査は腺腫の検出のための金本位である。 内視鏡検査では、ポリープの大きさと形態は、平らな、固着、または有茎のように明らかになります。 顕微鏡分析は管状、絨毛、tubulovillousまたは鋸歯状のポリープを区別します。 病変の大きさ、腫瘍の形態および組織学的所見は、高悪性度上皮内新生物または浸潤癌への進行と相関する（1）。 腺腫性ポリープを除去することは、腺腫の腺癌への変換を防止する（2）。 内視鏡検査で遭遇するほとんどの結腸ポリープは、大腸内視鏡検査で最も一般的に行われる治療的介入であるdiathermy snareを介して切除される。 内視鏡的ポリペクトミーは、より大きなポリープの設定または穿孔のリスクが高い、明確なマージンを得ることが困難、または不完全なサンプリングを伴う断片的切除のリスクのために困難な場所では安全ではないとみなされることがある。 また再発のそして組織学的誤診のための高められた危険があります。 内視鏡によるポリペクトミーが技術的にまたは安全に実行可能でないとき、これらの患者は結腸切除のために参照されるかもしれません。 手術結腸切除は、主要な結腸切除の固有のリスクに患者を公開します。

Laparoscopic-assisted colonoscopic polypectomy(LACP)は、困難なポリープの切除（3,4）のための部分結腸切除のよく説明された代替であるが、正式な結腸切除はケアの標準のままである。 LACPはlaparoscopyの優秀な視覚化そして可鍛性の内視鏡検査法の最低の侵略的な特徴を利用する雑種の技術である。 LACPには多くの利点があります。 Laparoscopyはcolonoscopic切除のためのアクセスか位置を改善するコロンを動員するために機能を提供する。 腹腔鏡検査はまた、穿孔のための結腸壁の完全な検査ならびにそれらを修復する能力を容易にする。 LACPは敵意のために疑っているか、またはendoscopic切除に従順ではない損害のためのlaparoscopicコロンの切除への転換を可能にします。 これは、LACPの適応症、技術、利点および欠点、および術後ケア、および合併症に関する文献のレビューである。

適応

LACPは、ホットスネアまたは内視鏡的粘膜切除（EMR）による大腸内視鏡的切除に適さない、大きな、内視鏡的にアクセスできない、または固着性ポリープ 困難なポリープ形態の特徴には、固着性ポリープ>2cmまたは有茎性ポリープ>3cm;結腸管腔周囲の>1/3を占めるポリープ、および2つのhaustral折り目を横切るポリープが含まれる。 困難なポリープの位置の特徴は次のとおりです: 憩室周囲ポリープ、回盲弁または虫垂口の上または隣接するポリープ、歯状線に近い直腸ポリープ、および折り目に包まれたポリープ（クラムシェルポリープ）（5）。 Laparoscopic技術はcolonic動員および処理によってendoscopic位置の改善によってpolypectomyを促進します。 これらの困難な損害は伝統的に外科紹介および部分的なcolectomyを保証する。

テクニック

最初の術前大腸内視鏡検査で行われる生検は、LACPを進めるために良性の病理を示すべきである。 高悪性度異形成性ポリープを有する患者は完全に排除されない。 既知の悪性診断を有する患者は、LACPを受けるべきではない。 病理学の不一致は、合意を確実にするために病理学者による追加のスライドレビューを促すべきである。 最初の術前大腸内視鏡検査が外部機関で行われた場合、ポリープがLACP（6）に許容されるか、または内視鏡検査を繰り返すことができることを確実にするた 浸潤性腺癌の術前病理診断は、ＬＡＣＰに対する絶対的な禁忌である。

患者との術前の徹底的な議論が重要です。 切除されたポリープが悪性であることは15-35％のリスクがあり、腫瘍学的切除のために追加の手術を必要とする。 継続的なフォローアップ内視鏡監視が必要になります(7). 腸の壁のLaparoscopic修理はあらゆるendoscopic傷害に要求されるかもしれません。 内視鏡的ポリープ除去が不可能な場合は、部分的な腸切除が必要な場合があります（7）。 LACPは、不完全な切除による同等の大きさの病変の一次内視鏡的切除と比較して再発のリスクが低下している（6,7）。

患者は処置の前に機械的および抗生物質の準備を受けるべきである（6,7）。 患者はlithotomyの位置に内視鏡検査法を促進するために置かれるべきです。 ポート挿入の前に大腸内視鏡検査を行う必要があります。 当初は切除不能と考えられたいくつかのポリープは、様々な理由（6,7）のための伝統的な大腸内視鏡ポリープ切除術による切除に従順であってもよいです。 術前の大腸内視鏡検査では、インディゴカルミン溶液による病変の局在を可能にする。 CO2とのInsufflationは余分な腸のdistensionを最小にし、laparoscopyの間に視覚化を改善するために好まれますCO2が腸によって150倍速く部屋の空気より吸収されるので（8）。

