OBGYN Morning Rounds

妊娠中の血圧上昇は、妊娠の10％に影響を与える重大な問題です。 いくつかのケースでは、高血圧は既存のものであり、他のものでは妊娠の過程で発症する。 時折、それは両方を行います。

妊娠中は正常な血圧が変化します。

妊娠中期には、血圧（収縮期および拡張期の両方）は通常、妊娠初期および妊娠前のレベルを下回っています。 頻繁に、脈圧の拡大（収縮期および拡張期レベルの差）がある。 これらの変化は、末梢血管抵抗の有意な減少および子宮および間腔内のある程度のAVシャントと関連している。 減少した末梢抵抗は、妊娠中の女性の間でしばしば見られる相対的な頻脈によって補償される。

第三期では、通常、血圧は妊娠前のレベルまで上昇します。 それよりも有意に高い標高は異常とみなされます。

高血圧

高血圧の定義はさまざまですが、一般的な定義の1つは、140/90を超えるBPの持続的な上昇です。 ほとんどの産科医は、収縮期または拡張期のいずれかの圧力が持続的に上昇した場合、その高血圧が存在すると信じています。 いくつかは、両方が上昇することを必要とします。 実用的な問題として、高血圧のほとんどの場合、両方とも上昇している。

拡張期血圧上昇はおそらく2つの中でより重要であり、第2期または第3期の間の平均動脈圧（MAP）はリスクを評価するために使用されるものもあ あなたが覚えているように、平均動脈圧は、拡張期圧から収縮期圧までの距離の三分の一です。 これは、収縮期圧に2つの拡張期圧を加え、合計を3で割ることによって数学的に表現することができます。

マップ=((2x拡張期)+(収縮期))/3

第二三半期の間に、すべてのマップの平均ならば？ 周産期死亡率、罹患率および胎児成長動態の障害に対する有意な増加リスクがある。

3学期の間に、マップ？ 105は、既存の高血圧を有する女性は、子宮血流の減少、子癇前症、および制御されていない場合、母親の脳卒中のために妊娠中にリスクが増加することを示 これらの理由のために、既存の高血圧とのそれらが適切に扱われ、妊娠の間に続かれることは重要です。

妊娠中毒症は、子癇前症および子癇の古い用語です。

子癇前症と子癇前症の唯一の違いは、子癇における母親の発作の存在である。

これは、血圧の上昇、尿中のタンパク質、体液貯留および反射の増加を特徴とする臨床的症候群である。 それは妊娠中にのみ起こり、妊娠後に完全に解決します。 女性が満期に近づくにつれて最も頻繁に見られますが、妊娠22週目には早くも発生する可能性があります。 その原因は不明ですが、より頻繁に発生します:

• 最初の子供を持つ女性
• 多胎妊娠
• 過剰な羊水（羊水過多）を伴う妊娠
• 若年者（<17）および高齢者（>35）女性
• 妊娠前糖尿病の女性
• 肥満女性
• 既存の高血圧、腎疾患、およびリン脂質症候群の女性
• 子癇前症の個人または家族歴を持つ女性

血圧は通常、妊娠中期に減少し、妊娠前のレベルに向かって上昇することを覚えておいてください。 時には、血圧が上昇します。 140/90を超える持続的な血圧は異常と考えられています。

他の要因を慎重に検索した後、妊娠中に発症した唯一の異常が軽度の高血圧である場合、これは”妊娠性高血圧”と呼ばれ、子癇前症よりも脅威が少ないと

重要なことに、妊娠性高血圧症の患者は、BPsが160/110未満であり、有意なタンパク尿を有さず、他の子癇前症の症状、徴候または検査所見がないことが必 もちろん、これらの患者の中には、より危険な子癇前症に関連する他の知見を開発するために、これらの患者を注意深く監視する必要があります。

妊娠前高血圧症の女性では、妊娠前のレベルよりも収縮期30および拡張期15以上の高血圧が持続的に悪化することが、超強制子癇前症の存在の可能性を示すために使用されることが多い。

