S状結腸憩室炎を合併する結腸皮膚瘻 | Jiotower

3. ディスカッション

結腸憩室病は一般的な臨床的実体である。 60歳以上の西洋社会の人口の約60％が大腸の憩室症を発症する。1憩室疾患の発生率は年齢とともに増加する。 その結果、与えられた社会の人口が老化し続けるにつれて、関連する合併症の全体的なリスクは増加し続けている。 実際、憩室症患者の4-25％が入院を必要とする合併症を発症し、これらの30-50％が外科的介入を必要とする。2

憩室疾患の進化は、(i)憩室形成と(ii)憩室炎（微小嚢胞）、周囲痰または膿瘍、腹腔内または骨盤膿瘍、腸閉塞、または菌血症および敗血症のいずれかを伴う憩室炎に分けることができる。2さらに、憩室性痰または膿瘍の隣接する器官への拡張または破裂は、瘻孔、最も一般的には結腸直腸のものを生じさせる可能性がある。 憩室炎からの他の珍しい瘻孔はcolouterine、colosalpingeal、coloseminalおよびureterocolicのような、識別されました。3

現在の分類システムでは、憩室疾患の臨床段階を区別しています。 穿孔憩室疾患の段階を記述するために使用されるHinchey分類は、多くの著者によって使用されている。 HensenとStockによる臨床分類は、病気の休止期と急性期の説明のために、おそらくさらに適しています。 この系では，ろう孔形成を伴う憩室炎はＩｉｂ群に分類される。4

大腸瘻は、症例の約1％、1、2に発生し、それらの大部分は、憩室炎の以前の腸切除の合併症としてほぼ独占的に発生する。5急性穿孔または膿瘍の存在下で手術が行われる患者では、瘻孔形成の発生率が高い。 このような場合、結腸皮瘻は、結腸膣瘻または結腸瘻と共存し得る。5s状結腸の炎症性狭窄またはs状結腸への先行する狭口径吻合による遠位閉塞が、持続性瘻孔の原因であることが見出されている。憩室炎の再発発作は、瘻孔形成の素因となる腹腔内癒着を生じる。1さらに、結腸皮瘻は、その後の切除なしに憩室膿瘍の経皮的ドレナージの結果である可能性がある。6しかし、現在のケースであったように、自発的なcolocutaneous瘻孔は、非常にまれです。

コンピュータ断層撮影ガイドドレナージは、自発的または術後の腹腔内膿瘍を提示する患者における選択の初期管理である。6これは早いpostoperative reinterventionを延期できます。 本症例のようにドレナージ後にろう孔が発生した場合，ドレナージを膿よう腔に残して数週間延期することができる。6総非経口栄養物は高出力のfistulaeで出力を減らし、栄養の状態を維持するために管理することができます。

膿瘍形成後の早期には、出血、壊疽、腹膜炎が発生した場合にのみ手術が行われ、その場合は敗血症および近位ストーマ形成の制御に限定されるべきで 決定的な手術は、生理学的欠損が回復し、腹腔内の状態が改善されるまで、一般的に数週間または数ヶ月間遅延される。4巧妙な外科は発火および浮腫の自由な区域までenterocutaneous fistulaおよび準の病気にされた腸の切除を意味します。 ほとんどの患者では、単段腸および瘻孔切除が可能である。2,3さらに、吻合は瘻孔部位および膿瘍腔から明確でなければならない。 成功した瘻孔閉鎖は、通常、そのようなアプローチの後に得られる。コロンおよび直腸の外科医のアメリカの社会によって出される6つの指針は今激しい憩室炎の単一の攻撃の後でまたは複雑な憩室炎のnon-operative管理の後で選択的なcolectomyを推薦します。7以前は、合併症のない憩室炎の二つのエピソードの後に選択的切除が推奨されていました。 これは、再発性の攻撃が非手術療法に反応する可能性が低いことを示唆する履歴データに基づいていた。しかし、最近の研究では、その後の合併症のない発作を有する患者が非手術療法に反応する可能性が低いという証拠は見出されていない。9これは定期的な選択的切除のためのサポートを減らしました。 集中治療、抗生物質およびCTガイドドレナージ手順の適用の進歩は、近年のほとんどの患者の成功した治療を説明することができます。 憩室疾患の自然史に関する10件の研究のレビューでは、Janes et al. その後の各攻撃による再入院の確率は減少し、患者が合併症を患う可能性が高いことを示唆する証拠は限られていると結論づけた。憩室炎のエピソードから回復した後、緊急のHartmannのプロシージャを必要とする個人の危険は1の2000の患者年のフォローアップです。10最近の証拠はまた予防的な切除がそれに続く複雑化を防ぐことの少し利点であることを示しました。10私たちの施設での年間の最後のカップルの間に、我々は選択科目s状結腸切除術を実行するために必要な憩室炎の二つのエピソードの古い”教義”に従 非外科管理の方の傾向が今あります。

同時に、特に最後の十年の間に、合併症のない憩室炎と複雑な憩室炎の両方の治療のための腹腔鏡下s状結腸切除術の傾向があります。 文献では、多くの報告が一連の腹腔鏡下結腸切除術を記述している。 これらの研究のほとんどは、一般的に、膿瘍やろう孔などの複雑な症例を除外した。 今日、憩室疾患の腹腔鏡手術は安全で実行可能で効果的ですが、複雑な症例のデータは英語圏の文献では小さく、確かにこれらの症例の手術はより経験豊富な手を必要とします。11腹腔鏡下結腸切除術は、多くの施設で再発性および複雑な憩室炎のための標準的な手術として開放切除を置き換えています。11当施設では、憩室炎および瘻孔を有する患者に対して腹腔鏡下s状結腸切除術を開始していないため、これらの症例の経験がなく、時間のかかる手術を受けたくないため、オープンなアプローチを選択しました。 本症例はｓ状結腸憩室炎による皮下周囲膿ようのｃｔガイドドレナージ後の非常にまれな症例である自発性結腸ろう孔を示した。 外科的介入には罹患したｓ状結腸の切除，膿ようのドレナージ，ろう管の切除が含まれ，患者の治癒を提供した。