クリトリス肥大症の54歳女性 | Jiotower
著者の議論
このケースは、泌尿器科医、学者、および非学者の間で情熱的な議論を生み出し、それぞれが彼または彼女 さらに、このコンセンサスの欠如にもかかわらず、上記のシナリオは年間30,000人以上の男性に影響を与え、1人はそれぞれ選択肢、意見、矛盾する助言の配列に直面していた。
血清PSA値は急速に検出不能になり、手術後もそのままであるべきである。 「検出不可能な」レベルを決定する実際のレベルは、使用される前立腺切除術の技術およびアッセイ自体の両方によって影響される可能性が高い。 臨床実験室で使用されるPSAの試金の質が長年にわたって改善したので、外科の後で検出不可能なPSAを示すレベルは着実に0.4以下から0.2以下に0.1ng/mL、外科の後で検出不可能なPSAを示すために多くの学術の中心によって今一般的なレベル減りました。
ベイラー前立腺センター（BPC）では、手術後4年以上にわたって第三世代Immulite PSAアッセイ（DPC）を日常的に使用してきました。 BPCで手術を受けた患者の中で、圧倒的多数は手術の6週間以内に0.03ng/mL以下のPSAレベルを達成する。 PSAのレベルはこの0.03ng/mLのcutpointの下で訪問から訪問するために変動するかもしれませんが0上のPSAのレベルがある患者の大半。03ng/mLは、6週間の訪問またはその後の任意の時点で、この患者が示すように、しばしば変動率であるが、PSAレベルの容赦のない上昇を経験する。
他の人たちはまた、根治的前立腺切除後の男性における超高感度PSA（uPSA）値の測定の有用性を実証している。2Yuとcolleagues3は、0.001から0.1ng/mLの範囲の上昇uPSAが、より高いグリーソングレード、正のマージン、精嚢浸潤、および術前PSAレベルの上昇など、予後不良に関連する因子と相関していることを示した。 別の研究では、Yuとcolleagues4は、0.1ng/mL以下の範囲でuPSAレベルの倍加時間を使用すると、根治的前立腺切除術後の再発が早期に検出されることを示した。 Haeseおよびcollegues5はまたuPSAの試金の使用を用いる慣習的なPSAの試金上のほぼ300日の利点を確立する再発のより早い検出を示しました。
しかし、検出不可能なPSAのカットオフポイントを0の超高感度レベルに下げます。03ng/mL最初に他のセンターで同様の検証を行うことなく、再発の誤った診断を受けて前立腺癌の再発のない患者のかなりの数につながる可能性があ 例えば、別の機関からの1つの最近の報告は根治的なprostatectomyの後の0.4ng/mLよりより少しの単一PSAの上昇が患者の50%までのそれに続く安定した、nonprogressing病気と6
病気の経過の早い段階で手術後のPSA上昇を検出する利点は何ですか？ 手術後のPSA上昇の自然史に関する知識と、サルベージ放射線療法への応答を決定する要因が明確になっているため、その理由はより説得力があります。 根治的前立腺切除後の生化学的障害を有する男性の推定65％は、サルベージ療法がない場合、10年以内に骨metastasesを有する。7さらに、多数の調査は高い前処理PSAのレベルが救助の放射線療法の有効性に否定的に影響を与えることを示しました。 サルベージ放射線療法のよりよい結果は生化学的な再発の最も早い証拠で管理されるとき起こります。
生化学的再発が確立されると、PSA倍増時間（PSADT）の計算は再発性前立腺癌の管理に役立ちます。 短いPSADTは、前立腺癌による遠隔metastasesおよび死亡につながる可能性がより高い急速に積極的な疾患再発の不吉な徴候であることが示されている。 D’Amicoとcolleagues8は、治療後PSADTが前立腺癌特異的死亡までの時間と有意に関連していることを示した（P>。001）前立腺癌のための根治的前立腺切除術または放射線療法を受けている8000人以上の男性の研究では。 具体的には、3ヶ月未満の治療後PSADTおよび3ヶ月以上の治療後PSADTの実際の値は、手術または放射線療法後の前立腺癌特異的死亡率の代理エンドポイント
私たちの患者の前立腺切除後PSAは0.034から0に上昇します。068ng/mLは5ヶ月の間隔で発生し、その間にPSADTは4.63ヶ月であると計算された。 この積極的な特徴にもかかわらず、0.1ng/mLの検出の低限が付いている慣習的な試金はPSAの”検出不可能な”レベルで起因した。
興味深いことに、負の外科的縁の設定における検出可能なPSAレベルまでの短い時間枠は、伝統的に局所再発ではなく転移性疾患と関連している。 これを念頭に置いて、私たちの経営陣はしばしばホルモン療法を用いた全身的アプローチに焦点を当ててきました。 Partinとcolleagues9は、転移性疾患を有するすべての患者の65％が手術の12ヶ月以内にPSA再発を有していたことを見出した。 局所的な生検再発を有し、骨スキャン上の転移の証拠がない患者は、通常、1年後に再発を有していた。 しかし、超高感度アッセイはこの研究では使用されず、同じ結果がuPSAレベルの上昇の検出に適用されるかどうかは不明である。