の診断を考えてみましょう

尿中の高血圧とタンパク質は、妊娠中毒症の診断を確認するために使用される二つの重要な所見です。

正常な妊婦は、24時間以内に尿中のタンパク質を200mgまで失う可能性があります。 蛋白質の損失が24時間の300mgを超過すれば、これは蛋白尿と考慮されます。 蛋白質のための尿の計深器の分析は一点だけ時間を測定し、必ずしも24時間にわたる蛋白質の損失を反映しません。 それにもかかわらず、約リットルの日の平均尿の生産、および24時間の期間中の一貫した損失を仮定すると、1+点の尿の発見は300mgと同等または24時間

浮腫は、高血圧、タンパク尿、および母親の反射の増加とともに、子癇前症の古典的な記述の一部である。 子癇前症のすべてではない女性の中には、体液貯留を示すものもあります（浮腫または週に2ポンドを超える突然の体重増加によって証明される）。 いくつかの量の依存性浮腫は、妊婦の間で非常に一般的であり、その存在自体は特に驚くべきものではない。 同様に、持続的に上昇した血圧および有意なタンパク尿を有する妊婦に浮腫がないことは、子癇前症の診断を行うことを妨げるべきではない。 診断は、持続的な高血圧および有意なタンパク尿の存在に依存する。

毒血症を持つすべての女性ではないが、一部は反射神経の増加を示す。 しかし、誰もが異なっており、ストレスも反射を高めることができるので、私は一般的に子癇前症の診断を助けるためにクローンの有無に依存しません。 私は、反射検査の最も有用な適用は、すでに子癇前症と診断された女性にあると信じています。 この患者では、彼女の反射反応の重症度（3-4+、またはclonus）は、彼女が子癇発作を起こすことにどれくらい近いかを測るのに役立ちます。 反射神経が活発であればあるほど、発作の危険性が高くなります。

子癇前症のほとんどの女性は症状がありません。 多くの人はかなり良い感じ、彼らの周りの誰もがとても心配して行動する理由について混乱しています。 症状のある人の中には、次のような所見があります:

• 頭痛、通常は前頭だが、時には後頭部、鎮痛抵抗性。
• 肝嚢の伸張によって引き起こされる右上腹部のぼやけおよび暗点を含む視覚障害
• 痛む痛み。

子癇前症の原因

原因または原因は不明です。 いくつかの一般的な関連は、最初の妊娠、既存の高血圧、包嚢型モル、および羊水過多および複数の妊娠などの子宮の過度の緊張につながる状態である。

生理学的には、この状態の女性は末梢血管攣縮を示し、毛細血管壁の損傷および血管内液の細胞外空間への漏出をもたらす。 この状態に伴う腎機能の多少の障害のために、血清クレアチニンレベルは通常適度に増加する（>1.0mg％）。 Hemoconcentrationはヘモグロビンおよびヘマトクリットの適度な増加で起因します。 両方ともBUNの上昇に寄与し、通常は>12mg％である。 尿酸は、典型的には>5である。末梢血管の鈍さに関連した生産の増加による5mg％。

子癇前症、子癇およびヒールプ症候群の結果は非常に危険であり、母親と胎児の両方に重大な結果をもたらす可能性があると考えてみましょう。 これらの中には:

• 早産
• 胎盤破裂
• 急激な分娩
• 母体痙攣
• 子宮胎盤灌流の減少
• 胎児成長制限
• 周産期死亡率の増加
• 母体腎不全
• 母体播種性血管内凝固（dic）および出血
• 肝不全
• 肺水腫
• 母体脳卒中

幸いにも、妊娠中毒症のほとんどの症例は軽度であり、より重 深刻な結果が展開される前に。 いくつかの重度の症例では、早期診断と治療でさえ、より深刻な結果を避けることに失敗したことが証明されます。

子癇前症

妊娠中毒症は、子癇前症と子癇前症の二つのカテゴリーに細分されます。 違いは、子癇を有する女性における発作の存在である。

子癇前症の臨床経過は様々である。 何人かの女性は血圧の適度な上昇および他の徴候（穏やかな子癇前症）の病気の穏やかで、安定したコースを、示しません。 他の人は、母親と胎児の両方の状態（重度の子癇前症）の悪化を伴う、より積極的な疾患を示す。 軽度で重度の子癇前症は”中等度”ではなく、軽度で重度の子癇前症であることに注意してください。

軽度の子癇前症では、患者の血圧は軽度に上昇しており、少なくとも140/90ですが、160/110ほど高くはありません。 彼女は300と1000mgの間の24時間の生産を表す彼女の尿のスポットチェックに1+タンパク質を持っています。 彼女は浮腫や反射が増加しているかもしれないし、そうでないかもしれません。