病変が局所化されると、腹部を準備してドレープし、腹腔鏡下の理想的なポート配置を可能にします。 最初に仰臥位ポートが配置され、腹部がinsufflatedされています。 補助港は損害の位置に基づいて置かれる。 右側病変の動員は、左上および左下象限に配置されたポートによって促進され、左側病変は、右上および右下象限ポート（6,7）を使用してより容易に動員さ 側面、大網、またはretroperitoneal付属品の分割を用いるコロンのLaparoscopic動員は腸の壁の十分な視覚化そして外的な処理を可能にする。 腸が十分に動員されたら、endoscopic polypectomyはスネアのpolypectomyおよび塩の上昇の技術を使用して行うことができます。 リークテストには、結腸内視鏡による結腸へのCO2の注入、および生理食塩水下での腸セグメントの浸漬が含まれます（9）。 リークテストは、多くの場合、生検部位での損傷または穿孔を評価するための手順の完了前に行われ、結腸壁（6,7）の漿膜表面の可視化のための腹腔鏡操作 回腸末端を閉塞する腹腔鏡ブルドッグクランプの使用はまた、内視鏡検査を容易に行うのに役立つことが示されている。 Laparoscopic縫合の実力は漿膜を縫うことに必要かもしれないので、LACPの成功のために重大です

LACPの使用は全身麻酔のための必要性および手術室の供給によ さらに、LACPは、内視鏡検査と腹腔鏡検査を同時に行うために、2人の医師の参加を必要とします（9）。

術後のケアと合併症：

患者は観察のために病院に入院しています。 術後、ほとんどの患者は、麻酔薬、早期可動性、および食事の早期進歩を最小限に抑えることを含む手術経路後の回復の強化に置かれる（10）。 患者は退院前に特定の基準を満たす必要があります：定期的な食事、経口薬で制御された痛み、および腸機能の復帰（9-11）を許容する。 これらの小規模な研究では、入院期間の中央値は2日（9,11）であった。 合併症の早期発見のためには，医療-手術床での観察が重要である。

穿孔はポリペクトミーの最も重篤な合併症である。 穿孔の危険因子には、大きなポリープまたは固着性ポリープ、右側の位置、より長い電気焼灼時間、より大きなポリープ、および右側の位置が含まれる。 大規模または固着性ポリープは、切除することがより困難であり、不慮の全厚生検（1,4,5）につながる可能性があります。 穿孔率は、右結腸の薄い壁の性質のために、右側のポリープでより高い。 ホット生検は、遅延穿孔のリスクのために右結腸では推奨されていません（5）。 焼灼のための好ましい電流は、凝固（6）上にカットブレンドされています。 穿孔の危険性に寄与する他の要因には、範囲からの機械的ストレス、気圧外傷、およびポリープ切除の深さが含まれる（1）。 穿孔を有する患者は、しばしば最初に頻脈を呈し、腹膜炎、発熱、食事を許容できないこと、腹部膨満、および敗血症の他の徴候（1,2）に進行する腹痛が続く。 テレメトリモニタリングは洞性頻脈の早期発見に有用であると考えられた。 同時laparoscopyは完全な厚さの傷害のために漿膜を監視し、必要とされるに応じて即時の外科修理を行う機能を提供する。 悪性腫瘍の疑いが高い場合、分節切除を同時に行うことができる（5,6,12）。

サンプルサイズが小さいため、LACPの合併症率は一貫していません。 Lee et al. (7)LACPに合併症は報告されなかったが、Wilhelm et al. (13)4.2%の合併症率を報告しました。 報告された合併症の大部分は軽微であり、術後イレウス、外科的部位感染、尿閉、血清腫、無気肺、創傷血腫、および再手術を必要とする直腸当たりの出血（6,7,11）と報告された。 少量のhematocheziaはpolypectomyと見られるかもしれません患者は進行中の失血か徴候の貧血症のために監視されるべきです。 これらの合併症は腹腔鏡下結腸切除術で見られることがある。