再発性または持続性疾患の推定量が低すぎ、これらのモダリティの感度を下回っているため、この設定では追加のイメージング研究にはほとんど、ま Rajとcolleagues10は、低血清PSAレベル（平均、1.1ng/mL;範囲、0.1–4ng/mL）と生化学的に再発前立腺癌を検出するProstaScintの能力を調査しました。 患者のほぼ75％が抗体の取り込みを示した。 取り込みを有する者のほぼ三分の一は前立腺かにのみ再発していた。 根治的前立腺切除術の1年以内に再発を有する患者は、早期再発が転移性である可能性が高いことを示唆し、プロスタシント抗体の局所取り込みの有意に低い率を有していた。
ただし、ProstaScintには一定の制限があります。 スキャンの解釈は、操作者に非常に依存します。 現在使用されているモノクローナル抗体は、前立腺癌細胞の細胞内前立腺特異的膜抗原（PSMA）に特異的であり、その有効性を低下させる。 研究の調査はProstaScintスキャンイメージがイメージ投射抗体の細胞内のアクセスを可能にする主に死んでいる細胞ことを示しました。他の11人の研究者はProstaScintの有用性に疑問を呈している。 例えば、Ponskyとcolleagues12は、術前に転移性リンパ節疾患を予測するProstaScintの能力を調査し、高い偽陽性率と低い予測値を発見した。 PSMA抗体の細胞外部分を対象とした実験的な新しいイメージング抗体に関する最近のデータは有望に見えるが、この技術はまだ臨床的に利用できない。13
術前に得られた血液中で測定された腫瘍マーカー変換成長因子γ（TGF-γ）およびインターロイキン-6可溶性受容体（IL-6sr）の使用は、根治的前立腺切除後の再発のリスクを計算し、局所疾患または転移性疾患を区別する上で有用であることを示している。14-16IL-6SRのレベルの上昇は、局所腫瘍体積およびグリーソンスコアの増加と関連しているが、TGF-γのレベルの上昇は、侵襲性および転移性疾患と関連している。 この患者は、IL-6srレベルが上昇していたが、手術前にtgf-γレベルが低く、手術後のuPSAレベルの上昇は、持続性または再発性の局所疾患によるものであ
最近のデータは、このような患者がサルベージ放射線療法の恩恵を受ける可能性があることを示唆している。 5つの学術センターで治療を受けている500人以上の患者の多施設評価は、サルベージ放射線療法への応答の予測因子を同定した。 例えば、早期サルベージ放射線療法を受けている患者では（前処理PSA≥2。0ng/mL）、中等度グレードの疾患と急速なPSADTとのそれらは、外科マージンがそれぞれ、正と負であったときに64％と22％の4年無増悪確率（PFPs）を持っていた。 早期サルベージ放射線療法を受けている正のマージンを有する高悪性度の疾患を有する患者は、PSADTが4年のPFP81％を10ヶ月以上、37％を10ヶ月以下であった。 後期サルベージ放射線療法（前処理PSA>2.0ng/mL）を受けた患者は、全体で4年間のPFPが20％であった。17
最近提出されたフォローアップ研究では、サルベージ放射線療法に対する耐久性のある応答を予測するノモグラムが開発され、内部で検証された（未 このノモグラムに基づいて、現在の患者は、40％の生化学的無進行率および5年の転移なし生存率85％を期待できると言われた。 即時または遅延ホルモン療法を含む患者とのこれおよび他の選択肢の議論の後、患者は最初の手術の7ヶ月後に開始された局所サルベージ放射線療法を続行することを選択した。 彼のuPSAレベルは0.065ng/mLに治療の完了後2ヶ月を測定したときに低下し、彼の最も最近のuPSAレベルは0.072ng/mL、彼の放射線治療の4ヶ月後であった。
外部ビーム放射線によるサルベージ療法後のPSADTは15.81ヶ月と計算され、前立腺癌の進行および将来の前立腺癌特異的罹患率および死亡率のためのこの重要なサロゲートマーカーの著しい減少を示している。 PSADTのこの顕著な減少は、将来の転移の発症リスクの低下を示している可能性があるが、これは証明されておらず、調査の分野である。
我々は、超高感度アッセイを使用して検出された早期再発患者を提示します。 このような低レベルの血清PSAを伴うこの症例の早期に検出された再発は、局所疾患または転移性疾患の存在を画像化することが困難である。 従来、早期再発は、特に負の外科的縁の存在下で、転移性であると仮定されてきた。 しかし、転移性疾患の治療は、治癒を提供することが証明されていないホルモン療法であろう。 救助の放射線療法は患者に彼の病気のローカル制御のためのチャンスを提供する。 最近の研究は進行性のmetastatic病気の開発のために予定されて考えられた患者が救助の放射線療法への耐久の応答を達成するかもしれないことを示