重度の子癇前症の場合、彼女は子癇前症の予想される所見を超えて少なくとも1つの追加的な所見を有する。 これらの追加の所見には、上腹部の痛み、重度の頭痛、および視覚障害の症状が含まれる。 追加の所見には、尿量の減少（24時間で500ml未満）、血小板の減少（mlあたり100,000未満）、クレアチニンの増加、尿酸の増加、ALTおよびASTの肝酵素の増加を示す実験室

子癇前症の決定的な治療法は分娩である。

分娩の緊急性は、胎児の妊娠期間、胎児の状態、および母親の疾患の重症度に依存する。

重度の子癇前症は、通常、妊娠年齢にかかわらず、多かれ少なかれ緊急の配達（時間以内）を必要とする。 この状況では、重篤な合併症（胎盤破裂、成長制限、肝不全、腎不全、出血、凝固障害、発作、死亡）のリスクは、一般的に妊娠を延長する胎児の利益よりも優先される。 母体の状態が非常に希薄であり、子宮頸部が非常に好ましくないため、帝王切開が保証されない限り、労働の誘導が好ましい。

軽度の症例では、特に長期から離れている場合、または子宮頸部が好ましくない場合、治療は、綿密な観察による入院から、数日間にわたって子宮頸部の準備後の陣痛の誘導に続く初期の安定までの範囲である。 最も軽度の選択された症例では、母体および胎児の状態を注意深く監視することにより、外来管理が考慮される可能性がある。

硫酸マグネシウム

伝統的に、硫酸マグネシウム（Mgso4）は子癇前症の治療に使用されてきました。 硫酸マグネシウムは、十分に高い用量で、合理的に有効な抗痙攣薬、軽度の抗高血圧薬および軽度の利尿薬である。 他の薬剤がこれらの個々の区域のそれぞれでより有効かもしれない間、どれも単一の薬剤にこれらの特徴の3つすべてを結合しません。 子癇前症を治療するための硫酸マグネシウムの世界の経験は広範であり、これらのユニークな特徴は、これらの臨床設定でそれを採用する際にかな 硫酸マグネシウムには、ＩＭ、ＩＶまたはその両方が与えられる。 すべてが発作を予防するのに合理的に有効です。 子癇の危険が配達の後で続くので、Mgso4は配達の後の24から48時間頻繁に継続されます。

• 硫酸マグネシウム10gmを50%溶液中で、半分（5gm）IM、各上部外側臀部象限に深く注入した。 その後4時間ごとに、硫酸マグネシウム5gm IMを交互に臀部に注入する。 膝蓋反射がない場合、反復注射は延期される。 これらの注入が苦痛であるので、2%のリドカインの1つのmlは時々マグネシウムに加えられます。 このスケジュールはマグネシウムの治療上のレベルを与えます（4-7meq/L）
• IM硫酸マグネシウムは最初に30から45分の治療上のレベルを達成しないので、厳しい子癇前症の場合には、硫酸マグネシウムのIVボーラスを加えることができます。 20%の解決として4gmの硫酸マグネシウムは上記されているIMの注入に先行している少なくとも5分にゆっくり与えることができます。
• 硫酸マグネシウム4gm IV、ゆっくり、少なくとも5分にわたって、2gm IV/時間が続く。 一部は6gmのより高いローディングの線量を好みます。

治療マージン（有効用量と毒性の間の距離）は硫酸マグネシウムで比較的薄いので、いくつかの予防措置を講じる必要があります。 マグネシウムのレベルが治療的でなければ、患者はまだ捕捉に傷つきやすいです。 マグネシウムレベルが大きすぎる場合、最も深刻な問題は呼吸抑制（約10meq/Lで発生）と呼吸停止（>12meq/Lで発生）です。 心血管崩壊は、25meq/Lを超えるレベルで起こる。 マグネシウムのレベルは5から8meq/L.の間ののターゲット範囲が付いている病院の設定で、測定することができる。

マグネシウムレベルが10meq/Lを超えると膝蓋反射（膝ジャーク）は消えます。 マグネシウムは腎臓によって完全に除去されるので、腎機能が損なわれている場合（重度の子癇前症になることが多いため）これは特に重要です。