ディスカッション

LACPは、伝統的な結腸切除の安全な代替であり、困難な良性結腸ポリープに対するポリペクトミーの活用されていない方法です。 この技術は、結腸切除術の代替として1993年にBeckらによって最初に記載された（3）。 いくつかの小さな研究は、LACP（の有効性を検討している3,4,10,11）。 内視鏡的ポリペクトミーは、内視鏡医の技術的スキルと経験に依存しています。 困難なポリープを有する患者を専門センターに紹介することは、大腸内視鏡的切除の成功率を高めることができる。 薄い壁の右結腸の穿孔または広範な基底病変からの出血のリスクが高いため、多くの内視鏡医は盲腸または右結腸の大きな固着性ポリープでは攻撃的ではない可能性が高い。 腹腔鏡検査だけでは、小さなポリープを局在化させたり、完全切除の管腔内検証を提供したりするのに十分ではありません。 インディゴカルミンでポリープを入れ墨することは、局在化を助けるかもしれないが、この技術は常に正確または信頼できる（2）ではありません。 過度の入れ墨は、視覚化と識別を困難にする可能性があります。 LACPから結腸切除への転換率は、疑わしい病変および技術的困難のために3-26％であることが報告されている（7,12）。

LACPの試行については、患者のサンプルが少ない可能性が高いため、広範囲の合併症率が文献で報告されています。 Lee et al. (7)合併症は報告されなかったが、Wilhelm et al. (13)4.2%の合併症率を報告しました。 報告された合併症の大部分は軽微であった。 良性および悪性ポリープの結腸切除術を比較した研究では、良性複合ポリープの治療のために行われる標準的な結腸切除術の全体的な合併症率は46％（1） 困難なポリープは、2cmよりも大きい固着性および有茎性ポリープとして定義された。 3cmを超えるサイズは、ポリペクトミー中の出血または穿孔の主要な危険因子であり、最も挑戦的であると考えられている（14,15）。 LACPシリーズの報告された中央ポリープのサイズは2-4cm（7,12）であった。 2cmを超えるポリープにおける癌のリスクは、35％〜50％（と高いことが報告されている16）。 LACPの文献は大きい結腸ポリープの10-15%だけ癌を港(17-20)報告します。 術前に良性であると考えられるポリープの最終病理で同定された悪性腫瘍の報告された率には、Lee et al.による1.6％からの範囲の広い範囲がある。 (7)から11%Wilhelm et al. (13). これは、完全な結腸直腸癌危険因子評価を含む適切な患者選択の重要性を強調し、根本的な悪性腫瘍リスクが複雑/困難なポリープで上昇するため、LACPを成

表1以前のLACP試験の比較
全表

現在、腹腔鏡下右半結腸切除術とLACPを比較するランダム化対照試験（11）のみがあります。 Lascarides et al. 報告両方の技術は、同様の合併症率を持っているが、LOSはLACP後に短かったです; しかし、右側のポリープのみが研究に含まれていた。 うまく設計されていますが、これは各治療群の17人の患者を対象とした小規模な研究でした（11）。 もう一つの制限は、それが単一の機関で行われたということです。 この技術を記述または調査する研究のほとんどは、優れた結果（3,4,7,9）を示すケーススタディまたはケースシリーズです。 困難な結腸ポリープにおける伝統的な結腸切除に対するこの技術の優位性を決定するためには、大規模な前向きの無作為化対照試験が必要である。

困難なポリープの定期的な大腸内視鏡ポリープ切除後の再発の懸念は、LACPやEMRなどのより積極的なアプローチにつながっています。 大腸内視鏡検査単独で除去された任意のサイズのポリープの報告された再発率は、33-40％（21,22）と高いことが報告されている。 特に、Ｂｉｎｍｏｅｌｌｅｒ ｅ ｔ ａ ｌ． (17)16%以上のポリープの内視鏡的除去のための再発率を報告しました3cm. 研究では、LACPによって除去されたポリープの再発率が3.3％と低いことが報告されている（12）。

LACPは、低侵襲手術のための腹腔鏡検査と内視鏡検査の強みを組み合わせた無料のハイブリッド技術と、良性病変の可能性が高い切除率を低下させる 悪性腫瘍が疑われる場合は、腫瘍学的部分切除を行うべきである。 伝統的な大腸内視鏡ポリープ切除術と同様に、最終病理が悪性腫瘍を明らかにする場合は、部分結腸切除術を行うべきである。 この技術は十分に活用されていません; しかし、大規模な多施設の前向き無作為化対照試験は、ケアの標準と比較した場合、優位性または少なくとも非劣等性を実証するために必要とされる。

脚注

利益相反：著者は宣言する利益相反を持っていません。

倫理的声明：著者は、作業のあらゆる部分の正確性または完全性に関連する質問が適切に調査され、解決されることを保証する上で、作業のすべての面

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