医療における競争：良い、悪い、または醜い？ | Jiotower

医療組織は非常に長い間議論の対象となってきた。 議論には多くの側面がありますが、最も激しく主張されているのは、医療市場における競争の適切な役割です。 クレームは、スペクトルの各端に作られています：いくつかは、競争が病気1を保護することを目的としたサービスの場所を持っていないと見て、競争が肥大化し、非効率的なサービスのための解毒剤であり、さらには”命を救う”と考えています。”2,3国間で動作するモデルの多様性と、競争力が時には有利であり、他の回ではない国で発生する定期的な変化の両方を考えると、この議論を解決するために、異なる慣行の比較から十分な証拠を持っていないように見えることはおそらく驚くべきことである。 これには少なくとも2つの理由があります：まず、”医療における競争”は、用語の多くのバリエーションと意味を十分に捉えていない広範な用語です; 第二に、慎重に定義されていても、競争の影響の評価は簡単ではありません。 私はこれらの点をさらに以下に検討します。

単純な経済学的観点から見ると、競争市場とは、買い手と売り手が交換関係にあるものであり、これが一定の特性を示す”完璧な”市場であれば、理論は、これが買い手と売り手の両方に可能な限り最高の結果をもたらすと予測するだろう。 現実には、競争の最も熱心な支持者でさえ、そのような成果が達成される制限的な条件は、深刻な欠陥または”失敗”（バイヤーが品質を決定できないなど）を特徴とするヘルスケア市場に存在すると主張することはまずなく、したがって、ヘルスケアはほとんどどこでも、”準市場”と呼ばれる規制された市場の文脈で提供されていることが長い間保持されている4。”したがって、議論は競争の程度についてです,だけでなく、規制の程度(中央から,連邦,地域,または地方政府),それは最良の結果を生成します,むしろ競争対

あまりにも頻繁に、議論は民間部門/民営化と競争を同一視する傾向と公共部門との競争の欠如によってぼやけています。 医療の資金調達と提供が別々に考慮されていない場合、物事はさらに混乱になります。 競争の役割を分析する多くの方法がありますが、資金調達から始めて、多くのシステムは、国、地方または共通の保険会社（単一支払人システム）によって提 いくつかのケースでは、例えばオランダやスイスでは、実際の競争の程度は、政府の規制によって緩和されています; また、複数の保険会社が運営していますが、これらのいずれかへの所属は個人の選択の問題ではなく、専門的な地位などの他の要因によって決定され 米国は、（メディケアとメディケイドの外）競争力のある保険市場を運営するという点で注目に値するが、保険会社が市民のビジネスのために競争することを可能にする他の少数の国もあり、一部の国では市民が選択できる5つ以上のオプションを持っている。 一部の国（例えば、アイルランド）は、複数の支払人システムに向かって移動することができます。5低中所得国（LMIC）では、資金調達側の議論は金融保護を中心としており、普遍的なカバレッジの探求には、ある程度の競争を伴う多くの可能な構成があ6

競合する保険会社を持つことの潜在的な利点は、保険会社が顧客のために競争する程度を含む医療市場の主要な特徴に依存し、原則として保険料; また、市場の構造が提供者に対する購入者の圧力を刺激する場合、価格を下げ、品質を向上させる可能性がある、市場の供給側に影響を与える程度。 しかし、規制の少ない市場であっても、（a）請求できる保険料のレベル（または特定のグループに行われた差額料金を支配する要因）、および（b）給付パッケージの内容（通常は最小限の給付セットの観点から）に対して、一般的にある程度の制御および規制が行使される。7規制は、市場の失敗から守ることを目的としており、保険会社市場では、不完全な情報、モラルハザード、不利な選択に関連する要因が特に適切な問題で

医療サービスの提供における競争は、世界中のはるかに広い範囲の医療システムに関連しているが、それが何を意味するのかは必ずしも明確ではない。 第一に、公共部門の提供者の間で競争力のある条件を作り出すことが可能であるため、民間部門の提供と同義ではないため、英語の国民保健サービス（NHS）8このようなシステムでは、競争の潜在的な利点のいくつか（例えば、コストと品質に鋭い焦点）は、プロバイダが購入者/委員からの契約を競合していた 第二に、私有のプロバイダは、公的に資金を供給することができ、公的に所有されているプロバイダとの競争の中で動作することができます。 第三に、競争は常に純粋に価格ベースではありません; 例えば、NHSにおける固定関税/価格の導入は、依然としてケアの非価格面での競争を可能にし、いくつかのタイプのケアのためにどのプロバイダに行くかの選択を行使することによって競争を刺激する際に消費者に大きな役割を与える。 第四に、多くの医療システムの特性は、多くの場合、市場すなわち、患者のために競合するプロバイダとの競争があることができる程度を阻害します; そして、代わりに、それは多くの場合、市場のために競合するプロバイダについての詳細です（または市場が競争可能にする）すなわち、それが唯一のサービスの一つまたは非常に少数のプロバイダを持っていることが可能であるコミッショナーのビジネスを獲得しようとしています、動作しています。 そのようなすべての市場において、プロバイダーの規制は何らかの形で存在し、プロバイダー市場においては、市民の保護（例えば、価格上昇や品質のスキンピ