同様に、呼吸停止の前に呼吸抑制が起こるため、呼吸が12呼吸/分未満の場合は呼吸を監視し、マグネシウムを保留することができます。

最後に、マグネシウムは尿中に排泄されるため、腎不全が発生した場合、マグネシウムの変更されていない用量は高マグネシウム血症をもたらす可能性が高い。 尿の出力が100時間で4mlを超える限り、腎機能障害に基づいてマグネシウムの改変は必要ありません。

呼吸停止または重度の呼吸抑制の場合、カルシウムの投与によってMgso4の効果を迅速に逆転させることができます。 グルコン酸カルシウム（Ca++）の好まれた適量は5分にわたる1つのgm IVです。 これは、マグネシウムの投与量を減らすことによって、より軽度の高マグネシウム血症を効果的に制御できるため、生命を脅かすうつ病の場合にのみ あなたが突然マグネシウムの効果を逆転させるとき、あなたはまた発作に対する保護ハローを取り除いていることを理解してください。

BPが160/110よりも持続的に大きい場合、降圧剤は通常、BPを140/90に近いレベルに下げるために与えられます。 この目的のために使用される一般的に使用される薬剤の数があります:

• Labetalol20別のMGとのMG IV20mgの最高の線量への10分毎に300mg。 フォローアップの線量は80mgまで一度に高めるかもしれません。
• ニフェジピン30mg(徐放性)1日1回経口投与。 一日一回60mgに増加することができます。
• ヒドララジン5-10mg IV15-20分ごとに。

薬にかかわらず、子宮灌流が損なわれる可能性があるため、あまりにも遠く（拡張期90未満）に圧力を落とさないようにしてください。

子癇についてしばらく話しましょう

子癇は、以前に子癇前症の患者が母親の発作を経験することを意味します。

これらの強直性/間代性のエピソードは数分間続き、舌の咬傷裂傷を引き起こす可能性があります。 痙攣の間、母体の呼吸は停止し、患者は血流中の不飽和ヘモグロビンのために青色に変わる。 攻撃が終了すると、彼女は徐々に呼吸を再開し、彼女の色が戻ります。 通常、彼女は時間の様々な長さのために昏睡状態のままになります。 痙攣が頻繁であれば、彼女は全体的に昏睡状態のままになります。 まれな場合、彼女は攻撃の間に覚醒する可能性があります。 未治療の場合、痙攣がより頻繁になり、その後母親の死が続くことがあります。 より好都合な状況では、回復が起こる。

子癇は硫酸マグネシウムで積極的に治療し、その後迅速な分娩を行い、しばしば帝王切開を必要とするべきである。 Mgso4にもかかわらず痙攣が持続する場合は、バリウム10mg IVプッシュを検討してください。

妊娠中の女性の発作には、脳卒中、低酸素症、出血、違法薬物使用、脳腫瘍、感染症、様々な代謝障害などの他の原因があることを覚えておくことが重要です。

子癇発作の間、胎児の心拍数は典型的には徐脈で反応し、3〜5分続き、その後に反応性頻脈が続き、変動性が減少し、時折減速する。 監視するのは面倒ですが、これらの変化は一般的に母体の酸素化と胎盤灌流の復帰によって解決されます。 時折、胎盤の破裂は子癇の捕捉と関連付けて起こり、それらのケースでは、胎児の心拍数の異常は即時配達のための考察を促す解決し損ないます。

HELLP症候群もあり、H-E-L-L-P

HELLP症候群は以下の特徴があります:

• 溶血(H)
• 肝酵素の上昇(EL)
• 低血小板(LP)
  • 溶血(H)
  • 肝酵素の上昇(EL)
  • )

  この重篤な状態は重度の子癇前症と関連しており、治療は母親の発作に対する予防と同様の送達である。

  さらに、これらの患者は血小板輸血が必要な場合があり、特に血小板数が50,000をはるかに下回る場合があります。 これにもかかわらず、にじみ出ることはHELLPシンドロームが次第に冷えるまで頻繁に進行中の問題である。

  子癇前症とは異なり、HELLP症候群の患者は数日から数週間、あるいは数ヶ月間臨床的問題を経験し続ける可能性があります。

  HELLP症候群が軽度であれば、徐々に自発的に解決することがありますが、より重度の形態では、良好な結果を達成するために集中的かつ長期のケアが必