競争力のある市場と非競争力のある市場の間の単純な二分法は、これらの両極端のどちらにもない傾向があるほとんどの医療システムの現実 競争力のある市場の複雑さと多様性は、その影響に関する証拠が豊富ではあるが、評価が行われた特定の文脈を超えて矛盾し、一般化できないことが多い理由の一つであり、競争の役割についてこのような多様な見解がある理由を説明する可能性がある。 さらに、競争の影響に関する信頼できる証拠を収集することは、政策が実施される際の堅牢な評価枠組みの欠如によって妨げられている。 したがって、英国NHSに関連する証拠は、主に供給側の競争の要素が導入された様々な時期に見られ、混合され、争われ、同様の医療システムを持つ国でのみ適用される可能性がある。 例えば、改革の後の段階（ポスト2000）に関連する証拠は、価格が規制当局によって固定されている市場に関連しており、主な焦点は、このような状況での競争が品質を押し上げているかどうかにあった。 強い方法論的デザインを持つ研究は、競争の激しい地域では心筋梗塞による死亡が少なく、品質の向上のシグナルとして解釈されることを示していNHSにおける価格競争と品質競争の両方があった期間からのエビデンスの9,10レビューは、品質にほとんど影響がなかったか、または待ち時間などの指標によって測定された観察可能な品質、病院死亡率などの改善された観察不可能な尺度が悪影響を受けたにもかかわらず、実質的な証拠があることを示唆している。11価格競争に関連する証拠の多くは米国から来ており、そのような体制の下で品質が実際に苦しむ可能性があることを示唆する証拠がある一方で、競争は”悪い”というしばしば開催される見解は、文献の詳細なレビューは再びかなり混合した絵を明らかにする。12,13欧米における競争の激しい医療市場の経験からLMICに一般化することは特に困難である,実装は、医療システムに非常に固有のものであるという LMICでは、議論はとにかく、民間の提供がアフリカとアジアの多くの地域で非常に一般的であるため、競争そのものではなく、プロバイダの民間所有の役割14ここでも、民間と公共のプロバイダーのパフォーマンスを反映するさまざまな要因の面での利点に関する証拠は、かなり混合されており、確固たる結論は15、16ではなく、LMICsにおいて、主に公共と民間のシステムを持つシステムの長所と短所があることを示唆する証拠がある。17しかし、民間所有は、多くの場合、より市場ベースの、競争環境と手をつないで行くが、そのような市場は高度に規制することができるように、それは競争と同義ではありません。 特に多くのLmicでは、規制は実際には斑状であり、一部のコメンテーターは、医療における競争の役割を制限する可能性のある市場の失敗の多く、最も具体的には、質に関する情報の入手可能性の欠如と必要な管理スキルの欠如がLMICで特に明らかであることが多いと結論づけている。18その他は、より楽観的であり、保険会社間およびプロバイダー間の競争を含む、先進国および新興国の効率を改善するための市場メカニズムの潜在的な役割が大きいと考えている。19

これは、競争が医療の文脈で利益を生み出すメカニズムである議論のもう一つの重要な問題を提起する。 焦点の多くは、彼らがケアを受ける場所についての選択を行使する患者の役割にされているので、引数は、彼らが直接価格を払っていない場所で、彼らは提供されているサービスの非価格側面についての信号に応答している、ということであり、したがって、彼らの行動は、全体的な品質を駆動することができます。20これは、患者が提供者を直接選択し、市場で競争がある場合にのみ適用することができます–例えば、NHSシステムの選択科目ケア。 いくつかは、プロバイダが提供するケアの一つの側面の質を向上させると主張しているが、また、軒並みプロバイダの質にプラスの影響を与える可能性があります21そして実際に他の人は、潜在的にすべての病院の活動に影響を与える競争圧力に起因する”管理の質”の改善を調査しています。22それ以外の場合、このメカニズムは、患者の代理人（委員、保険会社）が彼らに代わって選択を行使し、価格（価格が固定されていない場合）および/または質の面でお金の価値であるサービスを提供する人にのみビジネス（市場または市場のために）を指示することによって機能する。

供給側の医療競争に関する議論と証拠の大部分が病院部門を中心に展開していることは注目に値する。13このようなケアは明らかに医療提供の主要な要素であるが、競争の激しい市場に最も適した条件は、規模の経済や高い参入コストなどの問題につ 実際、これは競争の役割を考慮する上で重要な問題を強調しています–議論は、それが”良い”か”悪い”かどうかを際限なく議論することではなく、それがうまくいく可能性のある状況と他の文脈で生じる障壁の性質を定義することについてのより多くの議論でなければなりません。 影響要因は、患者がサービスを受けるために旅行する意思があるかどうかなど、需要側に関連する問題を含め、複雑で多様です; サービスを提供するコストに関連する技術的な問題,そのような規模と範囲の経済の存在と許容することができる予備容量の程度など;サービスと質に いくつかの研究は、特定のサービスの競争の可能性をテストすることができる”競争実現可能性の枠組み”を定義することに焦点を当てています。したがって、コミュニティベースの精神医療のようなサービスは、例えば、主要な外傷サービスの提供よりも、競争環境内で利益を引き出すことにはるかに従順であるような特性を示すことがある。

医療における競争の妥当性についての立場は、各国の医療システムに内在する価値観に関連する政治的、文化的問題でもある。 いくつかの文脈では、競争の任意の量は、”あまりにも多く”と忍び寄る”民営化”と心から愛さ公共システムの解体の信号として見られるかもしれません。 他にも、競争の導入は、効率と生産性を向上させ、人口の健康を改善するための潜在的なメカニズムとして歓迎されています。 競争が”問題”と”解決策”の両方と見なすことができるという事実は、市場の力が医療システムを改善する可能性を理解する上で文脈の重要な役割を示